助人工作者的灾难现场手册.doc

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助人工作者的灾难现场手册序：助人工作者的灾难现场手册国内最早的灾难心理卫生工作是从民国八十六年温妮台风开始，台北市立疗养院的同仁在内湖大湖山庄街及汐止林肯大郡挨家挨户进行访视及危机辅导，提供卫教单张。华航大园空难还增设二十四小时全日无休的安心专线，提供服务给所有罹难者家属。虽然国内的灾难心理卫生工作处于起步的阶段，但渐渐的受到社会的重视，目前台北市立疗养院已有初步的实务经验，并着手协助研拟常态的灾难心理卫生的制度及心理卫生工作人员的训练。感谢美国国家心理卫生研究院（NIMH）提供本手册中灾难心理卫生基本实务的作法，虽然有许多书建议各类服务，但很少能像本手册一样提供有效快速的方法。即使读者先前只有很少经验，只要看过本手册中以易懂的方式所提供特定具体的方法及记录表格，相信均能有效能的的协助受难者。本手册是设计来伴随工作人员进入灾区所需的重要信息，本手册将训练手册浓缩以关键概念为架构，说明协助的基本步骤。需特别注意有效方案的要点在于确保正确的个案记录，本手册并推荐一些好用的记录表格，并列出具体的建议要为工作人员提供保险和医疗保护，及制作识别证使工作人员在灾区中顺畅通行。我们咸信在台湾有许多有爱心的人愿投入灾难心理卫生工作，但国外的例子发现有些助人者过度性急，欠考虑就冲到“那儿”，以助人者的需求为需求，而非以受难者的需求为基础。希望助人者一定要谦虚的记住：因应灾难需要勇气和技巧！效能的关键在组织！助人工作者的灾难现场手册目录主要概念………………………………………………………2 会谈的伦理……………………………………………………3 协助的程序……………………………………………………3 聆听的艺术……………………………………………………4 生活的问题……………………………………………………5 助人及求助行为………………………………………………5 灾后心理健康问题的种类……………………………………7 特别危险的团体………………………………………………8 附表……………………………………………………………15主要概念 1.服务对象大多是正常人接受服务的一般而言都是适应还可以的人，暂时受严重压力影响，但在正常情况下通常还有适当功能。的确，可能有些人灾前已有情绪困扰，而眼前的骤变有可能引发精神疾病。不过，我们的工作不在直接治疗有严重困扰的人，而是认清其需求并帮助他们接受专业照护。　　大部份的工作一开始是提供压力下的正常人较具体的帮助，比如可用服务的信息、如何获得保险受益与贷款、向政府机关申请协助、健康照护，托婴交通等。有些最重要的帮助可能只要做到聆听，愿意洗耳恭听，及表达关切。人通常在灾难中不会崩溃。他们会投入工作并帮助别人。然而，当挫折和失望累积起来，比较严重的情绪反应便可能浮现了。主动的关切会得到人们的响应。面临大压力的人经常会觉得孤单，就好像他们是唯一出问题的人。借着对他们表达关心，并主动投入解决问题，我们可以提供宝贵的服务，且常可防止更严重的后续情绪困扰。人也会为自尊而拒绝接受帮助。他们可能因为需要帮助而觉得有失体面，或者不想要外人的帮助。要把一个新的协助计划带进小区是需要圆熟和敏感，因此最好用小区里的人当助人者，他们会被视为邻居而非陌生人。 2.避免心理卫生的标签很多人仍把心理卫生看作有「疯了」或「失常」的意味。假如协助跟心理卫生扯上关系，有些人会拒绝。我们应采用新字眼，比如「人群服务」（human services）、「复建协助」（recovery assistance）、和「问题解决」（problem resolution）。 3.以创新精神提供协助不要用传统的模式。「助人工作者」必须准备在各种情况下工作。别坐待当事人自己来求助；要走出去找他们。