陈树泉基于“阳虚痰凝”论治老年晚期肺癌经验.pdf

38JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴陈树泉基于“阳虚痰凝”论治老年晚期肺癌经验杨通1 陈树泉2 朱从琳1（1.山东中医药大学 济南250355；2.济南市中西医结合医院 济南271100）摘要经过多年临证与研究，陈树泉认为阳虚痰凝是老年晚期肺癌的重要证型，从肺、脾、肾三脏出发，治疗上以温阳化痰散结为原则，攻补兼施，以温阳化痰散结药物为基础组方，随症加减，疗效显著。关键词晚期肺癌；阳虚痰凝证；温阳化痰散结；陈树泉中图分类号：R256.1 文献标志码：A肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，按其临床表现可归属于中医学“息贲”“肺积”“肺痈”等范畴。目前肺癌的发病率和死亡率逐年上升，多发于 65 岁以上老年人群1。因肺癌早期无特异性症状，且大多数老年患者的基础病及合并症较多，确诊时常为晚期，已不宜手术治疗，对放疗、化疗等治疗的耐受性差2。中医药作为老年晚期肺癌的重要治疗手段之一，能有效缓解症状，改善患者生活质量。陈树泉教授系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，山东省名老中医，从事恶性肿瘤疾病的临床研究近40 年。经过多年对肿瘤疾病的探索，陈树泉教授总结出“阳虚痰凝”是老年晚期肺癌的主要病机之一，擅用温阳化痰散结法治疗该病。笔者有幸跟师，现将陈教授治疗老年晚期肺癌的临床经验整理如下。1 病因病机认识1.1 阳气亏虚，阴阳失调陈树泉教授十分重视阳气在人体中的重要性，认为阳气对于维系五脏六腑的正常功能、推动气血津液的循环周流有着重要作用。历代医家也有相关论述，如素问宝命全形论曰：“阳主动，为一身动力之源。”类经图翼大宝论提出“凡物之生由乎阳，物之死亦由乎阳。非阳能生物，亦非阳能死物。阳来生，阳去死”，均强调了阳气对于生命活动的重要价值。陈教授认为，阳气亏虚是老年肺癌发生的基本病机。人至中年，身体开始走向衰退，孙思邈在千金翼方中指出：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”素问上古天真论记载“女子六七，三阳脉衰于上丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上”，可见随着年龄的增长，脏腑功能渐衰，阳气减退，这是自然发展的趋势，也是老年体质的通性3。素问 阴阳应象大论云：“阳化气，阴成形。”张介宾在类经中注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”“阳化气”的推动温煦作用与“阴成形”的静滞寒凝作用对立制约、互根互用，使机体达到阴阳的稳态平衡，而“阳化气”不足的阳虚患者打破了人体“阴平阳秘”的最佳活动状态4，为肺癌的发生发展提供了内在条件。1.2 寒湿痰凝，胶着成瘤陈教授认为老年晚期肺癌患者阳气亏虚不能发挥正常的推动、运化、温煦等生理功能，气机运行不畅，津液输布失常，阴寒之邪逐渐凝滞、聚湿成痰，易与邪气胶结，以致罹患肿瘤5。叶天士在临证指南医案中指出：“著而不移，是为阴邪聚络。”本病虚实夹杂，以脏腑阳虚为本，痰浊凝滞为标，病位在肺，与脾肾有关。其一，寒邪侵肺。因肺为娇脏，清虚之体，不耐寒热，且居高位，易受诸邪侵袭。外加年高阳气渐衰，机体抵御外邪的能力降低，感寒受邪后寒饮伏肺，肺中阳气被遏6。因此，无论是外感天地之寒还是积久不散之内寒最易伤及肺阳，影响肺中阳气的宣发肃降功能，致水道失调，津液代谢障碍，痰饮内停，阻滞气血，痰浊日久相搏成积。正如续名医类案痰所谓：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳气更微，致湿淫滋患。”