厦门市监理A-B-C表.docx

A表------（施工单位用表）
A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计(方案)报审表
A3分包单位资格报审表
A4工程施工进度计划(调整计划)报审表
A5成品、半成品供应单位
A6监理通知回复单
A7工程报验单
A8建筑材料报审表
A9设备选型报审表
A10工程延期报审表
A11工程款支付申报表
A12工程变更费用报审表
A13费用索赔申请表
A14混凝土浇捣令
A15拆模报审表
A16工程竣工报验单

B表------（监理单位用表）
B1监理通知单
B2工程暂停令
B3会议纪要
B4费用索赔审批表
C表------（监理单位用表）
C1工作联系单
C2工程变更单
C3-1监理日记
C3-2监理日记审阅记录
C3-3监理日记
C4砼浇筑记录
C5-1建设监理工作月报
C5-1
C5-1
C5-1
C6工程竣工质量问题初验审查表
C7工程质量评定报告

A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：

致：
我方承建的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：

致：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间
审查意见：

专业监理工程师
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：

致：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任，请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称(部位)
工 程 数 量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间
审查意见：

专业监理工程师
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
厦门市建设监理专业委员会监制
A4
工程施工进度计划(调整计划)报审表
工程名称： 编号：

致：
现报上 工程的 年
季（月/周）施工进度计划，请予审查和批准。
附：工程施工进度（调整）计划

项目经理 签发时间
监理工程师 签到时间
审查意见：

审查结论： □ 同意 □ 修改后再报（见附件） □ 不同意

监理工程师 日 期

审查意见：

审定结论： □ 同意 □ 修改后再批 □ 不同意

总监理工程师 日 期
抄报：
本表由施工单位填写一式三份，建设、监理、施工单位各一份
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A5
成品、半成品供应单位资质报审单
工程名称： 编号：

致：
根据本工程要求，经我方审查
单位可提供 产品。请予认可、以予委托。
附：营业执照复印件、企业资质证书、有关许可证。

项目经理 签发日期
监理工程师 签到日期
产 品 名 称
供 货 单 位
数 量
供 货 时 间

审查意见：

监理工程师 日 期
审核意见：

总监理工程师 日 期
抄报：
本表由施工单位填写一式三份，建设、监理、施工单位各留一份。
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A6
监理通知回复单
工程名称： 编号：

致：
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章） 项目经理 签发日期
监理工程师 签收日期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A7
工 程 报 验 单
工程名称： 编号：

致：
本工程的 工程，经施工自检评定验收合格，请于 年 月 日 时 分现场核查验收，我方提供所需工程验收资料。
□设计图纸资料。□施工技术复核交底记录签证。□施工测量记录复核签证。
□材料、成品、半成品质保书、检验报告、进场验收确认使用部位记录签证。
□施工自检评定验收资料。□下一道工序施工的技术方案、人力材料、机具设备、必具条件的准备资料。

专职质检员 签发时间
监理工程师 接收时间

审查、验收意见：

所报分部、分项、工程经查验符合要求。
所报工程不符合要求，应重新报验。

监理工程师 时 间
附件：1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前24时（特殊情况不得少于12小时）签发本通知单，报送专业监理工程师。
2、地基与基础工程、主体结构中间验收应由质检员提前二天签发本通知单，报送监理工程师。
3、本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
* 问题少时可直接在“审查、验收意见”中列出，多时写“详见监理通知”。
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A8
建筑材料报审表
工程名称： 编号：

致： 监理工程师：
下列材料自检试验，符合技术规范及设计要求，请报验证并准予进场使用：
附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告

项目经理 日 期
材料名称

材料来源、产地

用 途

材料规格

本批材料数量

施工单位的试验
试样来源

取样地点、日期

试验日期

试验结果

监理工程师意见
（附审查报告）

□ 同意
□ 不同意

□ 同意
□ 不同意

□ 同意
□ 不同意

监理工程师 日 期
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
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A9
设备选型报审表
工程名称： 编号：

致： 监理工程师：
根据编码为 设计图纸所需要，需购买下列设备，请予认可。

项目经理 日 期
设备名称

型 号

规 格

功 率

容 量

技术参数

生产厂家

出厂日期

监理工程师审核意见：

监理工程师 日 期

总监理工程师审核意见：

总监理工程师 日 期
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
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A10
工程延期报审表
工程名称： 编号：

致：
根据施工合同第 条第 款的规定，由于
原因，我方申请工期延期 天。请予以批准。
附：
1、工程延期的依据计划
2、证明材料

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间

根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）关于延长工期 日历天的要求，经过审核评估；
□暂时/最终同意工期延长 日历天。
□不同意延长工期，请按约定滩工日期组织施工。
说明：

项目监理机构 总监理工程师 日 期
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A11
工程款支付报审表
工程名称： 编号：

致：
我方已完成了 工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程预付/进度款共（大写） （小写： ），请予以审核。
附：
1、工程量清单；
2、工程计算书。

承包单位（章） 项目经理 签发时间
监理工程师 签收时间

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ），请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、项目监理机构审查记录

项目监理机构 总监理工程师 日期
建设单位审定意见：

建设单位 （项目）负责人 日期
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A12
工程变更费用报审表
工程名称： 编号：

