慢性阻塞性肺疾病研究进展.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/28/2019,#,慢性阻塞性肺疾病研究进展,在中国，,COPD,是主要的致死性疾病,(2005,年,),2005,年,城市,居民主要疾病 死亡构成,占总死亡数,(%),农村,居民主要疾病死亡构成,占总死亡数,(%),1,恶性肿瘤,22.7,呼吸系统疾病,(,主要是,COPD),23.5,2,脑血管病,22.2,脑血管病,21.2,3,心脏病,17.9,恶性肿瘤,20.1,4,呼吸系统疾病,(,主要是,COPD),12.6,心脏病,11.8,5,损伤和中毒,8.3,损伤和中毒,8.5,中国卫生统计年鉴,2006.,在中国，,COPD,被严重诊断不足，同时治疗也不足,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,35.1%,35.3%,6.5%,占,COPD,患者百分比,曾被确诊为,COPD,无症状,经肺功能测试诊断,在调查中所有被诊断为,COPD,患者中，仅有,35.1%,的患者以往曾被确诊为,COPD,，提示,COPD,被严重诊断不足。,Zhong et al.,AJRCCM,2007;176:753-760,即使病情相对较轻的,II,期患者，也有,64.7%,至少具有一种呼吸症状，提示,COPD,治疗不足。,总体,I,期,II,期,III,期,IV,期,至少存在一种,呼吸症状的,患者比例（,%,）,呼吸症状：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难。,我国,COPD,的患病情况,15,岁以上人群,COPD,的患病率为,3%,40,岁以上人群,COPD,总患病率高达,8.2%,全国约有,3500,万,COPD,患者,致残人数达,500,1000,万,每年因,COPD,死亡的人数达,100,万,横断面调查（现况调查）,调查,21,270,人,(40,岁,),中国“十五”期间流行病学调查,成,都,沈阳,西安,北京,广,州,上,海,天津,中国,COPD,的患病率,男性,(%),女性,(%),合计,(%),北 京,11.9,4.5,8.0,上 海,10.6,3.4,6.5,广 州,15.9,4.8,9.4,沈 阳,9.5,6.0,7.4,天 津,14.0,6.5,9.6,重 庆,24.4,8.1,13.8,西 安,8.1,2.9,5.4,合 计,12.4,5.1,8.2,男性,:12.4%,城镇,:,7.8,%,农村,:,8.8,%,COPD,的患病率,女性,:5.1%,Don D.Sin and Wan C.Tan.,Breaking Down the Great Wall of COPD Care in China,Am.J.Respir.Crit.Care Med.2007;,176:,732-733,Nanshan Zhong,Chen Wang,Wanzhen Yao,et al.,Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China:A Large,Population-based Survey,Am.J.Respir.Crit.Care Med.2007;,176:,753-760,COPD,的患病率,研究结果,1,相关因素分层的,COPD,患病率存在差异：,吸烟者,COPD,患病率为,13.2%,，不吸烟者,COPD,患,病率为,5.2%,（,P,0.01,）,；吸烟量越大，,COPD,患,病率越高,教育程度越低，,COPD,患病率越高（,P,0.01,）,BMI,越低，,COPD,患病率越高（,P,0.01,）,研究结果,2,常见呼吸道症状：,一般人群中，慢性咳嗽、咳痰、喘息、气促,的比率分别为,16.0%,、,15.0%,、,6.8%,、,19.1%,；,慢性支气管炎的患病率为,8.8%,COPD,患者出现慢性咳嗽、咳痰、喘息、气促,的比率分别为,44.0%,、,39.5%,、,29.3%,和,48.6%,；,慢性支气管炎的患病率为,30.0%,35.3%,的,COPD,患者无症状或症状不明显,研究结果,3,既往诊断情况：,COPD,患者中既往诊断为,COPD,者仅为,4.8%,诊断为肺气肿、哮喘或慢性支气管炎的分,别为,12.8%,、,11.5%,、,29.1%,肺功能检测情况：,人群中只有,4.3%,曾经检测过肺功能,COPD,患者中只有,6.5%,曾经检测过肺功能，,其中城市肺功能检测率为,10.6%,，农村肺功,能检测率为,2.4%,研究结果,4,常见症状的诱发因素：,COPD,患者呼吸道症状最常见诱因为感冒,(86.2%),、其次为暴露于寒冷空气或气候变化（,40.5,）、主动吸烟和（或）被动吸烟（,28.6,）、暴露于油烟,(18.7%),、暴露于煤烟,(18.1%),和刺激性气体,(13.5%),等,研究结果,5,COPD,患者的生活质量、,BMI,和气促分数：,以,SF-12