7其二，脾阳不足。肺阳生理功能的发挥也依赖于脾对水谷精微的布散8。脾为后天之本，气血生化之源，且位居中焦，为升降之枢。脾阳不足，气血津液无以生化，水湿泛滥，凝聚为痰，痰浊留滞。其三，肾阳虚弱。肾中蕴藏元阴、元阳，肾阳为一身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”。肾阳通过三焦输送至肺，以充养温煦肺阳，使肺阳39江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期明医心鉴得以生成。老年人肾精亏损，体质虚弱，且肾阳不足，无力资助肺阳共同推行肺津的输布，致留饮为痰，停滞于肺9。因此，陈教授指出阳虚痰凝是肺癌发病的关键病机，肺、脾、肾三脏在生理上相互协调，在病理上相互影响，三脏阳虚导致痰浊互结，痰浊作为病理产物又反过来阻滞气机，影响肺、脾、肾三脏的生理功能，造成恶性循环，量变引起质变，最终导致肺部肿瘤的形成10。2 临证特色及组方特点目前对于老年晚期肺癌的治疗多数医家从清热解毒论治，忽略了温阳类治法在肿瘤中的应用，其中不乏滥用苦寒类药物治疗肺癌患者出现阶段性热象的情况，收效甚微，反而加剧阳气损耗11。诚如清王洪绪所言：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。”经过多年临床实践总结，陈教授认为在临床中表现出阳虚证候的患者不在少数，如咳嗽咯痰、痰涎清稀、畏寒肢冷、神疲乏力、中脘胀满、口淡不渴、小便清长或尿少不利、大便溏薄、面色苍白、舌淡、苔白滑、脉虚缓或弦紧等，此时若采用温阳类治法，往往事半功倍12。其强调在临证中以整体观念为原则，治病求本，对患者所处肺癌的阶段、病机进行精确辨识，正确采用温补阳气、化痰散结的治疗方法，以期调整患者体质，达到阴阳相对平衡的状态。2.1 临证特色陈教授临证四诊合参，尤重望舌，根据舌象辨别寒热虚实。舌体胖、舌边有齿痕，或舌质淡、苔薄白，或伸舌流涎、不能自控，或舌面湿润光滑，此类多为阳虚之征。其认为正确识辨患者的舌象，对辅助诊断有重要意义。2.2 组方特点2.2.1 治病求本，顾护阳气 医理真传提出“阳虚之治，总宜温补”的治法。肺癌患者病程较长，加之放、化疗等药毒易损伤正阳，导致阳气进一步虚弱，阳虚津停为痰，痰浊互结，凝滞致积，耗伤气血，正气难复，循环往复，患者状况每日愈下。从老年人阴气渐盛、阳气渐衰的生理病理特点出发13，应遵循金匮要略“病痰饮者，当以温药和之”的原则。在遣方用药方面，选用经典方剂为基础，如小青龙汤、附子理中汤、六君子汤、二陈汤、苓甘五味姜辛汤等作为主方。以温补阳气为先，阳气渐复，津液得以温煦，运行通畅，湿痰渐消，即所谓“见痰休治痰，善治痰者，治其生痰之源”。用药方面，温药类首推附子，附子为温补阳气之要药，无经不达，走而不守，以斩关夺隘之气逐风寒湿；配伍桂枝、干姜同性之品，协同充真阳、散寒痰、通气血，且附子所含生物碱、多糖类成分具有抑瘤、抗瘤作用14。陈教授用附子每获卓效，是以用之不疑。2.2.2 标本兼治，适当祛邪老年肺癌患者病久邪深，顽痰胶着，日久成积。陈教授强调顾护阳气扶正的同时，应适度化痰散结祛邪，桴鼓相应，痰化积消。其一，化痰类药物。若肺中寒痰明显，频咯吐白痰，或质地黏稠，则加浙贝母、白芥子等温化肺中寒痰。对于阳虚不甚，痰邪深结的患者，安全范围内首重半夏祛痰15。其二，活血药或虫类药物。若舌质紫黯或有瘀点，则选用三棱、三七等活血化瘀行气血；若有癌性疼痛，则加 12 味虫类药，如全蝎、蜈蚣等16。其三，抗肿瘤药物。处方中配伍 12 味现代药理研究具有抗肿瘤作用的药物，如山慈菇、红豆杉皮等，此类药物大多药性苦寒，少佐不仅可防止补阳太过化燥伤及肺阴，还可清解痰浊凝聚日久郁滞形成的热邪，可达辨病与辨证相结合的治疗效果。其四，随症加减、对症处理。若见咯吐鲜血，加白及、仙鹤草；纳谷不馨，加山楂、神曲、麦芽等；呃气上逆，加旋覆花、代赭石等；腹泻便溏，加补骨脂、黄芪等；失眠，加酸枣仁、远志等。