超声评价类风湿性关节炎疾病活动性的价值.pdf

收稿日期：2023-03-29作者简介：陈晓霞，硕士，主治医师；郑宝群，通信作者，主任医师，E-mail：汕头大学医学院学报Journal of Shantou University Medical College第36卷 第3期2023年9月Vol.36 No.3September 2023超声评价类风湿性关节炎疾病活动性的价值陈晓霞1，钟文素2，郑宝群1（1汕头大学医学院第一附属医院超声科，广东汕头515041；2清远市人民医院超声科，广东清远511518）摘要 目的：探讨超声在类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者手关节滑膜病变中的应用价值。方法：选取2019年412月汕头大学医学院第一附属医院32例RA患者，其中男性9例，女性23例，年龄3962（46.86.4）岁。应用灰阶超声及彩色多普勒血流成像扫查RA患者双手第15掌指关节与腕关节，观察关节滑膜厚度和血流信号情况，进行半定量评分。分析RA患者年龄、病程及生化指标与超声评分的相关性。结果：RA患者掌指关节及腕关节滑膜增生的检出率分别是21.25%、53.12%，掌指关节、腕关节血流信号阳性的检出率分别是14.69%、31.25%，腕关节滑膜增生和血流信号阳性检出率比掌指关节的高（均P0.05）。红细胞沉降率、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体与关节滑膜血流信号积分之间呈正相关（r值分别是0.62、0.54、0.54，均P0.05）。结论：红细胞沉降率、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体与RA关节滑膜血流信号积分之间有相关性。超声常规检查的半定量研究可作为评估RA疾病活动性的参考。关键词 类风湿性关节炎；疾病活动性；超声；关节滑膜；血流信号中图分类号 R445.1文献标志码 A文章编号 1007-4716(2023)03-0157-04DOI：10.13401/ki.jsumc.2023.03.006The value of ultrasound in evaluating rheumatoid arthritis disease activityCHEN Xiaoxia1,ZHONG Wensu2,ZHENG Baoqun1(1.Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;2.Department of Ultrasound,Qingyuan Peoples Hospital,Qingyuan 511518,China)Abstract Objective:To investigate the value of ultrasound in synovial lesions of the hand joints in patients withrheumatoid arthritis(RA).Methods:Thirty-two RA patients,including 9 males and 23 females,aged 39-62(46.86.4)years old,were selected from the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College fromApril 2019 to December 2019.Gray-scale ultrasound and color Doppler flow imaging were applied to scan the 1stto 5th metacarpophalangeal joints and wrist joints of both hands of RA patients,and the synovial thickness andblood flow signals of the joints were observed and semi-quantitative scoring was performed.The correlationbetween age,disease duration and biochemical indexes and ultrasound scores of RA patients were analyzed.Results:The detection rates of synovial hyperplasia in the metacarpophalangeal joints and wrist joints of RApatients were 21.25%and 53.12%,respectively,and the detection rates of positive blood flow signals in themetacarpophalangeal joints and wrist joints were 14.69%and 31.25%,respectively,and the detection rates ofsynovial hyperplasia and positive blood flow signals in the wrist joints were higher than those in themetacarpophalangeal joints(all P0.05).There was a positive correlation between erythrocyte sedimentation