,量表评价患者的生存质量，以,MRC,气促标准评价气促水平,COPD,患者的生活质量下降，而且,COPD,分级,越高，生活质量越差,COPD,患者的,BMI,下降，,COPD,分级越高，,BMI,下降越明显,COPD,患者的气促分数高，而且,COPD,分级越,高，气促越明显,研究结果,6,COPD,对日常生活和工作的影响：,18.6%,的,COPD,患者因为呼吸道症状而严重影,响日常生活或无法工作，,COPD,分级越高，,影响越大（,1,级,4,级,COPD,分别有,8.0%,、,15.0%,、,31.8%,和,47.3%,受影响）,COPD,患者人均受影响,1.78,年，人均看病,0.59,次,人均住院,0.11,次，人均住院,1.15,天,研究结果,7,我国农村目前仍以生物燃料作为取暖和做饭的主 要燃料，生物燃料的燃烧造成室内空气污染在农村女性,COPD,发病因素中具有重要地位,从生物燃料烟气样品中检测出的醛酮类物质、二氧化硫及一氧化碳等,燃烧生物燃料使,COPD,的患病危险性增加，可能与吸烟具有协同作用。厨房通风不良、未安装排气装置在,COPD,患病中也可能起到促进作用,研究结果总结,我国,40,岁及以上人群,COPD,患病率高，既往明显低估,医生对肺功能检测重视不够，应大力推广，争取早期诊断,COPD,患病率存在人群、城乡和地区差异,与危险因素暴露程度不同有关,国内外指南,2001,年第,1,版,2006,年起每年更新,1,次,2002,年第,1,版,2007,年修订版,FEV,1,/FVC,0.7,定义气流受限有局限，老年人高估,年轻人低估,FEV,1,/FEV,6,也可作为气流受限的指标，但也有局限,单纯以肺功能分级作为判断病情、评价预后标准有局限，推荐,BODE,指数综合评价,6MWT,也是判断患者全因死亡率的很好预后指标,对,COPD,患者严重度分级的评价,A large number of cytokines,chemokines,proteases,acute phase proteins,and other mediators have been evaluated in the blood,bronchoalveolar lavage fluid,sputum,and lung tissue,no single biomarker is likely to be uniquely informative about this disease,寻找敏感又特异的生物学标志,CRP,，,fibrinogen,IL-6,TNF-,a,IL-10,IL-8,LTB4,chemokine receptors,（,CCR5,CXCR3,CXCL,）,MMP-9,MMP-12,MMP-2,Clara cell secretoryprotein16(CC-16),Surfactant protein D(SP-D),寻找敏感又特异的生物学标志,COPD,的发病机制,气道的典型病理改变,Figure 1.Examples of airway remodeling in COPD.A represents mucous metaplasia(MM)of the epithelium and smooth muscle hypertrophy(SM).B represents peribronchial fibrosis(black arrow).C shows squamous metaplasia.D shows an inflammatory infiltrate of lymphocytes in the adventitia of a bronchiole.,COPD,的发病机制,小气道和肺气肿的相互作用,Figure 3.Mechanisms of airflow obstruction in COPD.(A)Emphysema causes loss of alveolar attachments to the airway wall,predisposing it toexpiratory collapse.(B)Small airway remodeling,as evidenced by epithelial thickening(E),smooth muscle hypertrophy(SM),and chronic airway inflammation(I),causes encroachment on the lumen,increased airway tone,reduced effectiveness of bronchodilators,and airway hyperresponsiveness.,COPD,的发病机制,自身免疫假说,higher CD8+CD45RA+and lower CD8+CD45RO+peripheral blood lymphocytes than in smokers with normal lung function.,maturation-activation