保留部分尿道黏膜钬激光前列腺剜除术的学习曲线研究.pdf

窑论著窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023保留部分尿道黏膜钬激光前列腺剜除术的学习曲线研究徐光年顾宇伟范波苏州大学附属常熟医院泌尿外科，江苏常熟 215500摘要目的 研究保留部分尿道黏膜钬激光前列腺剜除术在治疗症状性良性前列腺增生（BPH）中的学习曲线。方法 回顾性分析 2019 年 3 月至 2021 年 10 月于苏州大学附属常熟医院行保留部分尿道黏膜的钬激光前列腺剜除术治疗的 80 例 BPH 患者围手术期及术后随访的相关资料，以手术效率为观测指标绘制学习曲线。结果 所纳入病例的术前前列腺体积为（66.1114.79）ml，剜除前列腺质量（49.5617.74）g，手术时间（88.0030.58）min，手术效率（0.570.10）g/min，术前血红蛋白（136.269.88）g/L，术后血红蛋白（124.3811.65）g/L，尿管留置时间（4.231.32）d。术后随访 612 个月，出现压力性尿失禁 5 例，尿道狭窄 2 例。学习曲线显示，手术效率随手术例次累积逐步提高，约 40 例次后到达平台期。将所有病例以 40 例为界分为早期组和后期组，后期组的并发症总发生率低于早期组，差异有统计学意义（P0.001）。结论 对于有腔内手术经验的泌尿外科医师，需经过 40 例左右的手术实践，可使手术技巧显著提高并达到一个稳定水平。关键词钬激光前列腺剜除术曰良性前列腺增生曰学习曲线曰压力性尿失禁中图分类号 R697.32文献标识码 A文章编号 1674-4721渊2023冤8渊c冤-0004-05Research on the learning curve of holmium laser enucleation of prostatewith partial urethral mucosa retainedXU GuangnianGU YuweiFAN BoDepartment of Urology,Changshu Hospital Affiliated to Suzhou University,Jiangsu Province,Changshu 215500,ChinaAbstract Objective To investigate the learning curve of holmium laser enucleation of prostate with partial urethralmucosa retained in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia(BPH).Methods Retrospective analysis ofperioperative and postoperative follow-up data of 80 patients with BPH who underwent holmium laser enucleation ofprostate with partial preservation of urethral mucosa at Changshu Hospital Affiliated to Suzhou University from March 2019to October 2021,the learning curve was drawn with the operation efficiency as the observation index.Results Of thesecases,the mean preoperative prostate volume was(66.1114.79)ml,the mean mass of enucleated prostate was(49.5617.74)g,the mean operation time was(88.0030.58)min,the mean operation efficiency was(0.570.10)g/min,the meanpreoperative hemoglobin was(136.269.88)g/L,the mean postoperative hemoglobin was(124.3811.65)g/L,the meancatheterization duration was(4.231.32)d.The patients were followed up for 6-12 months.There were 5 cases of stressurinary incontinence and 2 cases of urethral stricture.The learning curve showed that the operation efficiency increasedgradually with the accumulation of operation cases,and reached a plateau after about 40 cases.All