主动出击（outreach）或寻找个案的活动包括走出办公室和登门拜访。 4.迎合小区特定人时地的需要需要会随着时间改变，而且会因为许多原因，随地域不同而有所不同。次文化尤其需要特别注意，以便迎合语言和种族所造成的独特需求。灾难的不同阶段也会呈现不同问题。会谈的伦理──保密与隐私助人者站在一个有利的地位。帮助有需要的人即是分担其问题、关心的事和焦虑──有时候会牵涉到私密的细节。没有信任感是不可能做到这种特别的分担的，信任感乃建立于相互的尊重，并来自于清楚了解所有讨论的都是保密和隐私的。没有当事人同意，就不应该在其它地方讨论个案（除非在极紧急的状况下判断当事人会自伤或伤人）。只有维持当事人的信赖与尊重，才能继续行使助人的特权。协助人的程序危机介入危机介入是助人过程的基础理论。这个理论基本上认为，大部份人能够处理生活中的许多问题。但是平衡被某些压力打乱后，任何人都可能暂时在情感上变得不平衡，而出现困扰的征兆。他会应用他平常的因应机转，直到成功地让压力减轻。假如危机来得不寻常而压力奇大，他可能一时没有有效的因应机转，所以困扰便严重地持续下去。此时便需要协助，而实时的协助最有用。危机协助的程序之多和分歧，正如待援者一样，五花八门都有。不过还是可以列出协助过程中一些概略的步骤，这些步骤几乎可以应用到每一种状况。这些步骤不一定照秩序来，某些状况下有些步骤可能根本不会发生。此外，几个步骤也可能同时发生。主要步骤如下： 1.关系可透过聆听的艺术而建立关系指的是两人以上彼此间了解和关切的感觉。关系就是： a. 确定了解彼此在说什么。 b. 对对方有真诚的尊重。 c. 即使有不同态度和感受，也不要批判，而要接纳对方。 d. 只承诺你做得到的，而非你想要做的，以建立信任感。 e. 倾听对灾难的叙述，即使听过好多次了，因为「修通」（working through）感受的过程就在其中。 f. 要认清：说出口的常遮掩住底下的不同感受。 2.找出、认清、并专注于问题上严重的危机经常会导致思考和功能的解体。许多问题发生后的一个反应是觉得被压垮而一筹莫展。最好是选一个认定最迫切的问题，集中火力应付。应该选一个马上可以解决的问题，因为立即的成功会带来主控感和自信感。 3.评估当事人及其问题工作人员必须评估服务对象的状况及问题的严重度。以下是几个可能的问题：他的损失有多严重？他的内在资源有那些？他有流露情绪还是压抑情绪？这样一来，可能性和优先级便可建立起来了。 4.评估可用资源通常每个人都有相当个别而独特的资源可用。在家庭、亲戚、朋友、宗教人士、医生各方面，探究所有解决其问题的可能资源。同时你也可以告知当事人，各种为符合受灾小区特殊需要所设立的救援机构。 5.制定并运用计划以解决问题和当事人专注制定计划协助其回复独立功能。最重要的是，不应承诺可能无法提供的服务或材料，或解决之道。聆听的艺术把以下几个要点记在心里，将有助提升聆听的技巧：聆听时要注视当事人表示只注意他一个人。聆听时偶而要给反应让说话的人知道我们了解他所说的。有时候覆述说过的话也很有用；常可以给说话的人新的观点。避免打岔让对方说完他的想法，除非真的听不懂，而细节又夹缠不清。要能容忍不要有成见，不要带着道德眼光，不要指责。即使有时候当事人的情感似乎不正确或不适当，工作人员也不应该想教对方该有什么感受。要有同理心同理心是一种可以学的，感同身受的能力。其基础是敏感度，和认清对方正经历某种感受或情绪状态的能力。了解需求许多灾难都会造成特别的问题，然而，受灾人的反应和需求似乎是一般性的。以下便是： 1. 关切基本的生存 2. 哀悼失去所爱的人或珍视的财产 3. 分离焦虑缠绕着自己，也表现在害怕重要他人的安全问题上 4. 退化的行为，比如，小孩又出现吸拇指的动作 5. 迁居和孤立的焦虑 6. 想吐露对受灾经验感受的需求 7. 想感觉自己是小区一份子和参与复建努力的需求 8. 