rate,C-reactive protein,anticyclic citrullinated peptide antibody and synovial blood flow signal score(rvalues were0.62,0.54,0.54,respectively,all P0.05).Conclusion:There is a correlation between erythrocyte sedimentationrate,C-reactive protein,anticyclic citrullinated peptide antibody,and RA synovial blood flow signal score.Semi-quantitative studies of routine ultrasound examinations may serve as a reference for assessing RA diseaseactivity.Key words rheumatoid arthritis;disease activity;ultrasound;synovium;blood flow signal158汕头大学医学院学报第36卷类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）分布呈全球性，是导致患者丧失生活劳动能力和致残的主要原因之一。RA的基本病理变化是关节滑膜发生慢性炎症、形成血管翳，并逐渐进展到关节软骨及骨质的破坏，结局是引起关节畸变、失去功能1。然而 RA 的诊断并没有所谓的金标准，关节镜活检滑膜病理组织虽然能了解滑膜炎的情况，但由于是有创操作，并不适合多个关节部位取材以及重复检测。现阶段确诊主要还是依靠临床病史、生化指标以及影像学检查等多方面依据，共同完成诊断工作。超声检查具有无辐射、无禁忌症、非侵入性的优势，可以实时动态反复多次观察比较双侧手关节的情况，方便观察评估病情改变。本文探讨灰阶超声与彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）半定量评估与RA临床生化指标的相关性，为早期发现RA、疾病诊断及病情评估提供更多依据。1资料与方法1.1一般资料选取2019年412月汕头大学医学院第一附属医院风湿科住院部或者门诊临床诊断为RA的32例患者，其中男性9例，女性23例，年龄3962岁，平均年龄（46.86.4）岁。RA诊断均符合2010年美国风湿病学会及欧洲抗风湿病联盟的RA分类标准2。本研究经汕头大学医学院第一附属医院伦理委员会审查批准（批件号：B-2023-059），所有患者均签署知情同意书。1.2方法收集患者的临床和实验室资料，临床和生化指标包括类风湿因子、C反应蛋白、红细胞沉降率、抗环瓜氨酸肽抗体。生化检验均在入院5 d内或门诊就诊后2 d内完成，超声检查与生化检验的时间间隔需3 d。超声检查使用西门子公司的Acuson S3000超声仪，配备9L-4探头。被检查者采用坐位，为方便查看把手掌稍垫高，平放在检查床上。选取RA患者双侧第15掌指关节（共10个关节）以及双侧腕关节，纵切及横切扫查掌侧及背面。扫查的腕关节包括腕骨间关节、桡腕关节、尺侧及桡侧隐窝，掌指关节包括掌侧、背侧隐窝。先用灰阶超声进行多切面扫查，观察关节滑膜的声像变化（包括积液、骨质破坏等），在骨表面跟肌腱间最厚的位置，进行测量并记录滑膜厚度，再进行CDFI查看血流信号的形态特点。每个RA患者所有测量到的滑膜厚度相加，得到滑膜厚度总和。根据Szkudlarek等3-4提出的滑膜增厚半定量评估标准进行分级（表1），滑膜厚度在级及以上的关节判定为滑膜增生关节。对每个患者所有关节的血流信号进行分级（表2）并计算总分（级为1分，级为2分，级为3分）5，记作血流信号积分。探及血流信号在级及以上的关节判定为血管过度增生，又称血流信号阳性。本研究均由同1位具备5年以上工作经验的超声医生采集和分析数据。当部分图像难以判断时请高年资医生进行阅片并讨论得出结论。1.3统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以x s表示，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数及百分比表示，组间比较采用卡方检验。采用Spearman相关分析评价RA患者年龄、病程及生化指标与超声评分（滑膜总厚度及血流信号积分）的关系。均为双侧检验，检验水准=0.05。2结果2.1掌指关节与腕关节滑膜与血流信号检查RA 患 者 有 148 个 掌 指 关 节（148/320，46.25%）、28个腕关节（28/64，43.75%）的滑膜厚度被评估为级，有68个掌指关节（68/320，21.25%）、30个腕关节（30/64，46.87%）的滑膜厚度为级，4个腕关节（4/64，6.25%）的滑膜厚度为级，掌指关节未检测到级厚度的滑膜，共102个关节（102/384，26.57%）的关节滑膜为滑膜增生。滑膜增厚指数0超声表现无增厚少量滑膜增生，未超过骨顶点的连线增厚滑膜超过骨顶点的连线，但未达骨干滑膜增生延伸至骨干表1手关节滑膜增厚半定量评估滑膜血供指数0超声表现无血流信号孤立的点状血流信号少于1/2的增生滑膜有血流信号多于1/2的增生滑膜有血流信号表2手关节滑膜血流信号半定量评估159陈晓霞，等超声评价类风湿性关节炎疾病活动性的价值第 3 期RA 患 者 有 144 个 掌 指 关 节（144/320，45.00%）、25个腕关节（25/64，9.06%）的滑膜血流信号被评估为级，有 47 个掌指关节（47/320，14.69%）、20个腕关节（20/64，31.25%）的滑膜血流信号被评估为级，未检测到评估为级 血 流 信 号 的 关 节，共 67 个 关 节（67/384，17.45%）的滑膜被评估为血流信号阳性。