cases were divided intothe early group and the late group with 40 cases as the boundary.The total incidence of complications in the late group waslower than that in the early group,with a statisticallysignificant difference(P0.001).Conclusion For urologysurgeons who have experience in intracavitary surgery,about 40 cases of surgical practice are needed,which cansignificantly improve the surgical skills and reach a stablelevel.Key words Holmium laser enucleation of prostate;Be-nign prostatic hyperplasia;Learning curve;Stress urinaryincontinence基金项目江苏省常熟市卫生健康委员会科技计划项目（csws201925）。作者简介徐光年（1987-），男，汉族，江苏常熟人，硕士，副主任医师；研究方向：泌尿外科；擅长泌尿系结石、前列腺增生、前列腺炎、各类男性生殖系统疾病、女性膀胱功能障碍等疾病的诊治。通讯作者范波（1969-），男，汉族，江苏常熟人，主任医师，苏州大学附属常熟医院泌尿外科主任；研究方向：泌尿外科；擅长泌尿、男性生殖系统疾病诊治，尤其擅长泌尿系统结石、肿瘤和前列腺疾病的腔内微创治疗。4中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑论著窑良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见病症，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）曾在很长一段时间内被认为是治疗 BPH 的金标准1。近年来，随着医用激光技术的发展和腔内手术技术的革新，钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation ofprostate，HoLEP）已较多地应用于治疗症状性 BPH，并取得了良好的疗效，开始呈现出取代 TURP 成为 BPH手术治疗金标准的趋势2。虽然 HoLEP 在治疗 BPH方面有较大优势，但需要拥有丰富的泌尿外科腔内手术经验的医师才能顺利完成，其较长的学习曲线阻碍了 HoLEP 的普及3。而且传统的 HoLEP 手术仍存在一些并发症，尤其是压力性尿失禁的发生，给患者的生活带来不便4。苏州大学附属常熟医院泌尿外科自2019 年起开展 HoLEP，在研究外院专家手术视频及查阅国内外诸多文献的基础上，改进传统的手术方式，注重保留部分尿道黏膜以减少术后压力性尿失禁的发生。本研究对苏州大学附属常熟医院泌尿外科的80 例保留部分尿道黏膜 HoLEP 进行回顾性分析，探讨该术式的创新点及手术技巧，并总结其学习曲线，分享一些心得体会，以供同行参考。1 资料与方法1.1 一般资料收集 2019 年 3 月至 2021 年 10 月在苏州大学附属常熟医院泌尿外科行保留部分尿道黏膜 HoLEP 的80 例 BPH 患者临床资料。患者年龄 6185 岁，平均（72.505.51）岁；病程 110 年，平均（5.641.52）年。其中，发生过急性尿潴留 38 例，合并充盈性尿失禁 6例，合并膀胱结石 12 例，合并膀胱肿瘤 1 例。纳入标准：因下尿路症状就诊，B 超检查提示前列腺增生；前列腺体积不大者先行尿动力学检查排除神经源性膀胱功能障碍后再入组；前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）明显升高者先行前列腺穿刺活检排除前列腺癌后再入组。排除标准：确诊为前列腺癌；尿道狭窄；神经源性膀胱功能障碍；严重心肺功能异常；重度贫血、凝血功能不全。1.2 方法手术设备：钬激光光纤（美国科医人公司，型号：VersaPulse PowerSuite Holmium 100 W、550 滋m 直射光纤），冲洗切除镜（德国 Karl Storz 公司，型号：F26 连续冲洗切除镜），组织粉碎器和配套粉碎用镜（杭州好克医疗器械公司，型号：HAWK 大白鲨组织刨削粉碎系统）。手术方法：于精阜左侧沟槽处用钬激光切开尿道黏膜，用钬激光爆破力结合镜鞘推力寻及前列腺包膜并分离；逆时针分离前列腺左侧叶尖部，用激光锐性半弧形离断尖部尿道黏膜至 12 点处，注意向近端多保留 25 mm 尿道黏膜；同法于精阜右侧沟槽处切开尿道黏膜，寻及前列腺包膜并分离；顺时针分离前列腺右侧叶尖部，用激光锐性半弧形离断尖部尿道黏膜至 12 点处，同样地保留 25 mm 尿道黏膜；精阜前 1 cm 横断尿道黏膜，与两侧的尿道黏膜断端连通，于前列腺包膜平面扇面潜行游离中叶及两侧叶；若中叶较大，则在中叶和两侧叶间沟分别纵行切开，先剜除前列腺中叶，若中叶不大，则作整叶法剜除；逆时针剜除前列腺左叶至 12 点处，锐性离断左侧膀胱颈部黏膜；顺时针剜除前列腺右叶至12 点处，与左叶汇合，锐性离断右侧膀胱颈部黏膜，将腺体完整剥离并推入膀胱；修整创面，仔细止血；用粉碎器粉碎并吸出前列腺组织，留置导尿管，术毕。