state of CD8,+,T-lymphocytes,circulating epithelial autoantibodies with the,potential to mediate cytotoxicity in patients with,COPD,d,endritic cells are key cells in immune responses.impairment of maturation process of dendritic cells and suppresses their function,resulting in an imbalance in immunity,COPD,的发病机制,加速老化假说,Telomere length is thus considered to be a marker of biological age,，,Shortened telomeres have been shown in leukocytes from patients with COPD,Sirtuin(SIRT1),an antiaging,antiinflammatory,protein,which is reduced in the lungs of patients,with COPD,COPD,的发病机制,凋亡假说,oxidative stress and proinflammatory cytokines lead to increases in the levels of p53 and TRAIL receptor,which may serve as a mechanism for the increased alveolar cell apoptosis,defective clearance(efferocytosis,，,胞葬作用,)of apoptotic cells by macrophages may be further leading to enhanced lung inflammation in COPD,COPD,是一种多因素疾病，是什么因素驱动着整个疾病的进程？,Barnes PJ(1999;2000),COPD,发病机制：包括气道炎症和迷走神经通路,迷走神经通路,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞,肺泡壁受损,（肺气肿）,气道粘液过度分泌,（慢性支气管炎）,细胞因子,(IL-8,),CD8,+,淋巴细胞,蛋白酶,有害物质,刺激迷走神经,乙酰胆碱释放,平滑肌收缩,气道痉挛,气道炎症通路,肺充气过度,肺泡附着丧失,气道弹性回缩能力丧失,支气管平滑肌收缩力增加,气流受限,COPD,是一种以炎症为核心的多因素构成的疾病,杯状细胞增生,/,化生,粘液腺肥大,支气管平滑肌增多,气道纤维化,肺泡破坏,结构改变,炎症细胞的数量,/,活性增加,:,-CD8+T,淋巴细胞,-,中性粒细胞,-,血液单核细胞,肺泡巨噬细胞,-,肥大细胞,炎症介质增多,:-,IL-8 -TNF-,蛋白酶,/,抗蛋白酶失衡,气道炎症,营养不良,体重减轻,骨骼肌受累,骨质疏松,因心血管疾病死亡,全身效应,粘液纤毛,功能障碍,气道粘膜损伤,粘液产生过多,粘液清除减少,吸烟,(,其他刺激物,),蛋白酶,小气道阻塞,肺气肿,黏液分泌过多,(,慢支,),CD8,+,淋巴细胞,巨噬细胞,上皮细胞,纤维化,阻塞性支气管炎,纤维原细胞,单核细胞,中性粒细胞,趋化因子,www.goldcopd.org,Source,:Peter J.Barnes,MD,COPD,炎症是发病机制,2008GOLD,指出,COPD,的发病机制与异常的炎症反应有关,COPD,是一种可以预防和可以治疗的疾病，常伴有一些明显的肺外作用（即全身效应），可对患病个体带来严重后果,气道不完全可逆性,气流受限,为其特征,气流受限通常进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的,异常炎症反应,有关,GOLD2008 www.goldcopd.org,COPD,炎症存在的表现包括,炎症细胞数量,/,活性增加,:,-,中性粒细胞,-,巨噬细胞,-CD8+T,淋巴细胞,IL-8,TNF,LTB4,升高,COPD,肺部自身抗体增多,病情严重者,B,细胞数目增加,肥大细胞数目增加,急性加重时，嗜酸性粒细胞，,RANTES,基因表达增加,引起蛋白酶,/,抗蛋白酶失衡,CD8-T,细胞,肺泡腔中的巨噬细胞,Saetta.2002,慢性支气管炎,炎症遍布肺脏的大小气道，实质，血管,www.goldcopd.org,细支气管炎,肺气肿,即使在,COPD,早期，就存在肺部炎症，并随病情严重程度增加而增加,0,20,40,60,80,100,中性粒细胞,巨噬细胞,嗜酸性粒细胞,CD4,细胞,CD8,细胞,有可测量细胞数的气道,(%),GOLD 0,期,GOLD 1,期,GOLD 2,期和,3,期,GOLD 4,期,Hogg et