OSAHS老年患者与常见呼吸系统疾病的相关性.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 41 OSAHS 老年患者与常见呼吸系统疾病的相关性 李鸿茂 袁开芬 代 锐 昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650000 摘要摘要：低通气阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）是睡眠呼吸疾病中最常见的一种疾病，其与慢性阻塞性肺病、肺栓塞、支气管哮喘、肺癌、特发性肺纤维化等呼吸系统疾病关系密切，互相影响，互相促进，形成恶性循环，导致容易忽略 OSAHS 的诊治，且增加治疗难度，影响预后。本文就 OSAHS 老年患者与常见呼吸系统疾病的相关性展开综述，旨在为临床医生特别是基层医疗机构医生在诊治相关疾病中提供参考，并重视对老年患者 OSAHS 的筛查，降低漏诊率，阻止相关疾病进展，并改善其预后。关键词关键词：睡眠呼吸暂停；阻塞性；COPD；哮喘；肺栓塞 中图中图分类号：分类号：R5 Correlation between elderly patients with OSAHS and common respiratory diseases LI Hongmao YUAN Kaifen DAI Rui The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Kunming 650000 Abstract:Hypopnea obstructive sleep apnea syndrome(OSAHS)is one of the most common sleep respiratory diseases,which is closely related to chronic obstructive pulmonary disease,pulmonary embolism,bronchial asthma,lung cancer,idiopathic pulmonary fibrosis and other respiratory diseases,which affect and promote each other,forming a vicious circle,resulting in the easy neglect of diagnosis and treatment of OSAHS.And increase the difficulty of treatment,affect the prognosis.This paper summarizes the correlation between OSAHS in elderly patients and common respiratory diseases,aiming to provide references for clinicians,especially doctors in primary medical institutions,in the diagnosis and treatment of related diseases,and pay attention to the screening of OSAHS in elderly patients,reduce the rate of missed diagnosis,prevent the progression of related diseases,and improve the prognosis.Keywords:Sleep apne:a;obstructive;COPD;asthma;pulmonary embolism 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 呼 吸 综 合 征(sleep apnea hypopnea syndrome.SAHS）是由于多种原因致间歇性低氧血症伴高碳酸血症的综合性疾病。根据多导睡眠监测(PSG），老年 SAHS 包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)、混合性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停综合征，其中，OSAHS 最为常见。夜间呼吸暂停时间长，使得机体缺氧，各个系统都受到广泛且不可逆的影响，甚至常发生夜间猝死现象。根据 2020 年全国第七次人口普查，我国 60 岁及以上老年人口的比例为 18.7%。老年人 SAS 发病率高达 60%1，发病率明显增高，因此应重视对老年患者的筛查及管理。概述老年 OSAHS 患者与呼吸系统常见疾病的相关性。