PBL结合CBL教学法在血液及免疫系统整合课程见习中的应用.pdf

继续医学教育 2023年11月 第37卷 第11期 65PBL结合CBL教学法在血液及免疫系统整合课程见习中的应用作者单位：重庆医科大学附属第一医院血液科，重庆 400016通信作者：李俊南，E-mail：王欣 陈建斌 李俊南【摘要】目的 该研究将以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）结合以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）运用到血液及免疫系统整合课程的血液疾病见习教学中，并与单纯 CBL 教学法比较。方法 选取 2021 年 912 月在重庆医科大学附属第一医院血液科见习的 2018 级本科临床医学专业学生 116 名，分为两组，试验组学生 58 名，采用 PBL 结合 CBL 教学法，对照组学生58 名，采用单纯 CBL 教学法。教学效果通过课前及课后测验成绩和问卷调查进行评估。结果 课前测验分数试验组和对照组之间差异无统计学意义（P 0.05）；课后测验分数两组学生较课前都有显著提高，且试验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。问卷调查显示在提高学习兴趣、自学能力、综合分析能力、临床思维能力、团队合作能力等方面试验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 PBL 结合 CBL 教学法在血液及免疫系统整合课程的血液疾病见习教学中被广大学生认可，并取得了更好的教学效果。【关键词】以问题为基础的教学法；以案例为基础的教学法；血液病学；整合课程；临床见习；问卷调查【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）11-0065-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.11.017随着医学和临床知识和技术的不断积累和进步，专业和规范的医学教育越来越受到重视，新的教学方法也被不断开发出来并应用到各种医学教育中1。目前，传统的讲座仍然是医学和临床教学中最常用的教学方法，它对于教授核心知识和概念非常必要且有效。然而，讲授式教学对于培养学生推理能力、临床实际应用能力以及调动学生主动学习的积极性方面存在不足2。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以问题为导向、发散思维的教育方法，强调学生学习的主观能动性，由学生自己提出问题并在小组中解决问题3。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是一种基于真实临床案例的教育方法，是结果驱动的，注重培养学生严谨的逻辑推理能力4。血液及免疫系统疾病整合课程以血液及免疫系统为主线，以疾病为中心，充分整合临床与基础学科的系统课程，更紧密地贴近临床。在该课程的见习教学中单独应用 PBL 或 CBL 教学法都无法发挥最佳效果，因此笔者尝试采用 PBL 结合 CBL 教学法，研究其效果及可行性。1 资料与方法1.1 一般资料调查对象为 2021 年 912 月在重庆医科大学附属第一医院血液科见习的 2018 级本科临床医学专业学生，共 116 名，按姓氏首字母排序随机分为两组，其中试验组和对照组各 58 名。试验组男女生比为 20 38，年龄21 23 岁，平均（22.280.59）岁，平均入学成绩为（601.817.28）分；对照组男女生比为 25 33，年龄21 24 岁，平均（22.240.57）岁，平均入学成绩为（603.573.99）分，两组学生性别、年龄、平均入学成绩对比差异无统计学意义（P 0.05），资料具有可比性。纳入标准：1）2018 级本科临床医学专业学生；2）自愿加入研究者。排除标准：1）中途退出者；2）对教学模式有异议者；3）未能按时完成教学课程者。1.2 方法该整合课程的血液疾病见习共包含 4 种疾病，分别为贫血、白血病、淋巴瘤及出血性疾病，共分 4 次见习课完成，每次见习课为 3 学时。试验组采取 PBL 结合 CBL 教学法，步骤如下：1）课前 1 周学生们获得与本次见习主题相关的诊断和治疗指南，数篇内容相关的参考论文，要求每个学生在见习课前完成这些资料的学习。2）见习课开始时，学生完成一份课前测验，由 10 道选择题构成。每题 10 分，共计100 分。3）由带教老师选取典型病例，学生在患者床旁问诊查体后汇报病史。4）教师给出病例相关的思考题，学生分组讨论，每组 5 8 名学生，鼓励参与者应用所提供的参考资料及通过互联网搜寻答案。通过组内讨论对问题答案形成共识，每个小组由 1 名学生代表分享组66 Continuing Medical Education,November 2023,Vol.37,No.11内成员对问题的回答，并询问未解决的问题，或提出新的问题。