利他心和助人的热望生活的问题你会碰到最普遍的问题是生活问题，比如找到失散的亲人、不当的暂时居所、失业、交通、联系──电话和通信，掉了眼镜或掉了药，申请纾困贷款，取得建筑许可，灾后如何报所得税，要去那里找临时市政大楼，等等。你需要充当讯息和转介的来源，也需要训练有素的耳朵。你得辨认那些问题是你自己可以帮忙（交通、清洁、帮忙填表格等），哪些人必须转介给社会服务（取得贷款、工作、住处等），以及少数需要专业服务的人（忧郁症、行动不便、搞不清楚自己是谁、身在何处的人等）。助人及求助行为你可以参考下列的行为，认出你大概可以帮忙的人或家庭，和那些情况需要专业人员协助的人。记住，转介是需要技巧和敏感的。意识清醒假如当事人有以下情况，你大概可以处理： 1.知道自己是谁，身在何处，以及发生了什么事。 2.只有稍微混乱或晕眩，或思考只有轻微不清，或注意力集中稍有困难。当事人若有下列情况，则考虑转介心理卫生机构： 1.说不出自己名字，或家人的名字。 2.说不出当天日期，身在何处，或自己工作。 3.回想不起过去24小时发生的事。 4.抱怨记忆有空白段。行动假如当事人有以下情况，你大概可以处理： 1.绞手，显得僵硬紧张，握紧拳头。 2.躁动不安，有轻微的激动和兴奋。 3.有睡眠的困难。 4.讲话快速或嗫嚅。当事人若有下列情况，则考虑转介心理卫生机构： 1.显出激动，躁动不安，踱步。 2.情感木然，动弹不得，无法让自己行动。 3.大小便失禁。 4.自我残害。 5.过度用酒用药。 6.无法照料自己，比如不吃、不喝、不洗澡、不换衣服。 7.重复仪式性的行为。言词假如当事人有以下情况，你大概可以处理： 1 有适当的忧郁情绪，失望，挫折感。 2.对复原的能力有疑虑。 3.对小事过度关心，忽略更急迫的问题。 4.否定问题，说他可以自己照顾每件事。 5.把问题怪罪别人；对未来计划不清楚；对身为受灾者表达尖酸的愤怒。当事人若有下列情况，则考虑转介心理卫生机构： 1.听到声音，看见影像，或有无法证实的身体知觉。 2.表示身体有不真实感，而且怕失去理智。 3.过度执着于一个主意或想法。 4.妄想有某些人或物已出来抓他或家人。 5.很怕会杀害自己或家人。 6.不能做简单的决定或执行每天的功能。 7.有极端想讲话的冲动；滔滔不绝。情绪假如当事人有以下情况，你大概可以处理： 1.哭泣、呜咽、再三叙述灾难经过。 2.情绪平板，对周遭的事少有反应。 3.过度地笑，精神亢奋。 4.容易为小事动怒。当事人若有下列情况，则考虑转介心理卫生机构： 1.过度平静，没法挑起情绪，或完全退缩。 2.过度情绪化，表现出不当的情绪反应。灾后心理健康问题的种类症状越严重，越显示受灾者无法在该情况下发挥适当功能。有下列任何症状出现，便应转介接受专业协助：　心身症──呕吐、腹泻、失眠、食欲不振、头痛、过敏、溃疡、膀胱问题、极度疲劳、虚弱、出疹子。失落──丧亲之恸（痛失所爱）；与所爱的人分离（尤其是儿童）；受伤断肢；失去熟悉之物、财产、生活方式；失去独立性；失去家园、生计等。人际压力──离婚、分居、犯罪、酗酒、喀药、家庭失和。这些反应最常出现在灾后的较晚期。身体创伤的后果──骨折、烧伤、痛楚、中毒、毁容及久病衰弱导致的身体形象改变、失去记忆。心理问题──梦魇、无来由地挂虑又一次灾害、专注有困难、严重忧郁、持续的晕眩感、紧张、阵发性哭泣、无望感、易怒。以下是更正式的分类： 1.忧郁症──--严重的悲伤、感觉无望、爬不起床、不吃、哭泣、没有感受、无法从事平常活动、睡眠困扰、无助感、无可动摇的无价值感和不适当感、退缩不与人接近、对别人无反应。 2.无定向感──混乱；不知置身何处、发生何事、此刻何时、不识周遭、记忆丧失、茫然。 3.歇斯底里──不能控制的哭泣与不快、尖叫、不能没人照顾、激动、身体有些部份可能出现麻痹或麻木。 4.