旨在为临床医生特别是基层医疗机构医生在诊治相关疾病中提供参考，并注意筛查老年患者 OSAHS。降低漏诊率，阻止相关疾病进展，并改善其预后。1 0SAHS 与 COPD 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD)与 OSA 并存的概率非常高，当两者并存时称为重叠综合征（OS），相比单独的 COPD和 OSA，OS 老年患者更易发生严重低氧血症，最终发中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 42 展为慢性肺源性心脏病2，上气道阻塞是两者共同的病理生理基础，其中，气道阻塞后造成睡眠不足，可使炎症标志物水平升高，造成免疫缺陷3。因此，慢阻肺患者合并慢性唾眠缺失可能更易引起急性加重，在急性加重期时，慢阻肺患者的气道致病菌负荷较高，使炎性细胞因子上升到较高的水平，而全身炎性水平的上升又使交感神经与氧化应激的活化作用进一步影响睡眠4。且因咳嗽、喘息加重，引起低氧血症、高碳酸血症，增加茶碱、激素等药物的使用，会使睡眠质量进一步受到影响。所以，慢阻肺的急性加重和睡眠质量的下降，两者互相促进，就形成了恶性循环5。研究发现，增加的全身炎症负担可由 OSA 和 COPD 通过激活转录因子、氧化应激、交感神经过度活动和内皮功能障碍来分担6。COPD 患者还可有不宁腿综合症 RLS7。吸烟都是慢阻肺和 OSAHS 的危险因子2。而 OSAHS 患者经常出现白天的困倦和疲乏，无形中会使患者的吸烟量增加，进而使慢阻肺的病情加重8。重叠综合征伴呼吸衰竭的老年患者长期接受双水平气道正压通气治疗，其肺功能能得到明显改善，且预后较好，况红艳等9研究中得以表明。2 OSAHS 与支气管哮喘 支气管哮喘简称哮喘，是气道慢性炎症性疾病，OSAHS 与哮喘之间存在相互作用，而短期呼吸暂停可引起支气管反射性收缩，例如通过影响迷走神经张力等，最终增加气道反应性诱发哮喘10，气道狭窄和呼气气流受限影响哮喘患者夜间的血氧饱和度。间歇性缺氧条件会加重哮喘。有文献显示，OSAHS 患者常合并胃食道反流11，其易诱发或加重哮喘，原理是酸性胃反流会损伤、刺激气道粘膜，引起化学炎症反应，导致气道高反应性12。杜静等13发现 BMI 是哮喘患者发生OSAHS的危险因素。肥胖显着增加哮喘并发症OSAHS 的风险。OSAHS 通过增加血管内皮生长因子（VEGF）的表达来参与哮喘的气道重构，致使哮喘再发，其中 VEGP可能是 OSAHS 与支气管哮喘共同发病机制之一 14。还发现，在哮喘合并 OSAHS 的病人中，气道高反应性程度明显增高，其中最大呼气中段流量（MMEF）和深吸气量（IC）明显降低，使 FEV1 下降 20%的累计激发剂量（PD20FEV1）也明显降低15。临床中将孟鲁司特用于治疗 OSAHS 合并支气管哮喘的老年患者，发现患者炎症因子水平可明显降低，疗效较好16。3 OSAHS 与肺栓塞 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一系列症状或疾病的总称。研究发现，将研究对象的年龄、性别及相关并发症排外后，比较发生深静脉血栓及肺栓塞的风险，其中 OSAS组明显高于非 OSAS 组 17。间断性缺氧，造成血管内皮细胞功能的破坏。内源性血管收缩物质增多，内皮素-1 和 NO 的分泌失衡，导致血管收缩及舒张功能障碍，容 易 形 成 血 栓18。纤 溶 酶 原 激 活 物 抑 制 剂（plasminogen activator inhibitor,PAI）-1 通过结合 tPA 来抑制纤溶活性，而有研究表明患者夜间长时间缺氧和体重指数可能会增加 OSAS 患 者的PAI-1活 性 19。脂代谢是通过对食欲素（主要是瘦素和脂联素）的代谢影响内皮功能障碍，其中瘦素可兴奋交感神经，参与炎性反应和氧化应激20，而脂联素可预防动脉粥样硬化及免疫反应21，OSAS 患者中脂联素减少，瘦素增加，从而致血管内皮损伤。另一项研究发现等位基因TVF-308A 在 OSAS 患者中更为常见22，而该基因是TNF-过度表达的原因，同时血管紧张素和 TNF-参与内皮功能障碍，导致血栓形成，其中 OSAS 患者血管紧张素过度表达可能与其有血管紧张素转化酶的特定基因多态性有关23。4 OSAHS 与特发性肺纤维化 特发性肺纤维化(IPF)是慢性、纤维化性间质性肺炎。有研究发现，IPF 患者睡眠效率下降，1 期睡眠及微觉醒指数增加，同时总睡眠时间中 Sa0290%的时间增加24。IPF 患者 OSAHS 高发病率的具体机制目前尚不清楚，有的专家根据观察 OSAHS 合并 IPF 患者肺部影像学和活组织检查，提出 OSAHS 患者可能因肺组织反复牵拉损伤导致 IPF25。也有的专家认为结合 OSAHS患者常合并胃食管反流11，且 IPF 的重要病理机制与胃食管反流与隐匿性、重复性误吸有关，则 OSAHS 与IPF 之间的关联可通过胃食管反流所完成26。