al.NEJM 2004;350:2645-2653.,Feghali-BostwickAm CA et al.J.Respir.Crit.Care Med.,2008;177:156,COPD,炎症同样表现为患者肺部的自身抗体显著增多,自,身,抗,体,阳,性,率,（,%,）,非吸烟,对照组,正常肺量,对照组,SRD-2009-SS-07-0545,肺部炎症越严重，肺部组织破坏越严重,P,0.001,0,20,40,60,80,0,10,15,25,完整的肺泡附着物的数目,气道炎症评分,(%),20,This graph,based on data obtained from smokers,illustrates the relationship between airway inflammation and number of alveolar attachments:the greater the degree of inflammation,the fewer the number of intact alveolar attachments.,Acute Exacerbation,Alveolar Attachment,Saetta et al.,Am Rev Respir Dis.,1985;132:894-900.,Am J Respir Crit Care Med,2002;166:12181224,r=-0.836,p 0.001,r=0.519,p=0.033,肺部炎症越严重，肺功能越差,P,=0.01,，,r=-0.63,0,200,400,600,1000,0,50,60,70,80,90,110,外周气道组织中,CD8,+,T,细胞,(,细胞数,/mm,2,),100,800,This slide illustrates that the number of CD8+T-lymphocytes is negatively correlated with FEV,1,;that is,the greater the CD8+infiltration,the greater the airflow limitation.,CD8+,FEV,1,Obstruction,Alveoli,Bronchiole,Bronchus,CD8+,Pulmonary Artery,Smoking,Submucosa,FEV,1,占预计值的百分比（,%,）,Saetta et al.,AJRCCM.,1998;157:822-826,残气量,(%),白细胞数,(CD45+),0,0,2000,50,100,250,150,200,400,1200,800,1600,Turato et al.,Am J Respir Crit Care Med,2002,p 30,20,100,0,诱导痰中的中性粒细胞,(%),90,20 30,80,60,70,50,40,FEV,1,下降速率,(mL/,年,),P,0.01,This slide reviews an important study by Stanescu et al.which highlights the role of neutrophils in COPD,by linking increased numbers of neutrophils(in sputum)with declining lung function.,FEV,1,Neutrophil,Sputum,Stanescu et al.,Thorax,1996;51:267-271,肺部炎症,全身炎症,靶器官,肺部炎症通过全身炎症，引起全身效应,COPD,的,全身效应,和炎症密切相关,肌肉无力,/,消耗,代谢综合征,2,型糖尿病,骨质疏松,心血管事件,肝脏,胰腺,局部的,炎症反应,M.Johnson A.G.N.Agusti,and,N.C.,Barnes,，,Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,5:369,375,SRD-2009-SS-07-0545,COPD,全身炎症导致心血管疾病发生风险增加,全身炎症、气流受限导致心血管疾病发生风险升高,Sin DD&Man SFP.,Circulation,2003;107:1514-9,.,高水平,CRP,和重度气,流受限,心肌梗死损伤评分,高水平,CRP,和中度气,流受限,高水平,CRP,重度气,流受限,6.0,5.55.0,4.54.0,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,中度气,流受限,高水平,CRP,肺部炎症破坏肺部结构导致,COPD,临床表现,Tsoumakidou,Siafakas.,Respir Res,.2006;7:80.,This slide provides a brief summary of the pathophysiologic events that may link airway