不同剂量生长抑素联合内镜下套扎术治疗肝硬化并消化道出血的疗效及对凝血功能的影响.pdf

中西医结合肝病杂志 年第 卷第 期:./.不同剂量生长抑素联合内镜下套扎术治疗肝硬化并消化道出血的疗效及对凝血功能的影响王昭辉 王国兴 郭东雅平顶山市第一人民医院普外一科(河南 平顶山)摘 要 目的:比较不同剂量生长抑素联合内镜下套扎术治疗肝硬化并消化道出血的疗效及对凝血功能的影响 方法:选取 例肝硬化并消化道出血患者并根据随机数字表分为对照组和观察组两组患者均实施内镜下套扎术 对照组患者予以常规剂量生长抑素(./持续泵注)观察组患者予以高剂量生长抑素(./持续泵注)均给药 比较两组患者手术相关指标(套扎次数、套扎环数、术后止血率、早期和迟发再出血发生率)治疗前后凝血功能不良反应和术后 个月内并发症发生率 结果:两组患者一般资料比较均差异无统计学意义(.)观察组患者术后肠鸣音恢复时间、住院时间均短于对照组(.)(.)、(.)(.)(.)观察组患者总有效率高于对照组(.)早期再出血发生率低于对照组(.)治疗后两组患者凝血酶时间()、凝血酶原时间()、活化部分凝血酶原时间()均缩短(.)纤维蛋白原()均升高(.)且治疗后观察组患者、均短于对照组(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)高于 组(.)/(.)/(.)结论:高剂量生长抑素联合内镜下套扎术治疗肝硬化并消化道出血可减少早期再出血、改善凝血功能、增强疗效且不会显著增加不良反应及并发症关键词 生长抑素内镜下套扎术肝硬化消化道出血凝血功能中图分类号.文献标志码 .().:.:.(./)(./).().:(.).(.)(.)、(.)(.).(.)(.).(.)中西医结合肝病杂志 年第 卷第 期 (.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)/(.)/(.).:.:肝硬化是一种临床常见的慢性进行性加重性肝病属于弥漫性肝损害 调查显示我国是全球肝硬化发病率和死亡率均最高的国家且肝硬化患者占全国内科总住院人数的 其发病率呈在增长 在肝硬化患者中消化道出血的发生率约为 一旦合并消化道出血患者的死亡风险将显著升高 内镜下套扎术能够对肝硬化导致的曲张静脉进行套扎以阻断血液流入静脉出血点对肝硬化并消化道出血的止血效果佳 目前临床上针对此类患者多采用生长抑素联合内镜下套扎术以提高止血成功率、增强效果且有报道建议使用加倍剂量的生长抑素可进一步增强疗效并减少早期再出血 然而不同剂量的生长抑素联合内镜下套扎术治疗肝硬化并消化道出血对其凝血功能的影响尚未见报道 本研究选取 例患者比较不同剂量生长抑素联合内镜下套扎术的疗效及对凝血功能的影响报道如下 资料与方法.纳入及排除标准纳入标准:符合肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识肝硬化并消化道出血的诊断标准肝硬化所致的食管胃底静脉曲张引起的消化道出血且符合内镜下套扎术指征对本研究知情且同意 排除标准:非肝硬化原因引起的消化道出血如消化道肿瘤等妊娠期女性伴有脏器功能不全者如肾衰竭、心力衰竭等对生长抑素有禁忌证者如过敏等有其他类型疾病所致凝血功能异常者如创伤等.一般资料 选取本院 年 月至 年 月收治的 例肝硬化并消化道出血患者其中男 例女 例年龄 岁平均(.)岁肝硬化病因:肝炎 例、酒精 例、其他原因 例 肝功能分级:级 例、级 例、级 例血红蛋白()/平均(.)/出血量 平均(.)食管静脉曲张 分型:例、例、例、例、例 例、例、例 例、例、例输血治疗 例其中输注新鲜冰冻血浆 例、冷沉淀 例、血小板 例、去白悬浮红细胞 例、冷沉淀 新鲜冰冻血浆 例成分血输入量 平均(.)本研究已经过医院伦理委员会批准.