精神病──--明显的人格改变、不合理的思考及很不寻常的行为、可能有原因不明的视听嗅觉，可能有夸大或被迫害妄想。若结论是当事人需要咨询专业人士，请鼓励他，并在有需要时，助其找到帮助。求得家人、医师、宗教界、心理师、或朋友协助，以说服当事人接受治疗。有特别危险的团体在灾区提供服务时，常会遇见一些有特别危险的次团体，需要给予特别的照顾。各种年龄层有些年龄层对灾变压力会格外显得脆弱。问题也会随着灾后时期的不同而不同，有些问题会立即出现，而有些几个月后才会出现。一般来说，各种年龄的孩子最常出现的症状如下：睡眠困扰和夜惊、持续对自然事件的害怕、害怕将来的灾变、对学业失去兴趣、失去个人责任感外带退化性症状（出现比受灾者远为年幼之孩子的典型行为）。在成人身上最常见的症状是焦虑、忧郁、敌意、厌恶、失去雄心、睡眠困扰及心身症状。夫妻失和也可能出现，特别是关系到金钱、照顾孩子、及家务责任。可能会对自己疏于照顾，推到极端，甚至会有自杀的想法和行动。下面列出的是各种特别团体会出现的症状，并建议如何应付。 1.学前一直到青少年表一整理的是四个年龄层（从出生到十八岁）的退化性、身体的、和情绪性症状，提出处理的建议，并列出各年龄层症状和处理的重迭处。不论何种年纪，身体症状都应转介医疗处理。而当父母和非专业人员似乎不能协助其情绪问题时，应该寻求专业的心理卫生处置。表一．1-18岁行为症状和处置建议的总结表年纪　　　　行为　症状处　置　建　议退化性的身　体　的情　绪　的 1-5 重现尿床、吸拇指、怕黑食欲不振消化不良呕吐肠胃或膀胱问题，比如便秘、括约肌失控睡眠疾患紧张易怒不服从难管教抽动（肌肉痉挛）语言困难，比如出现口吃拒离开父母身边给予额外的语言保证与大量身体安慰，比如拥抱爱抚。给温牛奶和舒适的睡前固定要做的事。必要时容许孩子暂时睡在父母房间；若症状持续则转介专业人士。提供机会并鼓励透过游戏活动表达情绪，比如手指画、塑黏土、肢体重新演出灾变。 5-11 增加和弟妹竞争父母的注意力头痛抱怨视觉听觉问题痒不止抓不止睡眠疾患恐惧上学从玩伴或朋友间退缩出来对接触家人退缩反常社会行为，比如说和好友或兄弟姐妹打架对以前喜欢的活动失去兴趣注意力不能集中且学业成绩退步给予额外的注意与考虑。温和但坚定地督促其负起较多的责任，而非将其当作小孩。在学业和家务上暂时减轻对其最佳表现的要求。鼓励口语表达对灾变的感想提供机会予其承担结构化但不苛求的家务。演习将来灾变时的安全措施。 11-14 和弟妹竞争父母的注意力无法完成以前从不抱怨即可完成的普通工作恐惧上学重现早先的语言和行为的模式头痛抱怨模糊的疼痛食欲不振肠胃问题突然出现皮肤疾患睡眠疾患对同侪的社交活动失去兴趣对嗜好和娱乐失去兴趣和兄弟姐妹与父母的关系愈益困难突然增加对父母或师长权威的反抗给予额外的注意与考虑暂时降低在校与在家的表现期待。鼓励语言表达感受。提供结构化但不苛求的责任和复健活动。鼓励并协助孩童融入同龄的团体活动。演习将来灾变时的安全措施 14-18 重现早先的行为和态度早先负责的行为退步了追求解放父母控制的冲突降低了异性恋的兴趣和活动减低了肠胃和膀胱方面的抱怨头痛皮肤发疹睡眠疾患消化疾患身体活动量的明显增加或减少经常表达不对劲和无力感愈益困难专心于计划好的活动鼓励和同侪与家庭外的重要他人讨论灾变经验。假如青少年选择在家庭里讨论灾变的恐惧应鼓励其表达但不必坚持。暂时降低对学业与一般表现的期待。提供机会投入复健的计划和参与，到可能的最大程度。鼓励并协助充份参与同侪的社交活动。演习将来灾变时的安全措施。 2.中年人大部份情绪问题较倾向延后出现，而非灾后立即出现。这些情绪问题可能出现在心理导致的身体问题、人际关系困难、对职业的不满意等等。表二列出一些症状与处理的建议。表二．中年人的情感和行为症状及处置建议　　情感和行为症状处置建议心身问题、溃疡、糖尿病、心脏的麻烦退缩、生气、猜疑、易怒、无感觉食欲不振、睡眠问题、对每天活动失去兴趣为身体症状提供医疗照顾。