医疗质量管理与持续改进要点.docx

医疗质量管理与持续改进要点
一、医疗质量管理组织
1、建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制.
3、建工医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题.
二、全程医疗质量与安全管理和持续改进
1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施.
2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固职工医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力.
3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规.
4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制.
5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行.
6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报.
三、医疗技术管理
1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效.
2、医疗技术管理符合规定，建立健全的医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度.
3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进
行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险.
4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批.在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全.
5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术.
四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进
1、非手术科室医疗质量管理与持续改进
①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.③落实三级医师负责制，加强护理管理.④规范治疗，合理用药，严格执行及其他药物治疗指导原则、指南.⑤有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报.⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作.⑦开展重点病种质量监控管理.
2、手术科室医疗质量管理与持续改进
①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.②实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度.③加强围术期质量控制的重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实.术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误.术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人.术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理.提高术前诊断与病理诊断相符率.④麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察.⑤加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.⑥落实三级医师负责制，加强护理管理.⑦规范治疗，合理用药，严格执行及其他药物治疗指导原则、指南.⑧有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报.⑨采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日.
3、门诊工作医疗质量管理与持续改进
①门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求.②有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度.③依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责、提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量.④规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施.⑤制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力.⑥开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医.⑦严格执行传染病预检分诊制度和报告制度.
4、急诊医疗质量管理与持续改进
①独立设置急诊科，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求.②急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率.③急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术.④加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作.建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务.⑤加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过７２小时.⑥急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整.⑦医患沟通充分.
5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进
①重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要.②建立健全的重症监护病房质量管理制度，并组织实施.③医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平.④严格执行患者入、出重症监护病房标准.⑤加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及mrsa等特殊感染患者的隔离.对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控.⑥加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率.
6、感染性疾病科管理
①感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度.②严格执行及相关法律、法规、规章和规范.建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染.③有专门的部门或人员负责传染病、疫情报告工作，并按照规定进行网络直报.④定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训.
7、临床检验质量管理与持续改进
①贯彻落实等有关规定.临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，实验室管理统一标准，统一质控，保证质量.②临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求.③开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目.特殊实验室取得审批许可.④临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务，实施“危急值”报告制度.⑤落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控，参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制.⑥检验报告及时、准确、规范，严格审核制度.⑦遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂.不使用未经批准的设备与试剂.８）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意.
8、病理质量管理与持续改进
①病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理规范，满足临床工作需要.②建立并执行病理质量节理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度.③病理报告及时、准确、规范，严格审核制度.④提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率.病理切片、蜡块保存符合规定.⑤环境保护及人员防护符合规定.⑥患者、医师与护理人员对病理部门服务满意.
9、医学影像质量管理与持续改进
①贯彻落实等相关法律、法规和规章，依法取得等.②专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务.③执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价.④保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度.⑤环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.⑥患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意.
10、药事质量管理与持续改进
①贯彻落实和等有关法律、法规和规范.②药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务.③建立突发事件药品供应与药事管理机制.④建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作.制定、落实药事质量管理规范、考核办法，并持续改进.⑤建立临床药师制，开展临床药学工作.健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测.提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案.⑥加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药.⑦加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管.⑧不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品.不生产、销售、使用未经批准的制剂.⑨患者、医师与护理人员对药学部门服务满意.
11、输血质量管理与持续改进
①落实和等有关法律和规范.②设立输血科，具备为临床提供２４小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血.③建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应证，科学、合理用血.④制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范.⑤落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度.完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度.
12、医院感染管理与持续改进①根据国家有关的法律、法规，按照的要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度.②根据要求和队院功能任务、建立完善的医院感染管理组织体系.③医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确.④医院的建筑布局、设施和，工作流程符合医院感染控制要求.⑤落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度.⑥加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室.⑦加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等.⑧医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度.⑨对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测.⑩开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物.协助抗菌药物临床应用监测与管理.⑾加强卫生安全防护工作，保障职工安全.
13、病案质量管理与持续改进
①贯彻落实和等有关法规、规范.②医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范.③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量.④建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定.⑤严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私.
14、介入诊疗质量管理与持续改进
①严格执行，依法取得相应资质.②专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供２４小时诊疗服务.③严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价.④因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应证.⑤建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯.不违规重复使用一次性介入诊疗器材.⑥环境保护与个人防护达到标准.