方法采用随机数字表将患者分为对照组与观察组两组患者均实施内镜下套扎术:在胃镜(日本 公司 型)上安装配套的套扎器充分暴露需要实施套扎的曲张静脉采用透明帽进行全方位的连通持续实施负压吸引将曲张静脉吸入到透明帽待静脉出现红色征继续吸引对转轴手柄进行顺时针转动直至提示完成 结扎完成后退出胃镜去除套扎器将食道内多余的积血吸除 典型操作示范见图、其中典型病例:女性 岁门脉高压上消化道出血典型病例:男性 岁门脉高压上消化道出血 对照组患者予以常规剂量生长抑素生长抑素(海南中和药业有限公司规格:.)溶于无菌生理盐水 静脉泵注速率/即生长抑素./持续 观察组患者予以大剂量生长抑素生长抑素 溶于无菌生理盐水 静脉泵注速率 /即生长抑素./持续 图 典型病例 低剂量生长抑素联合内镜下套孔术前后情况(.治疗前.治疗后)图 典型病例 高剂量生长抑素联合内镜下套扎前后情况(.治疗前.治疗后).观察指标观察两组患者一般资料手术相关指标套扎次数、套扎环数、术后止血率、早期和迟发再出血发生率疗效治疗前后凝血功能不良反应和术后 个月内并发症发生率 其中手术相关指标:包括止血时间、术后肠鸣音恢复时间、输血率与输血量、住院时间止血定义:出血停止且无继续呕血、排黑便等表现早期再出血:止血后 周内再次出现消化道出血迟发再出血:止血 周后再次出现消化道出血疗效判定标准:显效将治疗后 内胃管抽吸液清亮、出血停止、水平稳定、生命体征稳定有效治中西医结合肝病杂志 年第 卷第 期疗后 内胃管抽吸液清亮、出血停止、水平稳定、生命体征稳定者无效治疗后 仍有活动性出血 总有效率为显效率与有效率之和凝血功能包括凝血酶时间()、凝血酶原时间()、活化部分凝血酶原时间()、纤维蛋白原()分别于治疗前后采用全自动凝血分析仪(德国 公司 型)测定.统计学方法 采用 .软件进行统计学分析计量资料用()表示采用独立样本 检验组间差异采用配对 检验本组内差异计数资料用 表示采用 检验等级资料采用秩和检验 .)见表 表 两组患者一般资料比较 例()一般资料对照组()观察组()/校正/值 值性别 男(.)(.).女(.)(.)年龄(岁).肝硬化病因 肝炎(.)(.).酒精(.)(.).其他(.)(.).)观察组患者术后肠鸣音恢复时间、住院时间均短于对照组患者(.)见表 表 两组患者手术指标比较 组别例数止血时间()术后肠鸣音恢复时间()输血率()输血量()住院时间()对照组.(.).观察组.(.)./.套扎次数、套扎环数、术后止血率、早期和迟发再出血发生率比较观察组患者早期再出血发生率低于对照组患者(.)见表 表 两组套扎次数、套扎环数、术后止血率、早期和迟发再出血发生率比较 例()组别例数套扎次数(次)套扎环数(环)术后止血早期再出血迟发再出血对照组.(.)(.)(.)观察组.(.)(.)(.)/.值.临床疗效比较两组患者临床疗效分布见表 观察组患者总有效率高于对照组(.)表 两组患者临床疗效比较 例()组别例数显效有效无效总有效对照组(.)(.)(.)(.)观察组(.)(.)(.)(.)与对照组比较 .)治疗后、均缩短(.)均升高(.)且治疗后观察组患者、均短于对照组(.)高于对照组(.)见表.两组不良反应及并发症比较对照组患者头晕 例、耳鸣 例、腹痛 例观察组患者头晕 例、恶心呕吐 例、腹痛例、面部潮红 例 两组不良反应发生率分别为.(/)、.(/)差异无统计学意义(校正 .)对照组患者术后 个月内有 例胸骨后疼痛观察组有 例胸骨后疼痛、例食管狭窄 两组患者并发症发生率分别为.(/)、.(/)差异无统计学意义(校正.)中西医结合肝病杂志 年第 卷第 期表 两组患者治疗前后凝血功能比较()组别例数()治疗前治疗后()治疗前治疗后()治疗前治疗后(/)治疗前治疗后 组.组.值.值.与治疗前比较.