临床上常用糖皮质激素治疗 IPF，但长期使用激素可引起患者中心性肥胖、颈部脂肪堆积，增加病人夜间呼吸事件的发生率。徐雷倩等27研究发现，FSTL1 蛋白参与了氧化应激的过程，与成纤维细胞的活化相关，有可能起到了促炎的作用。还有研究发现，OSA 的严重程度与肺泡损伤的炎症标志物血清涎液化糖链抗原 6(kerbs von denlungen-6,KL-6)的水平相关，且限制性通气及中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 43 弥散功能异常的严重程度与 KL-6 水平呈正相关28。5 0SAHS 和肺癌 原发性支气管肺癌简称肺癌，属于恶性肿瘤。最新的肺癌合并睡眠呼吸障碍(SDB)诊断患者已有研究报告，高达 49%29。虽然从临床经验的角度思考，肺癌的发展可能与 OSA 的发病有很大的关系，但目前相关机制的研究还很少，尚未明确发生和发展的机制。OSA的发病主要有肥胖及炎症因素的参与，其中白细胞介素-6（IL-6）是肥胖和炎症的重要调节因子30。OSAS患者间断低氧导致增加反应性氧族(ROS)激活氧化应激，引起细胞结构和功能的炎症和退化、DNA 损伤和基因组不稳定，从而促进细胞增殖和恶化31。氧化应激可以激活核因子b（NF-b），而 NF-b 激活可以增加癌症发病率32。间歇性缺氧还可以通过激活缺氧诱导因子-1（HiF-1）来刺激血管生成，从而改变和激活 VEGF 编码基因，增加 VEGF 基因表达33。在一项针对黑色素瘤诱导肺转移的小鼠模型的研究中发现，OSA模型不仅可以促进黑色素瘤的生长，还可以诱导肿瘤相关巨噬细胞的变化，增强其侵袭性，促进肺转移 34-35。重度OSAHS患者经过持续气道正压通气(CPAP)治疗后，其体内多种肿瘤相关基因的表达可降低36。6 总结 OSAHS 与上述肺部常见疾病有密切关系。虽然个别疾病因研究及数据较少，相关病理机制不能完全明确，其相互作用复杂，各肺部疾病与 OSAHS 的相互作用因素之间存在一定交叉性，如氧化应激及炎症反应、上气道阻塞、血管内皮功能障碍、肥胖、吸烟、交感神经兴奋等，还可能与老龄相关的功能退化相关，如颞下颌关节紊乱症、老年衰弱、肌肉萎缩等，但还需要更大规模的研究来确认。目前我国老龄化形势严峻，老年人群数量庞大，老年患者对 OSAHS 疾病的认识不足，对睡眠打鼾、日间嗜睡、疲乏等症状未引起重视，患者还可同时合并高血压、糖尿病、慢阻肺、肺癌等其他疾病及并发症，此外，由于老年 SAHS 患者临床症状不典型，且难以准确收集相关病史，因此难以区分年龄相关的功能退化与 SAHS 相关并发症，容易漏诊1。老年患者住院期间，可进行 SAHS 筛查，基层医疗机构可采用相关量表进行初步筛查，如果结果判断存在睡眠障碍高风险，可以建议患者行家庭睡眠呼吸暂停监测或 PSG 1，OSA 的评定量表主要包括爱泼沃斯嗜睡量表（ESS 量表）37、柏林问卷38、睡眠呼吸暂停初筛量表（STOP-BANG 量表）39，而 STOP-BANG 量表可作为老年 OSA 初筛工具，根据筛查结果及时进行相应的健康教育、干预及治疗，控制其病情发展，改善预后。同时，由于老龄 OSA 患者对呼吸等相关疾病知识了解度及掌握度普遍不高，尤其是在高龄、受教育程度低、家庭收入少的农村患者40，需开展一些以简单、通俗易懂、内容丰富、图片为主文字为辅等独特方式，以适于更多人群的健康教育、健康促进活动。考虑到OSAHS 患者肥胖居多，基层医生和门诊医生在医疗服务中提供更多相关健康教育，强调患者控制体重和减肥的重要性，进而可以减轻气道阻塞程度，教会患者睡眠正确体位，定期进行相关培训，可根据患者经济水平情况，推荐患者使用如舒鼾枕、侧卧定位器等改善睡眠姿势，为防治 OSAHS 发生可侧卧位入睡。参考文献 1中国老年医学学会睡眠医学分会.老年睡眠呼吸暂停 综 合 征 诊 断 评 估 专 家 共 识 J.中 华 内 科 杂志,2022,25(11):1283-1293.2MCNICHOLAS W T.COPD-OSA overlap syndrome:evolving evidence regarding epidemiology,clinical consequences,and managementJ.Chest,2017,152(6):1318-1326.3Prather AA,Leung CW.Association of Insufficient Sleep With Respiratory Infection Among Adults in the United StatesJ.JAMA Intern Med,2016,176(6):850-852.4Wu 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