说服他和家庭医师、宗教人士、朋友或专业人士谈谈。帮忙其找到医疗和财力上的协助。保持和家庭成员沟通管道的畅通。帮忙家人辨认忧郁症的身体症状，及需要专业谘商与否。 3.老人家这里关切的不是住在机构里的老人，他们的生活范围受限主要源于老化，而非残障。老年人的日间作息通常不很活跃，大部份时间都和类似年龄或类似环境的人，共度每日舒适的规律生活。其它人则受囿于房子或公寓，常常独居。当他们熟悉的规律被灾变打乱后，尤其失去居所而迁居时，症状就出现了。不只是哀悼丧失所爱之人，可能还伴随失落财物的绝望，因为失去了跟过去的联结。表三对各种症状列出了处置的建议。表三．老年人的情感和行为症状及处置建议　　　情感和行为症状　　　　处置建议忧郁性的退缩无感觉激躁生气易怒猜疑定向感丧失混乱记忆丧失加速身体退化增加身体抱怨的数量提供强力而持续的语言保证。协助复原物理的财产；常做家庭访视；安排同伴。特别注意适合的居家安置，比如说，熟悉的环境和旧识。帮助重建与家人和社会的联络。帮忙其得到医疗和财力上的协助。重建医疗常轨。提供护送及交通服务。社经阶层社经环境会影响人在压力环境下的态度和反应，特别是为情绪压力自愿寻求或接受帮助的意愿。比如说经济环境较差的人，较倾向寻求医疗的胜过心理的处置。相对的，收入中等或较高的人在有需要时较清楚，也比较不会抗拒接受各种帮助。这些阶层的人也可望较了解，早点利用服务可能有较长期的好处，亦即未雨绸缪。然而高收入者比起收入较低和中等的人，可能较不愿利用访视及免费的服务。文化和种族差异文化差异，特别是种族和语言的差异，可能很重要。对这些团体最重要的是外送的努力要透过该次文化区域的代表或机构来输送。如果忽略语言和风俗的差异会使想提供服务的人深感挫折。表四列出了一些文化不同团体身上可观察到的行为症状。表四．独特文化团体的情感和行为症状及处置建议　　　情感和行为症状　　　　处置建议忧郁无感觉无助感及无望感顺从（上苍的旨意）猜疑「外人」提出的帮助忽视或拒绝可得的外来助力倾向只接受家人和密友的协助透过当地的宗教和小区据点提供所有协助。强调信息性和教育性的协助。除了需要医院和诊所等特别设施的服务外，把所有服务都外送出去。住在机构里的人住在机构里的人由于活动受限，且需无助地依赖看管人或照顾者，很容易感到挫折、焦虑、恐慌。情况会视机构和同居人的种类而有很大的不同，但可以预测在一般医院、精神病院、成人和未成年人矫正机构、以及复健处所，会有一些共同的反应。表五列出了症状和处置的建议。表五．机构中人的情感和行为症状及处置建议　　　情感和行为症状　　　　处置建议害怕挫折感焦虑无助感生气恐慌「逃跑」协助重新安置到稳固的物理环境里。给予保证及有关灾变状况的讯息。协助和所爱之人及旧识取得联系。鼓励投入家务及复建职责。提供机会团体讨论害怕和焦虑。需要紧急医疗照顾的人那些需要立即医疗和外科处置的人，除了肉体的冲击受苦外，可能也会由于和所爱之人分开，或不知道家园、工作场所、及小区本身受损的程度，而体验到严重焦虑。伤者的焦虑程度可能会恶化其身体状况及对医疗的反应。过去发现，若能在灾变当时及灾后有心理卫生服务，会很有用处。救灾人员的「心力交瘁」症候群救灾各阶段的人员凭着协助受灾者需求的热望，置自己于前所未有的要求下。很多工作人员把所有时间奉献给灾变带来的任务，至少在灾后初期。随后当秩序恢复，有一些工作人员，尤其是志工，回到平常的工作，而同时又想继续其救灾工作。工作过度的结果是「心力交瘁」症候群──即一种耗尽能量、易怒、疲倦的状态，明显降低这个人的功能。防制「心力交瘁」症候群的最好办法是有所预期，对前兆有警觉，并断然采取行动纾解压力。有四方面的症状可资辨认： 1.症状思考的：心理混乱、思考缓慢、无法做判断和决定、没有能力构思各种选择或安排工作顺序、评估自己功能失去客观性等。　