不同月经模式子宫瘢痕憩室患者三维超声参数差异的研究.pdf

实用妇产科杂志2 0 2 3年8 月第39 卷第8 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023 Aug.Vol.39,No.8 636文章编号：10 0 3-6 9 46(2 0 2 3)0 8-0 6 36-0 3不同月经模式子宫瘢痕憩室患者三维超声参数差异的研究刘鸽（广州中医药大学第一附属医院超声科，广东广州510 40 5）【摘要】目的：初步探讨不同月经模式子宫瘢痕憩室（CSD）患者三维超声参数的差异。方法：分析2016年1月至2 0 2 1年1月广州中医药大学第一附属医院门诊CSD患者310 例,根据其月经模式分为6 组：月经规律组（51例）、经期延长组（2 10 例）、月经频发组（18 例）、月经稀发组（10 例）、不规则出血组(10 例）、经间期出血组(11例）,对其子宫三维超声参数及临床资料进行分析比较。在经期延长组中,根据经期延长时间分为3组：A组：经期8 10 天（10 2 例）;B组：经期1112 天（9 0例);C组：经期 12(18 例）,对其三维超声参数进一步比较。结果：CSD患者月经模式中经期延长者比例最高。不同月经模式之间比较,经期延长组的憩室容积、憩室周围血管指数（VI)、血管血流指数（VFI)均高于月经规律组(P0.05），月经频发组、不规则出血组VI、VFI 高于月经规律组（P0.05）。经期延长不同时间患者比较,C组瘢痕憩室容积、瘢痕憩室周围VI、VFI均高于A组（P0.05）,三组残存肌层厚度、瘢痕憩室周围FI差异无统计学意义（P0.05）。结论：部分月经模式异常（如经期延长、月经频发、不规则出血)CSD患者憩室容积及憩室周围血管化程度高于月经规律患者,三维超声参数对于CSD患者的临床诊疗、疗效评价具备一定的参考价值。【关键词】子宫瘢痕憩室；月经模式；三维超声参数中图分类号：R711.74子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum,CSD）,又称剖宫产术后子宫切口愈合不良，是继发于剖宫产术后由于各种原因所致的子宫切口愈合缺陷 ，主要由超声检查来诊断。据国内外报道，其发生率可达24%84%2。1 次宫产可使6 1%患者出现CSD,而其中有16.9%8 8.0%的患者会出现异常子宫出血、慢性盆腔痛、继发不孕等问题3,因此 CSD 越来越受到临床医生的重视。CSD 患者的月经模式有较明显的异质性，部分患者无明显的临床症状，部分患者有如经期延长、经间期出血等异常出血症状，其具体原因尚不明确。目前,对于 CSD异常出血的患者，多围绕瘢痕憩室的形态（如长度、宽度和高度）进行研究讨论，且研究结果不相统一。有研究报道瘢痕的长度、宽度和高度与子宫异常出血相关性不高4。子宫内膜下血流灌注对月经的形成及月经量的调节上起重要作用5,不同月经模式患者之间子宫内膜下瘢痕周围血流灌注是否存在差异尚未报道,本文分析310例不同月经模式的CSD患者的瘢痕周围三维超声参数差异，为临床诊疗提供依据。1资料与方法1.1研究对象选择2 0 16 年1月至2 0 2 1年1月于文献标志码：B广州中医药大学第一附属医院就诊检查的CSD患者，所有患者均签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会审批同意（编号：NO.ZYYEC201816 1）。CSD诊断标准：经阴道超声检查图像表现为子宫前壁下段剖宫产切口部位浆膜层连续，但子宫肌层、子宫内膜不连续，出现缺损与宫腔相通。纳入标准：符合 CSD诊断患者。排除标准:子宫肌瘤、子宫腺肌病等病变;宫内节育器；妊娠；全身凝血等相关疾病;子宫内膜病变或宫腔占位者；子宫颈病变导致异常出血;多囊卵巢等妇科内分泌疾病;子宫畸形；进入研究前3个月使用过内分泌药物。1.2分组方法参考中华医学会异常出血诊断与治疗指南6 ,将上述310 例瘢痕憩室患者按照月经模式分为月经规律组、经期延长组（经期7 2 1天）、月经频发组（月经周期2 135天）、月经稀发组（月经周期 35天）、不规则出血组（月经期以外的出血)及经间期出血组（有规律的、在可预期的月经之间发生的出血)。1.3观察指标及观察内容一般资料：包括研究对象的年龄、孕产史、宫产史；三维超声检查项目：子宫大小、瘢痕处子宫肌层残存厚度，子宫肌层瘢实用妇产科杂志2 0 2 3年8 月第39 卷第8 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Aug.Vol.39,No.8痕憩室体积、瘢痕处子宫内膜下血流参数包括血管指数（vascularisation index，VI）、血流指数（flow index，FI)、血管血流指数(vascularisation flow index,VFI)。