RA患者掌指关节滑膜平均厚度（1.260.17）mm，腕关节滑膜平均厚度（1.940.38）mm，腕关节滑膜厚度大于掌指关节（P=0.001）。RA组有68个掌指关节滑膜增生，检出率21.25%，34个腕关节滑膜增生，检出率53.12%，47个掌指关节血流信号阳性，检出率14.69%，20个腕关节血流信号阳性，检出率31.25%。腕关节的滑膜增生检出率和血流信号阳性检出率均比掌指关节的高（均P0.05）。共有 102 个关节滑膜增生，检出率26.57%，67 个关节血流信号呈阳性，检出率17.45%，关节滑膜增生的检出率比血流信号阳性的检出率高（P0.05）。2.2临床及生化结果与超声结果的相关性RA 患者滑膜厚度总和为 15.9（14.3，18.7）mm，血流信号积分为 10.50（7.00，11.75）分，红细胞沉降率29.5（17.0，65.0）mm/h，C反应蛋白30.20（16.25，49.90）mg/L，类风湿因子21.40（20.00，183.95）IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体 76（2，385）RU/mL。滑膜血流信号积分与红细胞沉降率、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体之间呈正相关（r 值分别是 0.62、0.54、0.54，均 P0.05，表3）。RA患者所有关节的滑膜厚度总和与血流信号积分间呈正相关（r=0.78，P0.05）。3讨论本研究按照Szkudlarek等3-4的半定量评估方法，级、级的滑膜检出率分别是 45.83%、25.53%，级滑膜检出率1.04%，不同等级检出率的差异一方面是样本量较小，另一方面可能跟评级的标准有关。Millot等6发现62%健康人群的关节利用半定量评估标准也可以观察到级厚度的滑膜。其次患者的就医意识提高，能在病情早期得到诊断治疗，使得级滑膜检出率较低。RA患者腕关节的滑膜厚度高于掌指关节的滑膜厚度，腕关节滑膜增生阳性率高于掌指关节，可能因为RA患者腕关节受累最多，另外腕关节的解剖体积更大，滑膜的病变更容易被检出，这也说明不同关节可能有不同的厚度，对于不同关节的滑膜厚度评定或许需要不同的参考标准。本研究中血流信号评为级、级的检出率分别为44.01%、17.45%，未探及级血流信号，不同级别的检出率差异一方面可能跟仪器调节及操作手法有关；另一方面，有21例研究对象有使用抗风湿药物或非甾体类抗炎药物，抗风湿药物治疗可以缓解RA关节炎症活动度7，肿瘤坏死因子-阻滞剂可以使滑膜新生血管的生成减少8。另外可能跟超声技术对慢速血流显示的灵敏度有关，林增坤等9研究认为B-Flow血流成像或者超声造影等技术对慢速血流的显示优于CDFI。腕关节的滑膜血流阳性检出率比掌指关节的检出率高，可能因为腕关节受累比较多，且解剖体积越大，越容易检测出血流信号阳性结果。本 研 究 中 所 有 关 节 滑 膜 增 生 阳 性 率（26.57%）比血流信号阳性率（17.45%）高，与Mendonca等10的研究结果相似，这说明滑膜增厚不一定能检测出血流信号，关节炎症的活动性主要跟新生血管有关，宜用血流信号阳性来定义活动性滑膜炎。Andersen等11对RA患者手关节滑膜进行活检得到的病理结果也表明CDFI血流信号与RA关节滑膜的炎症活动程度有关。处于关节炎症非活动期，滑膜即使处于增厚的状态也可能出现探及不到血流信号的情况12。此次研究中，RA患者滑膜厚度总和、血流信号积分与年龄、病程均无相关性，这与 Thabet等13的研究结果相符，说明年龄越大或者病程越长，滑膜不一定越厚或者血流信号不一定增加越多。RA患者滑膜厚度总和、血流信号积分与类风湿因子无相关性，van Beers-Tas等14发现RA患者类风湿因子阳性或阴性的超声图像无明显差异。本研究中滑膜厚度总和与生化指标（红细胞沉降率、C反应蛋白及抗环瓜氨酸肽抗体）之间无相关性，与Thabet等13的研究结果相符；滑膜血流项目年龄病程红细胞沉降率C反应蛋白类风湿因子抗环瓜氨酸肽抗体关节滑膜厚度总合0.240.250.310.220.270.25滑膜血流信号积分0.170.240.621）0.541）0.310.541）表3RA患者年龄、病程及生化指标与超声评分的相关性（r）1）P0.05。160汕头大学医学院学报第36卷信号积分与红细胞沉降率、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体之间呈正相关，这与Mendonca等10的研究相符，当疾病活动性得到缓解，红细胞沉降率、C反应蛋白及抗环瓜氨酸肽抗体会降低，对应的超声表现就是血流信号减少，说明血流信号可以评估RA的活动性，而滑膜厚度的变化是一个缓慢过程，短时间不会产生明显变化。滑膜厚度总和与血流信号积分之间呈正相关，与田静等15的结果相符，滑膜的厚度越大，滑膜内新生血管形成的机会越大，显示更多血流信号。综上所述，超声常规检查的半定量研究可作为评估RA疾病活动性的参考，常规超声检查通过观察手关节滑膜的病变表现，可以为RA诊断提供信息。参考文献1葛均波,徐永健,王辰.内科学M.9版.