inflammation to the symptoms of COPD exacerbations and respiratory failure.,Airway Narrowing,Cough,Dsypnoea,Gas Exchange,Hyperinflation,Mucus,Sputum,症状,急性加重,生活质量下降,死亡,临床表现,肺过度,充气,合并症,炎症,肺功能,下降,炎症,是,COPD,的,核心发病机制,正常人,COPD,COPD,病理学,Dr Manuel Cosio,细支气管,肺泡壁,肺泡间附着物缺失,肺气肿,纤维化,慢性支气管炎,Small airway inflammation,Correlated with disease severity,Inflammatory cell numbers,Inflammatory cell exudate in lumen,Peribronchiolar fibrosis,Hogg JC et al:NEJM 2004,外周肺,炎症,正常人,吸气,呼气,COPD,气体限闭,肺泡间附着物,小气道,COPD,肺泡间附着物缺失,弹性回缩力下降,(,肺气肿,),气道关闭,气道壁增厚,肺过度充气：气体限闭,肺总量,残气量,FRC,吸气量,呼吸困难,运动耐量,正常,肺过度充气,引自,:Hansel T/Barnes P.An Atlas of COPD.2004,气道上皮,中枢神经系统,迷走神经,副交感神经节,ACh,ACh,ACh,炎症细胞介质,粘膜下腺,毒蕈碱受体,刺激物,(,如吸烟、细菌、病毒,),气道平滑肌收缩,粘液,分泌过多,胆碱能神经张力增高是,COPD,发病机制中主要的可逆因素,Barnes PJ.Mechanism in COPD.Chest 2000:117;10s-14s,Barnes PJ(1999),正常人,COPD,患者,迷走神经张力,抗胆碱能药物,气道阻力,1/,半径,4,乙酰胆碱,同等的迷走神经张力对,COPD,患者的气道阻力具有更显著的影响,抗胆碱能药物是,COPD,治疗中最有效的支气管扩张剂,2,抗胆碱能药物阻断乙酰胆碱的作用，从而扩张气道,可逆因素,中央和外周气道平滑肌 的收缩,支气管内炎症细胞的聚集、,粘液的分泌和血浆渗出物,运动时肺动态充气过度,不可逆因素,气道纤维化性狭窄,肺泡破坏使弹性回缩力减弱,肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD,治疗针对可逆因素,姚婉贞，徐永健，主编。,慢性阻塞性肺疾病,，北京大学医学出版社，,2007,年，第一版,气道阻力增加,（结构改变、分泌物阻塞、平滑肌收缩、肺泡牵张气道开放力下降）,肺泡弹性回缩力下降,正常,肺泡壁牵拉,/,牵张,力,COPD,肺泡壁牵拉,/,牵张力减少,呼气流速受限的机制,COPD,患者气流受限的机制,COPD,患者因为肺泡弹性回缩力丧失、支持结构破坏,以及小气道狭窄而致气流受限,COPD,患者呼吸状态,气体陷闭,(Air Trapping),是一种病理生理学现象，累及所有,COPD,患者，造成肺过度充气,(Hyperinflation),气体陷闭发生于,COPD,患者,静态和动态,呼吸频率加快时，患者因气流受限无法将吸入的气体尽可能呼出,气流受限源于气道狭窄、小气道受压提前闭合,以,及,肺泡弹性回缩力减退,气体陷闭与,COPD,患者产生气促感密切相关,气流受限与气体陷闭关联,随着,COPD,疾病进展，,FEV,1,进行性下降，气流受限与气体陷闭也同时不断加重,气流受限、气体陷闭与,COPD,进展,2010,年,COPD,研究,回顾,首都医科大学附属北京朝阳医院,北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所,林 英 翔,2010-2011,广泛的,COPD,相关性,资料,重点是主要的全科杂志和专科杂志中发表的文章,这一时期没有主要的治疗试验报道,-,只有一些二次分析加初期的,indacaterol,研究,吸烟,(,其他刺激物,),蛋白酶,小气道阻塞,肺气肿,黏液分泌过多,(,慢支,),CD8,+,淋巴细胞,巨噬细胞,上皮细胞,纤维化,阻塞性支气管炎,纤维原细胞,单核细胞,中性粒细胞,趋化因子,www.goldcopd.org,Source,:Peter J.Barnes,MD,回顾,COPD,的发病核心是炎症反应,55,即使在,COPD,早期，就存在炎症，并随病情严重程度增加而加,重,Hogg et al NEJM 2004,遗传学,GWAS,方法的应用增多，而,非选择,候选基因,COPD,遗传学网络和,ECLIPSE,数据的重要性,相关性的复杂状况正,逐渐显现,-CHRN3/5,和吸烟史，气流阻塞和肺气肿，,FAM 13A,和阻塞，,HHIP,和,FEV1/FVC(,Pillai et al AJRCCM 2010,),1 MZ,和气流阻塞,(Sorheim et al Chest 