1.4?观察仪器与方法应用GE公司VolusonE8ExPert三维超声仪，配备RIC5-9-D腔内三维容积超声探头，频率512 MHz。采用扫描角度为10 0 进行子宫的检查,所有受试者采用相同脉冲重复频率、中心图像频率、血流分辨率等。超声检查及分析由同一超声医师完成。检查时拿稳探头显示子宫最大纵切面,启动三维键,在能量多普勒条件下采集血流图像。图像采集结束后，进行三维图像重建，根据图像的效果,选取多个不同的角度进行观察，待图像效果最佳时进行记录，而后存盘进行图像的后处理。1.5图像分析使用VOCAL软件对图像进行脱机分析数据进行后处理，在旋转角度为15的条件下，子宫瘢痕憩室容积由所采集的12 a，在直方图模式下自动计算出容积内VI、FI、VFI。VI代表组织中的血管指数,FI 代表 ROI 内的血流平均密度,VFI 代表 ROI内总体像素的平均彩色强度，同时代表了取样框里的血管化程度和血流的综合。3项血流指数为子宫内膜下血流灌注评估提供客观、定量的影像学指标，上述数据均取3次测量的均值。1.6统计学方法采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料多组间比较如符合正态分布则以x土s表示，采用单因素方差分析，如不符合正态分布使用中位数及四分位数间距M(P25,P7s）表示,采用Kn-skaiWallis非参数检验,P0.05为差异有统计学意义。2结 果2.1?CSD患者一般资料2 0 16 年1月至2 0 2 1年1月就诊于广州中医药大学第一附属医院的CSD患者共56 7 例,其中符合纳入标准并入组的患者共310 例，年龄2 4 42 岁，平均30.48 8.53岁，剖宫产次数月经规律组(n=51)年龄（岁）33.03 4.50剖宫产次数（次）1.20 0.34残存肌层厚度（mm）4.12 1.23瘢痕憩室容积（mm3）0.34 0.22瘢痕憩室周围VI3.55 1.29瘢痕憩室周围FI22.57 8.23瘢痕憩室周围VFI0.95 0.24与月经规律组相比,P0.05 63712 次。本研究入组的310 例患者中,月经规律组51例（16.5%），经期延长组2 10 例（6 7.7%），月经频发组18 例（5.8%），月经稀发组10 例（3.2%），不规则出血组10 例(3.2%）,经间期出血组11例（3.5%）。2.2不同月经模式CSD患者临床资料比较不同月经模式6 组之间瘢痕憩室容积、瘢痕憩室周围VI、瘢痕憩室周围VFI 比较,差异均有统计学意义（P0.05）。进一步组间两两比较发现：经期延长组的憩室容积、憩室周围VI、V FI 均高于月经规律组，差异有统计学意义（P0.05），月经频发组、不规则出血组VI、VFI 高于月经规律组,差异有统计学意义（P0.05），月经频发组、经期延长组、月经稀发组、不规则出血组、经间期出血组之间 VI、FI、V FI差异无统计学意义（P0.05）,见表1。2.3经期延长CSD患者临床数据比较本研究中，CSD 患者月经异常主要表现为经期延长,为进一步了解不同经期延长时间瘢痕憩室周围血流灌注情况，对经期延长患者进行分层分析。根据经期长度将经期延长 CSD患者分为3组：A组：经期8 10 天;B组：经期11 12 天;C组：经期 12 天,对3组基本资料、残存肌层厚度、瘢痕憩室容积,瘢痕憩室周围VI、FI、VFI进行对比。结果提示:C 组瘢痕憩室容积、瘢痕憩室周围 VI、V FI 均高于 A组,差异有统计学意义（P0.05）,3组残存肌层厚度、瘢痕憩室周围FI差异无统计学意义（P0.05),见表2。表1不同月经模式瘢痕憩室患者临床数据比较经期延长组月经频发组(n=210)(n=18)32.12 6.4033.45 6.501.41 0.451.32 0.323.67 2.183.97 1.160.64 0.34 00.59 0.365.96 1.8905.891.08025.56 9.0326.78 6.071.23 0.45 01.33 0.390月经稀发组(n=10)30.16 4.501.45 0.083.82 2.030.63 0.235.72 1.3423.44 4.041.23 0.45 0不规则出血组(n=10)32.13 5.501.23 1.123.45 2.080.67 0.305.79 1.04025.66 5.961.35 0.370经间期出血组(n=11)32.12 5.401.12 0.353.78 2.330.56 0.235.76 1.8927.89 4.781.18 0.24P0.720.860.770.010.010.1980.001实用妇产科杂志2 0 