北京:人民卫生出版社,2018:807-812.2ALETAHA D,NEOGI T,SILMAN A J,et al.2010Rheumatoid arthritis classification criteria:an AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatism collaborative initiativeJ.Arthritis Rheum,2010,62(9):2569-2581.3MANDL P,STUDENIC P,FILIPPUCCI E,et al.Developmentofsemiquantitativeultrasoundscoringsystem to assess cartilage in rheumatoid arthritisJ.Rheumatology,2019,58(10):1802-1811.4SZKUDLAREK M,TERSLEV L,WAKEFIELD R J,etal.Summary findings of a systematic literature review ofthe ultrasound assessment of bone erosions in rheumatoidarthritisJ.J Rheumatol,2016,43(1):12-21.5SZKUDLAREK M,COURT-PAYEN M,STRANDBERGC,et al.Contrast-enhanced power Doppler ultrasonographyof the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritisJ.Eur Radiol,2003,13(1):163-168.6MILLOTF,CLAVELG,ETCHEPAREF,etal.Musculoskeletal ultrasonography in healthy subjects andultrasound criteria for early arthritis(the ESPOIR cohort)J.J Rheumatol,2011,38(4):613-620.7DECARRIERE G,BARNETCHE T,COMBE B,et al.Mostappropriateconventionaldisease-modifyingantirheumatic drug to combine with different advancedtherapies in rheumatoid arthritis:a systematic literaturereview with meta-analysisJ.Arthritis Care Res,2021,73(6):873-884.8ALIVERNINI S,PELUSO G,FEDELE A L,et al.Tapering and discontinuation of TNF-blockers withoutdisease relapse using ultrasonography as a tool toidentify patients with rheumatoid arthritis in clinical andhistological remissionJ.Arthritis Res Ther,2016,18:39.9林增坤,温红.B-flow及超声造影在类风湿关节炎手腕小关节滑膜血流显像中的应用J.分子影像学杂志,2018,41(2):142-146.10MENDONA J A,YAZBEK M A,COSTALLAT B L,etal.The modified US7 score in the assessment of synovitisin early rheumatoid arthritisJ.Rev Bras Reumatol,2014,54(4):287-294.11ANDERSEN M,ELLEGAARD K,HEBSGAARD J B,etal.Ultrasound colour Doppler is associated with synovialpathology in biopsies from hand joints in rheumatoidarthritis patients:a cross-sectional studyJ.Ann RheumDis,2014,73(4):678-683.12NAREDO E,COLLADO P,CRUZ A,et al.Longitudinalpower Doppler ultrasonographic assessment of jointinflammatoryactivityinearlyrheumatoidarthritis:predictivevalueindiseaseactivityandradiologicprogressionJ.Arthritis Rheum,2007,57(1):116-124.13THABET M M,HUIZINGA T W,VAN DER HEIJDE DM,et al.The prognostic value of baseline erosions inundifferentiated arthritisJ.Arthritis Res Ther,2009,11(5):R155.14VAN BEERS-TAS M H,BLANKEN A B,NIELEN M MJ,et al.The value of joint ultrasonography in predictingarthritisinseropositivepatientswitharthralgia:aprospective cohort studyJ.Arthritis Res Ther,2018,20(1):279.15田静,陈进伟,李芬,等.灰阶联合能量多普勒超声在评价早期类风湿关节炎骨侵蚀及疾病活动度中的应用价值J.中南大学学报(医学版),2013,38(12):1270-1274.（编辑：曹军）