2010),STAT1,和,SERP2,加,-,烟酸现已得到证实,影像学,COPD,和纤维化,COPD,基因扫描,n=2416,8%,显示有各种,ILD,模式的改变,Washko G et al NEJM 2011,影像学,COPD,和左室大小,2816,例,CT,扫描,左室径线与肺气肿和气流阻塞的相关性,LVEF,（左室射血分数）与这些变量无关,Barr RG et al NEJM 2010,COPD,与性别,TORCH,数据,Celli BR et al al,AJRCCM 2010,肺气肿与骨质疏松,n=190,CT,和,BMD,测量,与烟草的使用匹配,Sciurba F et al AJRCCM 2011,AJRCCM,2010;1 2010,Parameters associated with depression:ECLIPSE,与抑郁症相关的参数：,ECLIPSE,ECLIPSE,慢性阻塞性肺病队列中抑郁症的,决定因素,背景,COPD,中的抑郁症常常未得到诊断，也未得到充分的治疗,1,抑郁症与急性加重增多、医疗保健资源利用增加和死亡率上升相关,2-6,原理,探讨,ECLIPSE,中抑郁症的发病率,确定抑郁症状的潜在决定因素,Parameters associated with depression:ECLIPSE,Hanania NA,et al.AJRCCM.2011,ress Oct 1 2010,1.,Maurer J et al,Chest 2008;134:43S-56S,2.,Xu W et al,AJRCCM 2008;178:913-20,3.,Quint JK et al,ERJ 2008;32:53-60,4.,Ng TP et al,AIM 2007;167:60-67,5.,Dahlen I and Janson C,Chest 2002;122:1633-37,6.,Stage KB et al,Acta Psychiatr Scand 2005;111:320-323,与抑郁症相关的参数：,ECLIPSE,与抑郁症相关的参数,:ECLIPSE,(CES-D16),Hanania NA,et al.AJRCCM.2011;,Oct 1 2010,ECLIPSE Baseline data,抑郁症较常见于以下情况：,重度疾病,/,目前吸烟者,/,女性,/,较年轻的患者,生物标志物没有预测价值,慢性阻塞性肺病急性加重的易感性,John R.Hurst,Jorgen Vestbo,Antonio Anzueto,Nicholas Locantore,Hana Mullerova,Ruth Tal-Singer,Bruce Miller,David A.Lomas,Alvar Agusti,William MacNee,Peter Calverley,Stephen Rennard,Emiel F.M.Wouters and Jadwiga A.Wedzicha,New England Journal of Medicine,2010;363:1128-38,“,频繁急性加重,患,者表型,”,:ECLIPSE,Hurst JR,et al.N Engl J Med.2010;363:1128-31,基线、,3,个月、,6,个月,时,收集数据，此后每,6,个月收集一次，持续,3,年,评估的参数包括,:,人口统计学和临床特征,肺功能,急性加重,患者报告的转归,mMRC,CES,-D FACIT,SGRQ-C,实验室数值,/,生物标志物,急性加重的定义是使用抗生素,/,口服糖皮质激素或住院,“,频繁急性加重,患者,表型,”,:ECLIPSE,Hurst JR,et al.N Engl J Med.2010;363:1128-31,ECLIPSE,数据,:,多项式回归,参数,2 vs.0,急性加重,1,vs.,0,次急性加重,2,vs.,1,次急性加重,总体模型,OR,95%CI,OR,95%CI,OR,95%CI,P,值,前一年的急性加重,5.72,*,4.47,7.31,2.24*,1.77,2.84,2.55*,1.96,3.31,0.001,FEV,1,(,下降,100ml),1.11,*,1.08,1.14,1.06*,1.03,1.08,1.05*,1.02,1.09,0.001,SGRQ-C,总评分,(,升高,4,分,),1.07,*,1.04,1.10,1.01,0.99,1.04,1.06*,1.03,1.09,0.001,返流,/,烧心感病史,2.07,*,1.58,2.72,1.61*,1.23,2.10,1.29,0.97,1.70,0.001,白细胞计数,(1x10,9,/L,升幅,),1.08*,1.03,1.14,1.02,0.97,1.08,1.06*,1.01,1.12,0.007,增加嗜酸性粒细胞和血红蛋白后，“频繁急性加重者状态”的结果相似,.,“,频繁急性加重,患者,表型,”,：,ECLIPSE,74%,第,1,年和第,2,年没有急性加重的患者第,3,年没有急性加重,Hurst JR,et al.N Engl J