超声评分系统在胎盘植入性疾病中的临床应用价值.pdf

学,2021,32(11):1418-1421.9 刘道彦,刘 杰,王巧莲,等.子痫前期患者血浆 D-二聚体与 C-反应蛋白水平的相关性及诊断意义J.实用检验医师杂志,2022,14(3):283-287.10 吴赟.血清 hs-CRP 及炎性细胞因子水平与子痫前期患者病情程度的关联性分析J.医学检验与临床,2021,32(5):16-19.11 陈其霞,苏 飞,郑 瑶.中期妊娠脐动脉超声血流参数及血清 IL-6、TNF-、CRP 对子痫前期的二级预防价值J.中国计划生育学杂志,2021,29(8):1698-1701,1706.12 刘丽丽,朱启英,李 晶.BMI、炎症指标、D-二聚体水平与子痫前期的相关性J.新疆医科大学学报,2021,44(7):831-834.13 康会贤,张 蕾,马夕锐,等.孕妇早期血清 miR-29a-3p 和 VEGFA 表达水平及其对子痫前期预测价值研究J.现代检验医学杂志,2023,38(2):32-36.14 李雪丽,张 璐,侯 勃,等.lncRNA MIR210HG 在子痫前期胎盘组织中的表达及其功能分析J.中华妇产科杂志,2021,56(6):425-433.收稿日期:2023-07-18 编校:徐 强超声评分系统在胎盘植入性疾病中的临床应用价值张 菊,杨 念,谢 平,杨晓武,戴 薇(贵州省人民医院产科,贵州 贵阳 550499)摘 要 目的:探讨超声评分系统在胎盘植入性疾病中的临床应用价值。方法:选择 2021 年 10 月2023 年 7 月于贵州省人民医院分娩 的 222 例前置胎盘患者为研究对象,根据超声评分系统,评分5 分为粘连型,评分 69 分为植入型,评分10 分为穿透型,比较三组患者的妊娠结局。结果:三组患者的孕次、产次、剖宫产次数差异具有统计学意义(P0.05);对孕产妇采用不同术前超声评分法,其中 3 级人数最多,其次为 2 级;使用术前超声评分法显示 05 分人数最多。结论:超声评分系统可以预测前置胎盘妇女胎盘植入的严重程度。关键词 超声评分系统;胎盘植入性疾病;妊娠结局基金项目:贵州省卫生健康委科学技术基金项目编号:gzwkj2023-425通讯作者:戴 薇 前置胎盘是导致严重产后出血、子宫切除、医源性早产、孕产妇及围产儿死亡的产科严重并发症之一,常伴有胎盘植入性疾病(PAS),根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度,分为粘连型、植入型及穿透型1,2。随着剖宫产手术及宫腔操作的增多,PAS的发生率呈逐年上升趋势,产前精准评估出血的风险、制定个体化分级诊疗方案,对于降低不良妊娠结局具有重要意义。目前超声检查是产科临床上常用的检查方法,也是评估前置胎盘是否伴有胎盘植入的重要手段,种轶文等3研究提出胎盘植入性疾病的超声评分系统可预测术中出血及子宫切除的风险。本文通过参照超声评分系统预测前置胎盘术中出血严重程度并进行量化分层,以期达到对前置胎盘术中出血风险的精准评估、降低不良妊娠结局。1 资料与方法1.1 一般资料:选择 2021 年 10 月2023 年 7 月于贵州省人民医院分娩的 222 例前置胎盘患者为研究对象。根据种轶文等提出的超声评分系统,评分5分为粘连型 152 例,评分 69 分为植入型 59 例,评分10 分为穿透型 11 例。其中术前预置腹主动脉球囊 27 例,未预置腹主动脉球囊 195 例。本研究纳入标准:孕龄28 w 并且于本院进行产前检查,经临床、组织病理学检查确诊为前置胎盘者。排除标准:孕龄2 w、双胎及多胎妊娠、合并影响出血及凝血功能的内外科疾病者。本研究遵循的程序符合贵州省人民医院伦理委员会所制定的伦理学标准并得到该委员会批准。1.2 方法:本研究中前置胎盘、胎盘植入、产后出血的诊断标准均参照妇产科学(第 9 版)中相关诊断标准。本研究 222 例受试者均通过产前超声诊断及手术证实为前置胎盘及胎盘植入。产前、产后出血量测量方法均采用容量法或称重法。采用回顾性分析方法采集受试者的临床资料,包括年龄、孕次、产次、剖宫产术分娩次数、流产次数及孕前体重指数(BMI)以及本次妊娠时是否发生产前出血,同时采集产后出血量、输血量、子宫切除、产后感染情况、新生儿出生孕周、出生 1 min、5 min Apgar 评分、住院天数、住院费用等,比较三组患者基本临床资料及母儿结局。1.3 观察指标:对前置胎盘患者进行产前超声检查,记录患者的胎盘厚度、胎盘位置、膀胱线、胎盘内1143吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期涡流数目、宫颈血窦、胎盘基地血流等指标,具体评分方式如表 1 所示。得分5 分为粘连型或无植入,6 分得分9 分为植入型,10 分为穿透型。