最后教师总结，对学生的回答进行补充以及回答学生们新提出的问题。5）上述 4 次见习课结束时，再次完成 1 项课后测验，包括课前测验的相同问题。由 15 道选择题构成，单选题 10 道，每题 5 分；多选题 5 道，每题 10 分，共计 100 分。并且课后需完成 1项问卷调查。对照组采取 CBL 教学法，步骤如下：1）课前 1周学生们获得与本次见习主题相关的诊断和治疗指南，数篇内容相关的参考论文，要求每个学生在见习课前完成这些资料的学习。2）见习课开始时，学生完成 1 份课前测验，由 10 道选择题构成。每题 10 分，共计 100 分。3）由带教老师选取典型病例，学生在患者床旁问诊查体后汇报病史。4）学生汇报病史后由教师根据病例给予以讲授为主的教学。5）上述 4次见习课结束时，再次完成 1 项课后测验，包括课前测验的相同问题。由 15 道选择题构成，单选题 10 道，每题 5 分；多选题 5 道，每题 10 分，共计 100 分。并且课后需完成 1 项问卷调查。1.3 观察指标1）测验：分别比较两组学生课前测验和课后测验的成绩，以及两次测验分数的变化。2）问卷：在整个血液疾病见习课结束之后，让两组学生都填写问卷，对所接受的教学方法给予评价。内容包括：提高学习兴趣、提高自学能力、提高课堂学习效率、提高综合分析能力、提高临床思维能力、提高团队合作能力、提高医患沟通能力等 7 个问题。每个问题的答案分为“没有帮助、有帮助、很有帮助”3 个选项，分别对应 1 分、2 分、3 分。1.4 统计学方法采用 Graphpad 6.0 统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以n（%）表示，行2检验，计量资料表 1 试验组和对照组的课前及课后测验分数（分，x-s）组别课前测验课后测验t值P值试验组（n=58）62.289.5878.586.8710.530 0.001对照组（n=58）63.459.8774.018.716.111 0.001t值0.6453.137-P值0.5210.002-以（x-s）表示，行t检验，P 0.05 则差异有统计学意义。2 结果2.1 两组测验结果的比较两组共 116 名学生均完成了课前及课后测验。笔者比较了试验组和对照组的课前和课后测验分数。试验组的平均课前测验分数与对照组对比差异无统计学意义（P 0.05）。课后，试验组和对照组的分数都有显著提高，差异有统计学意义（P 0.05）；而两组学生的课后测验分数相比较，试验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见（表 1）。2.2 问卷调查结果最后一共收到 102 份问卷，其中试验组 52 份，对照组50 份。试验组在提高学习兴趣、提高自学能力、提高综合分析能力、提高临床思维能力及提高团队合作能力这些方面，效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组在提高课堂学习效率和提高医患沟通能力方面差异无统计学意义（P 0.05）。其中在提高综合分析能力这一项上，PBL 结合 CBL 教学法的优势最为突出，表示有帮助或很有帮助的学生共有 50 名，占 96.2%，其中觉得很有帮助的占 67.3%，而对照组只有 40 名学生表示有帮助或很有帮助，占 80.0%，其中觉得很有帮助的占18.0%，远远低于试验组。另外在提高临床思维能力、提高团队合作能力及提高自学能力方面，试验组较对照组也显示出非常明显的优势。见（表 2）。3 讨论医学整合课程教学模式自美国西储大学医学院 1952 年提出，并经过不断实践和改进，目前已成为欧美医学院校的主要教学模式5。自 20 世纪末开始，该教学模式引入国内，目前越来越多的医学院校开展了整合课程的探索和实践6-7。医学课程的整合是以系统为主线，以疾病为中心，充分整合临床与基础学科的系统课程，更紧密地贴近临床，是现代医学教育的一次深刻变革。本校于 2016 年起开展血继续医学教育 2023年11月 第37卷 第11期 67表 2 试验组和对照组对两种教学方式的评价组别提高学习兴趣提高自学能力提高课堂学习效率提高综合分析能力提高临床思维能力提高团队合作能力提高医患沟通能力试验组（n=52）没有帮助（名）（1分）271725619有帮助（名）（2 分）10203015231827很有帮助（名）（3分）402553524286平均分（分，x-s）2.730.532.350.711.770.612.640.562.360.662.420.701.750.65对照组（n=50）没有帮助（名）（1分）517211071916有帮助（名）（2 分）18182531332331很有帮助（名）（3分）2715491083平均分（分，x-s）2.440.671.960.811.680.651.980.622.060.591.780.711.740.56t值2.4282.5670.7115.5832.4734.6250.083P值0.0170.0120.479 0.0010.015 0.0010.934液及免疫系统疾病整合课程，整合了血液及免疫系统疾病的症状学、病理学、药理学、检验技术、疾病诊断及治疗技术等多个领域的相关知识。