变更项目

根据本工程批准的“工程变更单”（编号 号），现提该工程费用申请，请予审批。

附件：
1、变更工程量计算
2、变更依据

承包单位（章） 项目经理 签发时间
监理工程师 接到时间

审核意见：

专业监理工程师 日 期
审定意见：

总监理工程师 日 期
审定意见：

建设单位（项目）负责人 日 期
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A13
费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致：
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予审查批准。
附件：
1、索赔的详细理由。
2、索赔金额的计算。
3、证明材料。

承包单位（单） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间

致： （建设单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，
经我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由。

附件：1、索赔金额的计算。
专业监理工程师 总监理工程师 日期
建设单位审定意见：

建设单位（项目）负责人 日期
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A14
混凝土浇捣令
工程名称： 编号：

计划浇筑部位

砼设计强度等级

计划落筑数量

拟期坍落度次数

砼试块组数

计划浇筑时间

搅 拌 方 式

以下内容是否已通过验收或落实（分管人员签字）
土

建

工

程
序号
项 目
自检核查情况及核查人员签字
安装工程砼供应
序号
项 目
自检核查情况及检查人员签字
1
钢筋工程

9
水管预埋、预留

2
模板工程

10
暖通预埋、预留

3
预埋、预留

11
电管预埋、预留

4
养护措施

12
原材料数量

5
防护措施

13
原材料质量

6
浇筑机具准备

14
运输保障

7
浇筑方案或交底

15
设备保障

8
护筋、护模人员

其他
16

砼配合比报告编号

施工单位值班人员：
施工单位技术负责人

专业监理工程师核查意见
土建监理：
安装监理：
其他：

审查意见：

总监理工程师（签字） 日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A15
拆 模 报 审 表
工程名称： 编号：

致：
本工程的 （部位）于 年 月 日浇捣的砼，已按要求进行养护，且砼的强度已满足施工规范/设计指定拆模时应达到的强度要求，我方拟在 年 月
日拆除该部位模板，请予以核实。

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间

监理核查意见：

监理工程师 日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A16
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1、竣工报告：根据“厦建监安[2000]059号”文第六条款（一）款；
2、全部竣工资料：根据“GB50319-2000”监理规范70页第一5、7、1、1款。

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
1、□符合/□不符合设计文件要求；
1、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□符合/□不符合，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
B1
监 理 通 知 单
工程名称： 编号：

致： ：

故要求对该工程 □ 拆除 □ 更换 □ 检测
□ 修补 □ 返工期 □ 请设计签认

□ 并于 年 月 日前，将整改情况逐条回复

监理单位 专业监理工程师 日期

整改单位签收意见：

承包单位
项目经理 日期
厦门市建设监理专业委员会监制
B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：

致：
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

承包单位（章）
项目经理：
签收日期：
厦门市建设监理专业委员会监制
B3
会议纪录
工程名称： 编号：

主持单位

主 持 人

会议地点

会议日期

会议主要议题：
签到者
工 作 单 位
职 务
联 系 地 点
电 话

本表一式多份，参加会议单位各留一份；表后附会议记录内容。
厦门市建设监理专业委员会监制
B4
费用索赔审批表
工程名称： 编号：

致：
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，
经我方审核评估
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
C1
工 作 联 系 单
工程名称： 编号：

致：
事由：

内容：

单 位
负责人
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
C2
工 程 变 更 单
工程名称： 编号：

致：
由于 原因，兹提出
工
程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

提出单位
代 表 人
日 期

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期
厦门市建设监理专业委员会监制

C3-1 编号：

监 理 日 记

工 程 名 称：

填写起讫日期： 年 月 日 ~ 年 月 日

监 理 单 位：

专 业： 记录人：

总监理工程师：
C3-2 编号：
监理日记审阅记录

审 阅 时 段
审 阅 人
（总 监）
审 阅 时 间

厦门市建设监理专业委员会监制

C3-3 页码：
监 理 日 记
上午（晴、雨）
年 月 日星期 气候
下午（晴、雨）

监 理 情 况

存在问题（包括工程进度、质量、造价等）
处 理 情 况

专业监理工程师
厦门市建设监理专业委员会监制
C4
砼 浇 筑 记 录
工 程 名 称：
部 位：
参 数：
实际浇筑时间：

序号
车 号
砼等级
时 间
坍落度
(mm)
外观质量
数量(m3)
记录人
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

备

注

厦门市建设监理专业委员会监制
C5-1 编号：

工程
建设监理工作月报

期
年 月 日~ 年 月 日

内容提要：
本月工程形象进度完成情况
工程签证情况
本月工程情况评述
本月监理工作小结
下月监理工作打算

工 程 名 称：
总监理工程师：

C5-2

工程名称

设计单位

建设单位

施工单位

形象进度完成情况
计划
完成

实际
完成

原因分析

工

程

签

证

情

况
专题报告全会纪要
份
内
容
简
要

工程质量签证
份
内
容
简
要

向施工单位发出的通知指示指令
份
内
容
简
要

施工单位提出的
各种报告
份
内
容
简
要

工程付款签证
份
内
容
简
要

厦门市建设监理专业委员会监制
C5-3

本月工程情况评述：

工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、进度情况、存在问题等。
厦