讨论肝硬化患者由于门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张一旦血管破裂出血可危及患者生命安全且容易并发消化性溃疡、反流性食管炎导致消化道出血还可因为肝功能异常使得凝血因子合成减少引发凝血功能障碍从而增加消化道出血的发生风险 因而对于肝硬化并消化道出血患者除了及时止血外还应积极控制再出血并注重改善凝血功能 内镜下套扎术着重于及时止血常需配合生长抑素增强疗效但关于生长因素的使用剂量尚需进一步探讨本研究中显示两组患者止血时间、输血率与输血量比较差异相当且观察组术后肠鸣音恢复时间、住院时间均短于对照组提示高剂量生长抑素联合内镜下套扎术能够加快术后恢复 内镜下套扎术可以利用内镜观察局部组织出血和病变情况并及时对破损出血的血管进行套扎处理还可避免血流进入套扎的静脉中因此可以快速止血减少输血患者和输血量另外有研究显示内镜下套扎术治疗肝硬化并消化道出血的手术创伤小术后恢复迅速且并发症少是此类患者理想的治疗方案 另结合既往报道和相关经验总结内镜套扎术治疗肝硬化并消化道出血的体会和技巧如下:严格把握适应证和禁忌证尤其是出血严重的话需要紧急纠机体状态确保患者能够配合和耐受手术营养不良、伴高血压、心脏病、肝肾功能障碍或呼吸衰竭的患者应予以对症支持治疗确保内镜下套扎术能够顺利进行若患者精神紧张可肌注地西泮术中应完全止血若发现多个部位曲张静脉、破裂出血可实施多点套扎术确保彻底止血套扎结束后若发现仍有曲张静脉需休息 后实施第二次套扎此后 个月、个月复查术后应注意卧床休息 内禁食禁水预防性应用抑酸剂和胃黏膜保护剂术后再出血预防是肝硬化并消化道出血患者治疗中的重要任务 本研究结果显示观察组总有效率高于对照组早期再出血发生率低于对照组提示高剂量生长抑素联合内镜下套扎术治疗能够提升临床疗效还可减少术后早期再出血相较于常规剂量生长抑素联合内镜下套扎术有显著优势 生长抑素可降低门静脉压力并减少侧支循环的血流量因此有助于缓解食管胃底静脉曲张、减少消化道出血从而可用于治疗肝硬化并消化道出血 与血管加压素不同的是该药物不会对血管产生系统性的收缩效应因此能够在提高出血控效果的同时并不会导致引发新的出血点 有研究比较了加倍剂量(./)的生长抑素与常规剂量(./)的生长抑素对肝硬化并消化道出血患者的效果发现前者早期再出血发生率更低、临床疗效更佳本研究结果与上述报道一致可能是因为生长抑素的加倍使用能够显著增加局部药物浓度发挥显著效果 另有资料显示加倍剂量生长抑素使用能降低肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者治疗后 个月的再出血率本研究两组患者术后止血率、迟发再出血发生率相当与上述报道有区别可能与病情不同、治疗方式差异等有关而本研究中两组患者套扎次数、套扎环数、术后止血率、迟发再出血发生率均相当可能是因为两组病情相当且均通过手术成功止血、生长抑素的药效持续时间长等此外本研究中治疗后两组患者凝血功能均较治疗前显著改善且治疗后观察组凝血功能指标均优于对照组提示高剂量生长抑素联合内镜下套扎术治疗肝硬化并消化道出血有助于改善患者的凝血功能且其作用较常规剂量的生长抑素更显著 因为生长抑素能够降低门静脉压力减轻肝硬化损伤因此肝硬化患者的肝功能可得到改善使得凝血因子的合成增加患者的凝血功能则可得到改善而高剂量生长抑素上述作用更强因而患者的凝血功能指标改善效果更为显著 本研究中两组患者不良反应和术后并发症发生率均相当提示高剂量的生长抑素联合内镜下套扎术的安全性与常规剂量生长抑素联合内镜下套扎术相当 且本研究经泵注给药能够准确控制使用剂量即使高剂量用药也不会显著增多不良反应内镜下套扎术操作简单、创伤轻因而患者术后并发症少综上对肝硬化并消化道出血患者采用高剂量生长抑素(./)联合内镜下套扎术治疗可加快恢复、增强疗效、减少早期再出血且不会显著增多不良反应与并发症值得推广参考文献 单姗赵连晖马红等.肝硬化的定义病因及流行病学.临床肝胆病杂志():.():.中西医结合肝病杂志 年第 卷第 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