为了更好地探索医学本科教学的效果，笔者在该整合课程中尝试了一些新型医学教学模式。见习课程是该整合课程重要的组成部分，通过真实临床病例让学生更好地掌握并应用所学知识，帮助学生更好地将书本上学到的知识应用到实际的临床实践中，能够真正做到学以致用。CBL教学法是一种基于真实临床案例的教育方法，其以病历分析为基础，旨在还原真实的临床场景，并促使学生综合所学知识进行分析、推理，最终解决实际临床问题。前期笔者主要采用以单纯 CBL 教学法为主的见习教学方式，由教师精心挑选准备了病例，并让学生床旁问诊查体，并总结汇报病史，取得了一定效果，特别是在问诊技巧及病史总结方面学生得到了较好的锻炼。但汇报病史后，一般由教师集中讲解，学生被动学习，不利于学生对知识的理解和掌握，并不适合需要培养高超沟通能力和临床思维能力的高年级医学生。PBL 教学法是一种以学生为中心的教学方法，学生以小组为单位，通过自学、研究、讨论、合作来解决问题，从而培养学生的自主学习能力和综合思维能力。PBL 教学法将学生作为主体，关注问题，目的是激发学习兴趣，提高自学能力以及分析和解决问题的能力。在 PBL教学中，学生自己收集数据来解决问题，总结问题，并报告结果。与过去教师作为主体的教学方法不同，在 PBL 教学中学生被视为主体，教师主要充当引导者、促进者或回答问题的人。此外，与传统教学模式（知识主要由教师传达）不同，学生自己在 PBL 教学中收集信息，主要使用互联网、图书馆或其他方式，这是 PBL 教学法的一个重要方面。随着互联网的出现，信息爆炸式增长，医学生能在有限的时间内主动获取更多有效信息，从而主动思考和提问，并进一步获取新信息。在这样的背景下，PBL 和 CBL 教学法更加适应现代教学的需求8，教师应鼓励学生从“被动学习教师所教授的”转变为“主动探索自己想获取的”。PBL 教学法通过建立小组学习模式，使得师生交流更加深入，还可以实现个体化教学9。而CBL教学法强调教师指导，通过临床案例材料的准备，帮助学生形成更有效的临床思维习惯。本研究将 PBL 和 CBL 教学法相结合，兼具了两者的优势，可发挥协同增效作用。本研究结果显示，与单纯 CBL 教学法相比，PBL 和CBL 相结合的教学法取得了更好的效果。两组比较，课前测试分数差异无统计学意义（P 0.05），而见习后的课后测验分数试验组明显高于对照组，而且试验组较课前所提升的分数也更显著。课后，试验组的平均分从 62.28 分提高到 78.58 分，对照组的平均分从 63.45 分提高到 74.01分，表明两种教学方法都取得了不错的效果，使得学生们对该课程的知识掌握得更加牢固。两组学生的课后测验分数相比较，试验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），表明 PBL 结合 CBL 教学法能帮助学生更高效地掌握所学知识。据两组学生对两种教学方法评价的问卷调查及分析，笔者发现试验组的学生可以获取更均衡的学习和实践方式，从而更加主动学习。PBL 结合 CBL 教学法在学习兴趣、自学能力、综合分析能力、临床思维能力、团队合作能力等方面所获得的提高明显优于 CBL 教学法，表明该教学方法更加适合以解决临床实际问题为主要目的的68 Continuing Medical Education,November 2023,Vol.37,No.11参考文献1 HERRERA-ALIAGA E，ESTRADA L D.Trends and innovations of simulation for twenty first century medical educationJ.Front Public Health，2022，10：619769.2 CHAN P P，LEE V W Y，YAM J C S，et al.Flipped classroom case learning vs traditional lecture-based learning in medical school ophthalmology education：a randomized trialJ.Acad Med，2023，98（9）：1053-1061.3 TRULLS J C，BLAY C，SARRI E，et al.Effectiveness of problem-based learning methodology in undergraduate medical education：a scoping reviewJ.BMC Med Educ，2022，22（1）：104.4 DONG H，GUO C，ZHOU L，et al.Effectiveness of case-based learning in Chinese dental education：a systematic review and meta-analysisJ.BMJ Open，2022，12（2）：e048497.5 MARTIN J G，FIMBRES D C P，WANG S，et al.Prevalence of novel pedagogical methods in the radiology education of medical studentsJ.South Med J，2022，115（12）：874-879.6 梁雅丽，马洁，黄月娥.