1.4 诊断标准:在实践操作中,由于存在局限性,因此本次研究重要以手术探查作为 PAS 的诊断标准,包括对 PAS 的严重程度进行分型判断,见表 2。表 1 胎盘植入超声评分量表观察指标0 分1 分2 分观察指标0 分1 分2 分胎盘位置正常边缘或低端完全胎盘陷落无有融合成片伴有沸水表征胎盘厚度5 cm胎盘基底部血流血流规则 血流增加、成团伴有“跨界”血管胎盘后低回声带连续局部中断消失宫颈血窦无有融合成片伴有沸水表征膀胱线连续中断消失宫颈形态完整不完整消失表 2 PAS 分级标准分级分娩方式特征1 级剖宫术或自然分娩第三产程胎盘完整剥离,胎盘黏附正常2 级剖宫术胎盘组织未侵及子宫浆膜层,用宫缩剂胎盘剥离不完整,需人工清除胎盘自然分娩人工剥离胎盘,部分胎盘黏附3 级剖宫术胎盘组织未侵及子宫浆膜层,用宫缩剂胎盘不剥离,需人工清除胎盘自然分娩人工剥离胎盘,部分胎盘黏附4 级剖宫术看到胎盘组织穿透子宫浆膜层,但膀胱与子宫之间有清晰的手术界面,可钝性分离膀胱腹膜反折5 级剖宫术看到胎盘组织穿透子宫浆膜层,膀胱与子宫间无清晰的手术界面,难以钝性分离膀胱腹膜反折6 级剖宫术看到胎盘组织穿透子宫浆膜层,侵及宫旁或除膀胱外的其他器官1.5统计学方法:应用 SPSS23.0 软件进行方差分析、非参数检验及2检验。2 结果2.1 一般临床资料比较:三组年龄、BMI、流产次数、阴道分娩次数比较,差异无统计学意义(P 0.05),而孕次、产次、剖宫产次数三组间差异有统计学意义(P0.05)。见表 3。2.2 三组患者妊娠结局比较:三组术中出血量、输血量、妊娠天数、手术时长、是否子宫切除、住院费用、住院天数比较,差异具有统计学意义(P0.05)。见表 4。表 3 三组一般临床资料比较中位数(四分位数)组别n年龄(xs,岁)孕次(次)产次(次)流产次数(次)阴道分娩次数(次)剖宫产次数(次)孕前 BMI(xs,kg/m2)粘连型15232.084.543(2,4)1(0,1)1(0,1)0(0,0.75)0(0,1)27.033.5植入型5932.975.054(3,5)1(1,2)1(1,2)0(0,1)1(0,2)28.083.39穿透型1132.914.594(3,5)1(1,3)1(0,2)0(0,0)1(1,3)25.913.72F 或 Z 值0.84314.78513.5084.6701.78019.4732.804P 值0.4320.0010.0010.0970.4110.0000.063表 4 三组患者妊娠结局比较中位数(四分位数)组别产前出血量(ml)术中出血量(ml)输血量(ml)妊娠天数(xs,d)手术时长(min)子宫切除(n)否是粘连型0(0,0)500(362.5,800)0(0,400)261.4314.6663(52,75)1520植入型0(0,10)1 200(1 000,1 700)800(400,1 200)254.212.8390(75,119)590穿透型0(0,0)3 000(1 500,5 000)2 800(800,3 600)252.8213.34151(130,240)92Z 或 F 值2.55591.35772.3706.69569.95038.712P 值0.2790.0000.0000.0020.0000.0002143吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期续表 4 三组患者妊娠结局比较中位数(四分位数)组别产后感染(n)否是住院费用(元)住院天数(d)Apgar 1 min(分)Apgar 5 min(分)粘连型150216 935.56(14 491.16,19 195.65)4(4,6)9(9,9)10(10,10)植入型56326 629.8(19 867.2,34 333.7)6(5,8)9(8,9)10(10,10)穿透型11044 956.92(40 704.71,53 146.85)9(7,12)9(9,9)10(10,10)2或 Z 或 P 值3.009/0.22281.270/0.00038.900/0.0004.292/0.1172.505/0.2862.3 术前超声评分对应不同程度 PAS 分级比较:对孕产妇采用不同术前超声评分法,其中 3 级人数最多,其次为 2 级;使用术前超声评分法显示 0 5分人数最多。由此可以看出术前超声评分法在诊断PAS 不同严重程度患者中具有一定价值。见表 5。表 5 比较术前超声评分对应的不同程度的 PAS 分级(n)PAS 分级n术前超声评分(分)1(05 分)2(69 分)3(10 分)1 级00002 级55312043 级59421344 级42226145 级42424146 级2403213 讨论 胎盘植入性疾病是妊娠的一种严重并发症,其特征是子宫肌层内滋养层组织异常黏附或侵袭,可能达到甚至穿透子宫浆膜,严重时可累及周围组织,如膀胱或直肠。