15、血液净化质量管理与持续改进
①专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理.②有质量管理制度落实措施保障安全.③严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案.④血液透析机与水处理设备符合要求.⑤透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标.
第二篇：医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进
目录
第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度第三部分：儿科质量管理年度计划及目标
第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录
附1儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表
附2儿科每月医疗质量与安全工作汇总表附3儿科住院时间超过30天的上报表附4儿科病历质量评价表
附5儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告
第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施第六部分：儿科年度医疗质量控制情况总结
第一部分儿科医疗质量管理组设置及成员
组长：副组长：质控员：
下设管理小组：
1.医院感染监控小组
组长：成员：
2.病案管理小组
组长：成员：
3.应急突发卫生事件管理小组
组长：成员：
4.护理质量管理小组
组长：成员：
5.“三基三严”培训及考核管理小组
组长：成员：
6.抗菌药物临床应用管理小组
组长：成员：联络员：
7.行政管理小组
主任：护士长：科秘书：
8.药事管理小组
组长：成员：
9.单病种质量管理实施小组
组长：质控员：
11.临床路径管理小组
组长：个案管理员：
12.住院医师规范化培训小组
组长：成员：
13.不良事件及纠纷预警小组
组长：成员：
第二部分儿科医疗质量管理职责和制度
医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。
一、儿科临床质量控制的理念和意义
实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、质量控制管理体系和职责
全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）儿科医疗质量控制小组
儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。
1.儿科医疗质量控制小组职责
（1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。
（5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。
（6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。
2.儿科医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
（二）儿科各级医师职责
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、ct和其他所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展；未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施；危重病人应有①当前主要问题②解决的方法。
（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼吸内科专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科与出院病历。
三、质量管理控制目标
1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。
2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。
3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。
4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守医院和本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。
5、加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。
6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。
7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。
8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。
四、医疗质量管理和持续改进措施
1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内科质量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。
2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。
3、认真做好年度工作计划和年度工作总结，提出整改意见。
4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。
五、考评奖惩
为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。
（一）奖励
1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，为年终评优优先参考。
2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。
3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。
4、鼓励科室人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果。
5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，并在年终考评、职称晋升时给予加分。
（二）处罚
1、各项医疗指标考核按照医院要求的医疗质量控制目标进行考评。
2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚100元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。
3、向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。
4、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。
5、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。
6、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发奖金20元。
7、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。
8、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。
9.出现乙级病例者扣除相关责任人奖金100元。
第三部分儿科质量管理计划
（9月-12月）
2013.9我科抗生素使用情况动态评估及改进措施
2013.10学习并讨论临床路径及单病种质量控制体系的建立，目前我科的单病种质量控制存在的问题及相应的整改措施。
2013.11病案质量管理
2012.12应急突发卫生事件的培训和考核
第三篇：医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：年度：年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：xxx主任
成员；xxx护士长、xxx副主任医师质控员：xxx主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
xxx主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。xxx副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
xxx护士长。负责对护理质量进行检查和考核。
第四篇：医疗质量管理与持续改进手术科室医疗质量管理与持续改进
1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。
2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。
3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。
4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。
5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（icu）和回病房的流程、制度的落实。
门诊工作质量管理与持续改进
1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。
2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。
3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。
4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。
6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。
7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。
8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检
查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
急诊医疗质量管理与持续改进
1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。
2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元；坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。
3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。
4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。
5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。
6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。
7、急诊检验、放射、b超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。
8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。
重症监护病房医疗质量管理与持续改进
1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。
2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上）；icu总住院应具有主治医师资格。
3、严格按照《XX省医院感染管理质量控制与评价标准》，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范；定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座；建立对外学术交流档案；健全病情危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。
4、严格病室空气及物品等的消毒；重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备
齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。
传染病管理与持续改进
1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。
2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。
3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。
4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。
临床检验医疗质量管理与持续改进
1、认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员
均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。
2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。
4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。
5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照《实验室质量管理体系》有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。
6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。
病理质量管理与持续改进
1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。
2、建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度（病理报告时间≥7天）、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。
3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核。
4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。
医学影像质量管理与持续改进
1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。
2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室
的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。
3、影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、