心理的：忧郁、易怒、焦虑、过度兴奋、过度愤怒的反应等。　身体的：体能耗尽、没有精力、肠胃不适、胃口问题、忧虑生病、失眠、发抖等。　行为的：过度活动、过份疲乏、无法用语言或文字表达自我。 2.处理第一步是知道、警觉、而且当症状出现时能辨认。越早辨认出症状越好。所有人员都需要知道早期症状，才能辨认自己身上以及同事身上的症状。任何人观察到自己或他人的症状，都该报告督导。督导也需要在工作人员身上警觉到早期症状，才能介入处理。督导应该找当事人谈谈，并引导他辨认自己身上的症状。督导应该解除当事人的职责一段短时间。给予「正式」停职的许可，指出当事人如何因失去效率不再帮得上忙，可以去除其离开工作活动的内疚。向他保证他可以再回来，而且短暂休养后将有长足的改善。督导一开始应说服当事人自己休息几天，但必要时应该下命令。该症候群可能早早出现，也可能灾后好些时候，从两周到一年才出现。平均来讲，似乎四到六周内大部份症状会出现。灾难反应项目计划工作人员应该熟悉「淡出」的现象，亦即灾后阶段失去热诚、精力、及对灾难纾解项目（特别是紧急行动团体）的投入。此现象似乎最可能发生在问题慢性化、令人挫折、令人灰心的希望幻灭阶段。这会反映在机构的志工流失、无力感、以及越来越多不知为何而战的感觉上。警觉到此一现象的工作人员可协助改变局势，不管是在自己的机构或其它接触到的机构里，办法是帮助机构蜕化成其它活动，和发展新目标。当事人资料单每位当事人都应填一张资料单。本手册所附的样本格式可利用或修改，来适合某特别项目的需要，单上应保持与当事人有关的所有实时信息和行动。这样提供服务计划的办公室才能够评估，灾后不同阶段所需要或用到的服务种类，以及要得到这些服务会碰到的问题。当事人资料单　　　　　　　　　　　　　　工作人员：__________________ 当事人名字：______________________________________________________ 永久住址：________________________________________________________ 暂时住址：_________________________________________________________ 联络电话：________________________ 年龄层（圈出来）：0-19, 20-39, 40-59, 60＋　性别：男_____ 女_____ 惯用语言（如果不会国语）：___________________________________________ 紧急时联络亲人的名字与住址：_______________________________________ ___________________________________________________________________ 电话号码：_____________________________________________________ 尽量详尽确实地填入以下各项：（1,2）填入接触的日期，并用小时为单位，注明直接花在当事人的时间，比如1/2小时，１1/2小时。（3）描述你所见最急迫的问题，比如哀悼失去所爱之人，失去财产或收入的忧郁，和灾变本身或其效应有关的一般情绪压力，灾前就明显存在的困扰，受灾变影响而恶化等，列在下表。（4）填入你所估计，当事人问题的严重性：轻度、中度、或重度。　（5）填入问题的处置，比如以运输的方式，给予直接协助；口头支持其情绪压力；转介给红十字会、医疗照顾、专业心理协助等等。接触日期 (1) 接触时间 (2) 呈现的问题 (3) 严重性 (4) 处置 (5) 28 25/01/06

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