前置胎盘合并胎盘植入可能导致严重产科出血、周围脏器损伤、休克、DIC,也是产科围生期切除子宫的主要原因之一,严重威胁孕产妇生命安全,处理不当甚至可导致孕产妇死亡4。大多数前置胎盘伴胎盘植入没有典型表现,积极寻找发病危险因素,有助医护人员尽早识别。本研究发现,穿透型及植入型胎盘植入组患者的孕次、产次及剖宫产次数均高于粘连型胎盘植入患者,由此可以推测多孕、多产及多次剖宫产患者再次妊娠时发生胎盘植入的风险越高,与郑蔚然等5-6研究结果一致。其原理可能是剖宫产术后子宫瘢痕形成,胚胎着床部位的内膜遭到破坏,从而导致胎盘在随后的生长过程中直接植入子宫肌层,增加了再次妊娠发生胎盘植入的可能。随着国家全面三胎政策放开、累积生育需求集中释放,前置胎盘的患者明显增加,产前诊断及精准评估前置胎盘出血的风险,制定个体化分级诊疗方案,对于降低孕产妇死亡和严重并发症至关重要。目前超声检查广泛应用于产前检查,胎盘植入患者的多种典型超声声像图表现也被普遍印证7-10,但目前对于胎盘植入超声评分,各机构标准不同,报道的敏感度和特异度也不尽相同。种轶文等3,8研究表明胎盘植入超声评分系统可提升对于重型胎盘植入孕妇的识别率,并可特异性区分穿透型胎盘植入。本研究发现超声评分越高的患者,术中出血风险越高,除此之外,输血量、手术时长、子宫切除率、住院费用、住院天数也明显增加,与相关研究11-12结果一致。由此可见,该评分系统可以预测胎盘植入类型,预测术中出血风险,从而指导临床医生有针对性地完成术前准备,在降低致命性产后出血的发生率、降低孕产妇子宫切除率及死亡率、减轻经济负担方面均具有重要意义。本研究显示超声评分法在诊断孕产妇是否存在 PAS 上,与“金标准”之间没有明显差异(P0.05);在初步诊断 PAS 的严重程度上,超声评分法与“金标准”的一致性良好(P0.001);进一步诊断 PAS的不同严重分级时,超声评分法表现为高准确性,但是对于不同级别的 PAS,该方法的诊断准确性存在差异。综上所述,超声评分系统可以预测前置胎盘妇女胎盘植入的严重程度,预测术中出血情况,这将有助于识别 PAS 高危患者。4 参考文献1 郑蔚然,杨馨蕊,闫婕,等.结合国际指南,探究胎盘植入性疾病诊治进展J.中华围产医学杂志,2020,23(12):843-848.2 张慧婧,窦若冲,杨慧霞.胎盘植入的诊疗进展J.中华围产医学杂志,2018,21(1):63-66.3 种轶文,张爱青,王妍,等.超声评分系统预测胎盘植入凶险程度的价值J.中华围产医学杂志,2016,19(9):705-709.4 Matsuzaki S,Mandelbaum RS,Sangara RN,et al.Trends,characteristics,and outcomes of placenta accreta spectrum:a na-tional study in the united statesJ.Am J Obstet Gynecol,2021,225(5):534.e1-534.e38.3143吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期5 郑蔚然,杨馨蕊,孙瑾,等.前置胎盘附着于剖宫产子宫瘢痕部位伴或不伴胎盘植入对妊娠结局的影响J.中华妇产科杂志,2021,56(12):861-867.6 白桂芹,陈蔚琳,黄向华,等.剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘孕妇胎盘植入的风险评估及不良结局预测全国多中心回顾性研究J.中华妇产科杂志,2023,58(1):26-36.7 薛晶晶,王 莉,吴青青,等.超声联合临床高危因素建立胎盘植入性疾病风险模型的研究J.中华超声影像学杂志,2023,32(5):431-436.8 赵扬玉,种轶文.超声检查对胎盘植入类型与凶险程度的预测作用J.中华妇产科杂志,2018,53(8):573-576.9 齐清华,栗河莉,赵艳萍,等.常用超声图像特征联合剖宫产史评分对胎盘植入的诊断价值J.中华超声影像学杂志,2018,27(10):891-894.10 卢展辉,郑达聪,陈 婷.产前超声诊断前置胎盘并胎盘植入的价值J.中华生物医学工程杂志,2020,26(1):21-25.11 Luo L,Sun Q,Ying D,et al.Scoring system for the pre-diction of the severity of placenta accrete spectrum in women with placenta previa:a prospective observational studyJ.Arch Gynecol Obstet,2019,300(3):783-791.12Han X,Guo Z,Yang X,et al.Association of placenta previa with severe maternal morbidity among patients with pla-centa accreta spectrum disorderJ.JAMA Netw Open,2022,5(8):e2228002.13 尹忠侠,马翠.腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕妇剖宫产术中的应用分析J.中国实用医刊,2022,49(14):13-15.14李战宾,朱宝菊,卢学峰,等.超声引导腹主动脉球囊封堵在凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用J.中华超声影像学杂志,2018,27(1):89-90.收稿日期:2023-09-07 编校:王丽娜TAPP 术中腹膜不同切开途径治疗成人腹股沟疝的效果程晓斌,马东林,李建波(镇江市丹徒区人民医院普外科,江苏 镇江 212100)摘 要 目的:探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)中腹膜不同切开途径在成人腹股沟疝患者中的应用效果及安全性。方法:选取 2020 年 1 月2022 年 5 月镇江市丹徒区人民医院成人腹股沟疝患者 46 例,依据简单随机数字表法分为研究组与对照组各 23 例。两组均接受 TAPP 术式,术中对照组横向切开腹膜,研究组竖向切开腹膜。统计两组围术期情况、术后不同时间段(2 h、6 h、12 h、24 h 及 48 h)疼痛程度、手术前后炎性反应指标白细胞介素-6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)、血清降钙素原(PCT)水平、并发症发生率。结果:研究组置入补片用时、手术时长、缝合用时、术后首次下床活动时间、住院时长短于对照组,术中失血量少于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。术后 2 h、6 h、12 h、24 h 及 48 h 时研究组疼痛程度量表(VAS)分值低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。术后第 2 天两组血清 IL-6、CRP、PCT 水平较术前增高,且研究组各指标水平低于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。结论:TAPP 术中横向及竖向切开腹膜治疗成人腹股沟疝均能取得良好效果,且安全性较为可靠,而竖向切开腹膜利于缩短治疗用时及术后康复用时,术后疼痛感相对较轻微,并能减轻手术所致炎性反应程度。关键词 腹股沟疝;腹膜前疝修补术;腹膜切开途径 腹股沟疝为普外科多发疾病类型,其发生率可占腹外疝总发病率的 85%左右,患者多伴有不同程度下坠感、肿痛/牵扯痛等,对患者日常生活及工作影响极大1-2。同时,若腹股沟疝患者出现嵌顿等未得到及时有效干预,则可能会发生肠坏死、绞窄等相关严重并发症,严重者可致使患者病死3-4。手术为当前临床治疗腹股沟疝的重要措施,且随着微创理念普及和医疗技术不断提升,腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)得到应用普及,其创伤小、安全性高、适用范围广,在疾病治疗中发挥了重要作用5-7。但关于 TAPP 术中横向或竖向切开腹膜是否会影响手术效果及影响程度尚未得到广泛证实。本研究选取成人腹股沟疝患者分组探讨 TAPP 术中腹膜不同切开途径的效果及安全性。1 资料与方法1.1 一般资料:选取 2020 年 1 月2022 年 5 月我院成人腹股沟疝患者 46 例,依据简单随机数字表法分为研究组与对照组各 23 例。研究组男 23 例;年龄 3280 岁,平均(63.2012.78)岁;疾病类型:斜疝 22 例,直 疝 1 例;体 重 指 数(BMI)18.9 27.3 kg/m2,平均(23.092.64)kg/m2;病程 1 4年,平均(2.511.04)年。对照组男 22 例,女 1 例;年龄 3379 岁,平均(61.9814.02)岁;疾病类型:斜疝 22 例,直疝 1 例;BMI 18.527.8 kg/m2,平均(22.96 2.52)kg/m2;病程 1 4 年,平均(2.39 1.10)年。两组基线资料差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。纳入标准:均接受 TAPP 术治疗;18岁年龄80 岁;知情同意本研究;具有良好依4143吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期