大庆路桥检测站见证送检委托单.docx

见证送检委托单
（混凝土、砂浆抗压强度）

委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
2009年4月 2 日
工程名称
登峰小区改造
成型日期
2009年 3月5日
使用部位
独立基础
龄 期
28d
设计等级
C10
水泥品种等级
P·O32.5
配合比
(质量比)
水泥：砂：碎石3.11:5.07
砂品种规格
中砂
水 灰
(胶)比
0.70
石子品种规格
20-40mm
水泥用量
243Kg/m3
掺和料品种掺量

稠 度
25mm
外加剂品种掺量

养护条件
标准养护
试 件 尺 寸
150×150×150mm
检测项目
抗压强度
见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
委托检测单位(公章):

日期: 年 月 日

接样员(签字):

联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（砂浆、砼配合比设计）

委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
2009年4月 2 日
工程名称
登峰小区改造
成型日期
2009年 月 日
使用部位
独立基础
龄 期

设计等级
C30
水泥品种等级
P·O32.5
配合比
(质量比)

砂品种规格
工程砂
水 灰
(胶)比

石子品种规格
20-40mm
水泥用量

掺和料品种掺量

稠 度
30-50mm
外加剂品种掺量

养护条件

试 件 尺 寸

检测项目
配合比设计
见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
委托检测单位(公章):

日期: 年 月 日

接样员(签字):

联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土普通、高效减水剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
PH值
6

2
密度（或细度）
7

3
减水率
8

4
3d抗压强度比
9

5
7d抗压强度比
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土引气剂、引气减水剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
PH值
6

2
密度（或细度）
7

3
含气量
8

4
3d抗压强度比
9

5
7d抗压强度比
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（缓凝剂、缓凝减水剂及缓凝高效减水剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
PH值
6

2
密度（或细度）
7

3
混凝土凝结时间
8

4
3d抗压强度比
9

5
7d抗压强度比
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:缓凝减水剂及缓凝高效减水剂增检减水率。
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日
见证送检委托单
（早强剂及早强减水剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
PH值
6
对钢筋的锈蚀作用
2
密度（或细度）
7

3
混凝土凝结时间
8

4
1d抗压强度比
9

5
3d抗压强度比
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:早强减水剂增检减水率。
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土泵送剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
PH值
6
7d抗压强度比
2
密度（或细度）
7

3
常压泌水率
8

4
坍落度增加值及坍落度保留值
9

5
3d抗压强度比
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土防冻剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
PH值
6

2
-7d抗压强度比
7

3
-7+28d抗压强度比
8

4
对钢筋的锈蚀作用
9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:注明掺量所对应的检验温度。
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土膨胀剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
7d限制膨胀率（水中）
6

2
28d限制膨胀率（水中）
7

3
21d限制膨胀率（空气中）
8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土、砂浆防水剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
密度（或细度）
6

2
抗渗高度比
7

3
3d抗压强度比
8

4
7d抗压强度比
9

5
对钢筋的锈蚀作用
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土速凝剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
密度（或细度）
6

2
凝结时间
7

3
1d抗压强度
8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（砂浆增塑剂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
密度（或细度）
6
抗压强度比
2
含水量
7
抗冻性
3
分层度
8

4
含气量
9

5
凝结时间差
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（压实度检测）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
取样地点

样品名称
土或石灰土
试验项目

检验方法
环刀或灌砂
设计要求的压实系数（或压实度）
≥0.95或≥93
取样地部位及标高如下：

备注：最大干密度：
最佳含水量：
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（砂）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
2009年4 月 2日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位
圈梁
出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称
工程砂
生产厂家
×××砂厂
牌号等级

代表数量
400m3

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
筛分析
6
有机物含量
2
堆积密度
7

3
表观密度
8

4
含泥量
9

5
泥块含量
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（碎石或卵石）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
2009年 4月 2日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位
圈梁
出厂日期
年 月 日
品种规格
20-40mm
样品名称
碎石或卵石
生产厂家
×××采石厂
牌号等级