2 3年8 月第39 卷第8 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Aug.Vol.39,No.8638表2 不同经期延长程度CSD患者临床数据比较A组(n=102)B组(n=90)C组(n=18)年龄（岁）35.033.51残存肌层厚度3.32 1.23(mm)瘢痕憩室容积0.41 0.12(mm)瘢痕憩室周围VI4.521.31瘢痕憩室周围FI20.567.23瘢痕憩室周围VFI0.980.24与A组相比,P0.053 讨 论CSD是剖宫产术后常见并发症,目前其发病机制目前尚不明确，伴随剖宫产率的持续增高，其一些远期并发症包括如异常子宫出血、胎盘植入、剖宫产瘢痕妊娠、子宫破裂等也逐年增加。这些问题不仅会持续影响女性的生活质量，甚至会影响生命安全，因此重视瘢痕憩室相关并发症的研究对于降低剖宫产手术造成的远期危害、减少瘢痕子宫妊娠并发症风险至关重要。CSD患者有明显的异质性,部分患者无明显的临床症状,部分患者有如经期延长、经间期出血等异常出血症状。本研究提示,CSD 患者月经异常发生率为8 3.5%，异常月经模式主要表现为经期延长。目前CSD引起异常子宫出血的机制尚不明确。有研究报道,子宫异常出血与剖宫产CSD的长度、宽度和高度相关性不高,而与瘢痕处局部血管形成的增加相关,病灶内的高度血管化可能是 CSD原位出血的原因之一7.8 ,因此瘢痕憩室周围不同血管化程度有可能是造成子宫瘢痕憩室患者不同月经模式的原因之一。测量出憩室周围血管化程度有可能对找出其异常出血的原因有一定的意义。三维超声是目前较为先进测量子宫内膜下血流灌注的无创检查方式。其血流参数包括VI、FI、V FI,其中所测得的VI代表血管数目，是目前较为先进检测血管生成指标9 。本研究提示VI、VFI在不同月经模式6 组患者中存在明显差异,与月经规律组相比，除经间期出血组外,经期异常组其瘢痕憩室周围 VFI更高(（P 12 天组憩室容积、血管指数VI高于经期8 10 天组,推测其原因可能是因为瘢痕憩室越大,其内裸露的的高度血管化P表面积越大,所以子宫内膜褶皱充血及扩张的小血管36.02 4.4434.02 4.540.083.67 2.183.97 1.160.59 0.220.65 0.23 00.015.450.915.892.080.0121.56 7.0323.78 6.070.181.30 0.351.43 0.39 0.01相对更多，因此更容易产生更多的积血，进而经期越长。0.19目前临床上对于 CSD的治疗,可分为药物治疗及手术治疗，目前并无统一治疗效果评价标准，主要从主观治愈率及客观治愈率两方面进行评价【10 ，主观治愈率主要依据临床症状改善进行评价，客观治愈率依据超声或盆腔MRI（憩室的长与宽）的指标变化进行评价，但目前国内外文献均无可量化的统一评价标准,三维超声所测量的VI或许可为瘢痕憩室治疗后量化的评价标准之一。综上,异常月经模式的 CSD患者在子宫内膜下血流灌注存在差异，瘢痕憩室周围VI、V FI 值为临床诊疗、疗效评价可提供一定的参考价值。参考文献1汪沙,段华.剖宫产瘢痕憩室的形成机制及诊断J.中国实用妇科与产科杂志，2 0 18,34（8）：8 58-8 6 1.2Wang J,Dan LU,Wei W,et al.Analysis of risk factors for previouscesarean scar defect J.Medical Journal of the Chinese People sArmed Police Force,2017,28(3):265-267.3陈芳，段华.剖宫产子宫切口憩室的治疗现状与进展J.中国微创外科杂志,2 0 15,15（5）：451-454.4郑琳.剖宫产术后子宫切口憩室与异常子宫出血及治疗方案的临床研究D.苏州：苏州大学,2 0 16:15-16.5 区欧阳征仁.经阴道彩超检测置含铜宫内节育器后子宫动脉及子宫螺旋动脉血流动力学改变J中国超声医学杂志,2 0 10,26(11):1018-1020.6中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南J.健康管理,2 0 17,6:7 4-7 9.7Chen YY,Tsai CC,Kung FT,et al.Association between hysteroscopicfindings of previous cesarean delivery scar defects and abnormal uter-ine bleeding J.Taiwan Obstet 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