医学整合课程教育的研究进展与趋势分析J.齐齐哈尔医学院学报，2023，44（9）：881-887.7 喻姗姗，唐怡，肖明，等.整合课程中 PBL 教学模式的初步探索与思考 J.中国继续医学教育，2021，13（24）：30-33.8 WANG H，XUAN J，LIU L，et al.Problem-based learning and case-based learning in dental educationJ.Ann Transl Med，2021，9（14）：1137.9 周颖，汤蕾，廖章萍.思维导图联合 PBL 在心血管系统教学中的应用 J.基础医学教育，2022，24（1）：29-32.10 高军，黄海，朱爱青.PBL 联合 CBL 教学模式在医学教学中的应用 J.中国继续医学教育，2022，14（10）：63-66.11 李丽，高波，刘梅芳.CBL、PBL 与 LBL 有机结合的教学模式在人体解剖生理学教学中的应用 J.中国高等医学教育，2021（1）：110-111.12 熊艺颖，王利，刘岑鸟，等.EBM-PBL-CBL 整合教学法在血液内科住院医师规范化培训中的应用研究 J.重庆医学，2021，50（12）：2152-2155.13 GINZBURG S B，SCHWARTZ J，DEUTSCH S，et al.Using a problem/case-based learning program to increase first and second year medical students discussions of health care cost topicsJ.J Med Educ Curric Dev，2019，6：2382120519891178.14 HU X，ZHANG H，SONG Y，et al.Implementation of flipped classroom combined with problem-based learning：an approach to promote learning about hyperthyroidism in the endocrinology internshipJ.BMC Med Educ，2019，19（1）：290.收稿日期：2023-07-15临床医学，避免了以往传统教学方式所导致的“高分低能”的情况。现代的教学模式发生着重大的变化，以“教”为主的传统教学模式已经不能适应新时期的医学教学需要，因此教师需要尝试各种新的教学模式，其中 PBL 结合 CBL教学法在多个医学课程的教学中取得了成功10。李丽等11将 CBL 教学法、PBL 教学法与传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）有机结合，应用到人体解剖生理学教学中，既让学生在有限的时间内掌握了基本知识点，同时又能提高学生的学习兴趣和综合能力。熊艺颖等12将循证医学（evidence based medicine，EBM）的理念整合到 PBL 结合 CBL 教学法中，并应用到血液内科住院医师规范化培训中，该教学法鼓励住培医师从案例入手，结合实际临床问题查阅相关指南及文献，起到了激发学习兴趣、提高自主学习及解决问题能力的作用。该方法也可借鉴用于本科生的见习课程，但更需要教师的指导和参与，可以让医学生在本科阶段更早地树立 EBM的概念，加强理论联系实践的能力，更好地培养临床思维。Ginzburg 等13人将 PBL 结合 CBL 教学法应用于医学生关于成本相关医疗保健主题的讨论，表明 PBL 结合 CBL教学法是参与公共卫生相关对话的有效教学方法。此外，Hu 等14在甲亢课程中结合了翻转课堂和 PBL 教学法，虽然学生的工作量有所增加，但显著提高了学生的学习成绩。本研究与上述研究大体一致，表明 PBL 结合 CBL教学法虽然可能消耗更多时间，但有效提高了学生的成绩。而且，笔者的研究证实了 PBL 结合 CBL 教学法在提高学生对专业领域的总体理解、师生互动、沟通技能、临床思维技能、自学技能、团队合作技能和知识吸收方面的有效性。由此可见，PBL 结合 CBL 教学法的整体教学效果优于CBL 教学法，能够很好地达到血液及免疫系统整合课程的见习目标，有助于帮助学生更好地掌握该课程的理论知识及实际应用能力，提高学生的综合素质。后续笔者还将探索将 PBL 结合 CBL 教学法与其他新的教学法进一步整合尝试，以期取得更好的效果。