代表数量
400m3

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
筛分析
6
针、片状含量
2
堆积密度
7
压碎值
3
表观密度
8

4
含泥量
9

5
泥块含量
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（水泥）
委托编号

检测编号

委托单位
油建防腐公司
委托日期
年 月 日
工程名称
登峰小区改造
取样日期
年 月 日
使用部位
圈梁
出厂日期
年 月 日
品种规格
PC32.5
样品名称
水泥
生产厂家
×××水泥厂（公司）
牌号等级
××牌
代表数量
200t

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
细度（或比表面积）
6

2
标准稠度用水量
7

3
凝结时间
8

4
安定性
9

5
3d和28d强度
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日
见证送检委托单
（铝酸盐水泥）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
年 月 日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
细度（或比表面积）
6

2
凝结时间
7

3
强度
8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（砌筑水泥）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
年 月 日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
三氧化硫
6
7d、28d强度
2
细度
7

3
凝结时间
8

4
安定性
9

5
保水率
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（砼用粉煤灰）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
2009年4月2日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位
基层
出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家
××热电厂
牌号等级

代表数量
200t

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
细度
6

2
需水量比
7

3
烧失量
8

4
含水率
9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（粉煤灰）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
2009年4月2日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位
基层
出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家
××热电厂
牌号等级

代表数量
200t

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
细度
6

2
烧失量
7

3

8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（高炉矿渣）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
年 月 日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
密度
6

2
比表面积
7

3
三氧化硫
8

4
烧失量
9

5
氯离子
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（硅灰）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
年 月 日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
烧失量
6
28d活性指数
2
氯离子
7
需水量比
3
二氧化硅
8

4
比表面积
9

5
含水量
10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（天然沸石粉）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
年 月 日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
氯离子含量
6

2
比表面积
7

3
需水量比
8

4
28d活性指数
9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土抗渗）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
年 月 日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:注明原材料品种规格及产地。
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（混凝土、砂浆耐久性）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
年 月 日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位

出厂日期
年 月 日
品种规格

样品名称

生产厂家

牌号等级

代表数量

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:注明原材料品种规格及产地。
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（钢筋物理性能）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
年 月 日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位
梁、柱、板
出厂日期
年 月 日
品种规格
Ф20
样品名称
钢筋
生产厂家
×××钢铁厂（公司）
牌号等级
HRB335
代表数量
50t
炉号
××××
项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
拉伸
6

2
弯曲
7

3

8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:光圆HPB235 HPB300
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（钢筋焊接）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
2009 年4月 2日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位
景观桥
出厂日期
年 月 日
品种规格
Ф12
样品名称
钢筋
生产厂家
西林钢铁集团有限公司
牌号等级
HRB335
代表数量
300个
炉号
××××
项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
抗拉强度
6

2

7

3

8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:焊工姓名：××× 证号：×××
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（碎石）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
2009 年4月 2日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位
二灰碎石基层
出厂日期
年 月 日
品种规格
2-4cm
样品名称

生产厂家
×××采石厂
牌号等级

代表数量
400m3

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
压碎值
6

2

7

3

8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建设单位名称
见证员编号
×××
备注:
见证员(签字盖章):

联系电话:

日期: 年 月 日
取样员(签字盖章):

联系电话：

日期: 年 月 日
委托检测单位(盖章):

日期： 年 月 日
接样员(签字):
联系电话:5395234
日期: 年 月 日

见证送检委托单
（砂砾碎石）
委托编号

检测编号

委托单位
路桥公司第二工程处
委托日期
2009 年4月 2日
工程名称
东环路南延工程
取样日期
年 月 日
使用部位
水泥稳定砂砾（碎石）基层
出厂日期
年 月 日
品种规格
2-4cm
样品名称
碎石
生产厂家
×××采石厂
牌号等级

代表数量
400m3

项目编号
检 测 项目
项目编号
检 测 项 目
1
筛分
6

2
压碎值
7

3

8

4

9

5

10

见证人单位
填监理单位或建