Med.2010;363:1128-38,ECLIPSE 3,年数据,71%,第,1,年和第,2,年内的频繁急性加重者在第,3,年也是频繁急性加重者,EXACT-PRO:,一种定义急性加重的新量表,Leidy NK et al AJRCCM 2011,急性加重,中,抗生素,的使用,Daniels JM et al AJRCCM 2010,你是否需要静脉输注糖皮质激素,?,慢性阻塞性肺病急性加重中糖皮质激素剂量和给药途径与治疗失败风险的相关性,NICE,治疗指南更新,BMJ 2010,一级和二级保健中稳定性慢性阻塞性肺病的管理：更新,NICE,指南小结,COPD“,严重度”的阈值,采用,FEV,1,的下降幅度评估气流阻塞的严重度,NICE,临床指南,12(2004),ATS/ERS 2004,GOLD 2008,NICE,临床指南,101(2010),支气管扩张剂使用后的,FEV,1,/FVC,FEV,1,%,预测值,支气管扩张剂使用后,支气管扩张剂使用后,支气管扩张剂,使用,后,0.7,80%,轻度,1,期（轻度）,1,期（轻度）*,0.7,5079%,轻度,中度,2,期（中度）,2,期（中度）,0.7,3049%,中度,重度,3,期（重度）,3,期（重度）,0.7,30%,重度,极重度,4,期（极重度）*,4,期（极重度）*,*,轻度气流受限者被诊断为,COPD,时应有症状,*,或,FEV,1,50%,伴呼吸衰竭,提供肺康复治疗,肺康复治疗,个体化多学科治疗计划，以优化患者的躯体功能和社会功能及自主性,根据患者的具体需求调整多元素、多学科的干预,在适合患者的时候进行，在有方便通道的建筑物中进行,提供给所有认为自己因,COPD,造成失能的患者,提供给所有合适的人,包括近期曾因急性加重住院的人,吸入治疗的使用,2010,根据需要使用,SABA,或,SAMA *,呼吸困难和运动受限,急性加重或持久性呼吸困难,持久性急性加重或呼吸困难,LABA,LAMA,停用,SAMA,_,相比每日,4,次的,SAMA,常规治疗，应优先提供,LAMA,LABA +ICS,复方吸入剂,_,如果拒绝使用或无法耐受,ICS,，考虑,LABA+LAMA,LAMA,停用,SAMA,_,相比每日,4,次的,SAMA,常规治疗应优先提供,LAMA,FEV,1,50%,FEV,1,50%,LABA +ICS,复方吸入剂,_,如果拒绝使用或无法耐受,ICS,，考虑,LABA+LAMA,LAMA+LABA+ICS,复方吸入剂,提供,考虑,*SABAs(,根据需要使用,),在各个时期均可继续使用,IND,A,CATEROL,和噻托溴铵,使用,6,个月的比较,Donohue et al AJRCCM 2010,ICS,和,LABA,治疗对于,COPD,药物经济学？,TORCH,研究的多国经济学分析,Calverley et al Thorax 2011,COPD,患者中的心血管事件：,TORCH,研究结果,治疗能否保护风险最,高,的患者,?,Calverley et al Thorax 2011,0.0032,0.0042,0.0031,0.0031,致命性严重,AE,发生率*,0.055,0.052,0.030,0.030,严重不良事件发生率*,0.088,0.084,0.052,0.052,不良事件发生率*,舒利迭,(N=1546),氟替卡松,(N=1552,),沙美特罗,(N=1542),安慰剂,(N=1544),接受吸入糖皮质激素单药治疗或联合治疗的,COPD,患者的肺炎风险：,TORCH,研究结果,小结,已发现与,COPD,相关的重要基因；,COPD,与心脏,尺寸变小,相关,男性和女性的多种,COPD,转归不同,骨质疏松和抑郁症是常见的,COPD,合并症,频繁急性加重者是一种独立的表型,-EXACT-PRO,可,鉴别,急性加重,新型长效支气管扩张剂,也,有,一定,效,果,舒利迭有较好的药物经济学,，,并且,可能有心血管系统益处而不是风险，,同时能控制大部份的,急性加重,COPD,研究很重要，可产生重大影响,回顾重要的临床研究,舒利迭,50/500,治疗,COPD,的活检研究,SFC=73,，,Control=67,年龄,64,岁,吸烟,38,包年,FEV,1,59(,标准差,11)%,预计值,(2/3,患者,48-70%,预计值,),支气管扩张剂使用后,FEV,1,/FVC,为,0.56,支气管扩张剂可逆性,3.9%,预计值,Barnes et al AJRCCM 2006;173:736,83,SERETIDE IN COPD,BIOPSY STUDY,Am J Respir Crit Care Med.2006;173:736-43,End of double-blind phase,=Sputum,=Biopsy,Run-In,Seretide 50/500,g bd,Randomisation,Screen,Week:,Placebo bd,-4,0,4,8,12,13,-1,*,Any previous ICS/OCS withdrawal 4 weeks,Flutic