3 验案举隅患者罗某，女，65 岁，2020 年 10 月 22 日初诊。主诉：确诊小细胞肺癌（广泛期）8 个月余，化疗7 周期。患者来诊时咳声低微，面色淡白，神疲乏力，自觉晨起口中黏腻，不欲饮食，眠差，舌质淡、边齿痕，苔白，脉沉细。西医诊断：小细胞肺癌（广泛期）；中医诊断：肺积，阳气亏虚证。治以温阳补气、散寒化痰。拟方：制附子 9g，桂枝 12g，干姜 6g，白芍 15g，五味子 9g，炙麻黄 6g，甘草 9g，细辛 6g，浙贝母20g先煎，牡蛎30g先煎，龙骨20g先煎，党参12g，炒白术 12g，茯苓 12g，炒麦芽 30g，红豆杉皮 6g，山慈菇 6g。以生姜、大枣为引，14 剂，水煎服，日1 剂。2020 年 11 月 5 日二诊：服药后患者自诉咳嗽较前缓解，体力也明显好转，胃纳渐佳，但自觉喉间有痰难以咯出，余症如前。守上方去炒麦芽，加黄芪 30g、当归 6g、桔梗 12g。14 剂，水煎服，日1 剂。2020 年 11 月 19 日三诊：诉服上方后偶可咯出白痰、质稀，自觉胸前部胀闷不舒，余症如前。40JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴上方减细辛，加陈皮 12g，续服 14 剂。2020 年 12 月 3 日四诊：患者诉痰量变少，胀闷感减缓，口中已不觉黏腻，睡眠时好时差。上方加酸枣仁 30g，再服近 1 个月，诸症改善，生活质量明显好转。患者病情稳定，在陈教授门诊口服中药至今。按语：患者晚期肺癌化疗后来诊，年高气衰，加之药毒耗伤阳气，脾胃受损，气虚无力推行水液运化，病久邪深，浊邪难攻。结合患者临床症状，陈教授辨证为阳虚寒凝，治疗以温阳化痰散结为主，初诊以小青龙汤为主方加减。小青龙汤功效主以温肺化饮、温补肺阳、解散寒邪。方中附子配伍桂枝、干姜，加重温阳之力；浙贝母化痰散结；牡蛎、龙骨软坚散结，兼重镇安神；党参、白术、茯苓培土生金；炒麦芽开胃消食；红豆杉皮、山慈菇加强抗肿瘤之功；生姜、大枣调和诸药。二诊辨证以气血亏虚为主，故合用当归补血汤益气补血，增强患者的免疫功能。加桔梗为引经药17，助痰上行，使邪有出路。三诊则辨为中焦气机运行不畅，考虑细辛临床不良反应易致胸闷18，患者不能耐受，遂减去细辛，加陈皮理气化痰。四诊辨为情志致病，陈教授考虑患者思虑过度而致失眠，故加酸枣仁酸平敛阴以养神。本病病性虚实夹杂,病因病机复杂多变，故常开具大处方，以免有病重药轻之嫌。参考文献1 张明云,张菁华,李兴德,等.老年肺癌流行病学及临床治疗现状J.现代肿瘤医学,2010,18(12):2505-2507.2张淳,徐培县,高庆香,等.老年非小细胞肺癌治疗问题的探讨 J.中国老年学杂志,2009,29(8):1038-1040.3柳璇.老年版中医体质分类与判定量表研制与初步应用分析 D.北京:北京中医药大学,2013.4高志平,荣瑞芬.“阴平阳秘”阐析 J.中华中医药杂志,2017,32(7):2975-2977.5郭威堂,汪鸣,韩琦,等.论阳虚体质与肿瘤的发病关系 J.中医药信息,2016,33(6):17-19.6程畅和,朱向东.论肺阳和肺阳虚证 J.中医药信息,2003,20(6):5-7.7魏之琇.续名医类案 M.北京:人民卫生出版社,1957:394.8郭静,王飞,钟升兵,等.从肺阳虚辨治咳嗽探讨 J.四川中医,2016,34(6):19-21.9王庆其,钱承辉.中医脏象学 M.上海:上海中医学院出版社,1987:15310莫丽莎,朱伟,兰智慧,等.国医大师洪广祥从肺阳虚辨治慢性肺系疾病经验述要 J.中华中医药杂志,2021,36(1):175-177.11王兵,侯炜,颜琳琳.从寒论治肿瘤若干问题探讨 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