1.3 观察指标及评价标准记录 80 例 BPH 患者的围手术期资料，以手术效率为观测指标绘制学习曲线，比较两组围手术期及远期并发症的发生情况。围手术期资料包括术前前列腺体积、手术时间、剜除前列腺质量、手术效率、术前血红蛋白水平、术后血红蛋白水平、术中出血量、尿管留置时间及术后住院时间。所有手术均由精通经尿道前列腺等离子电切术（transurethral plasma kineticprostatectomy，TUPKP）但尚无 HoLEP 手术经验的同一泌尿外科资深医师独立完成。为研究学习曲线，按照手术先后次序以每 10 例为一组分为 8 组，比较前列腺剜除术的手术效率（即剜除前列腺质量/手术时间），以到达学习曲线平台期的例数为界分为早期组和后期组。比较两组围手术期及远期并发症的发生情况。手术并发症主要包括组织粉碎致膀胱黏膜损伤、前列腺包膜穿孔、术中与术后失血较多需输血、术后血尿严重需再次手术干预、压力性尿失禁、尿道狭窄。1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料若符合正态分布用均数标准差（x依s）表示，组间比较采用 t 检验；不符合正态分布则采用中位数（四分位数）M（P25，P75）表示，采用非参数检验；学习曲线则以分组情况为横坐标，以手术效率为纵坐标，通过该统计软件绘制箱图表示；计数资料用率表示，组间比较采用 2检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。5窑论著窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 20232 结果2.1 80 例 BPH 患者的围手术期资料接受 HoLEP 手术治疗的 80 例患者术前前列腺体积（66.1114.79）ml，手术时间（88.0030.58）min，剜除前列腺质量（49.5617.74）g，手术效率（0.570.10）g/min，术前血红蛋白（136.269.88）g/L，术后血红蛋白（124.3811.65）g/L，术中出血量 40（30，50）ml，尿管留置时间（4.231.32）d，术后住院时间 5.00（4.00，6.75）d。2.2 80 例 BPH 患者的学习曲线术者行该手术的效率随着手术例次的增加而逐渐提高，学习曲线在 40 例次后到达一个相对稳定的平台期（表 1、图 1）。表 180 例 BPH 患者各组的剜除前列腺质量尧手术时间及手术效率渊x依s冤2.3 两组患者并发症发生情况的比较将所有病例以 40 例次为界分为早期组和后期组，每组 40 例，以便比较两组并发症发生情况。在施行该术的 80 例患者中，因术中或术后出血较多需输血的患者 5 例，术后出血多经保守治疗无效而再行经尿道电凝止血的患者 4 例（其中有 3 例上述两种并发症同时发生），在组织粉碎时不慎损伤膀胱黏膜的患者 3 例，术中出现前列腺包膜穿孔的患者 6 例。所有患者随访 612 个月，5 例出现压力性尿失禁，其中4例在 3 个月内通过盆底肌功能锻炼逐渐恢复正常，1例在 6 个月内恢复正常；2 例出现尿道狭窄，予定期尿道扩张治疗。根据之前的分组描述，后期组的并发症总发生率低于早期组，差异有统计学意义（P0.001）（表 2）。3 讨论早在 1998 年，新西兰 Gilling 等5介绍了一种用于治疗 BPH 的新型手术方式即 HoLEP。国际上多项临床研究证实，与 TURP 比较，HoLEP 术中出血量少、效率高、术后恢复快和复发率低，尤其在处理较大体积前列腺时更显优势6-8。国内廖国强等9-10较早地开1耀10 例11耀20 例21耀30 例31耀40 例41耀50 例51耀60 例61耀70 例71耀80 例33.40依12.7441.90依11.8338.40依10.4642.15依14.7270.85依12.1262.80依13.6257.00依18.1048.20依6.3282.50依27.8083.50依21.7479.00依23.1980.21依17.56109.44依24.6899.50依19.7890.50依31.3177.50依14.770.42依0.070.50依0.050.52依0.090.56依0.070.64依0.050.63依0.040.64依0.040.63依0.08组别剜除前列腺质量渊g冤手术时间渊min冤 手术效率渊g/min冤早期组渊n=40冤后期组渊n=40冤字2值P值4渊10.00冤1渊2.50冤4渊10.00冤05渊12.50冤1渊2.50冤2渊5.00冤05渊12.50冤020渊50.00冤2渊5.00冤20.3120.001组别术中与术后失血较多需输血术后血尿严重需再次手术干预前列腺包膜穿孔尿道狭窄压力性尿失禁总发生表 2两组患者并发症发生情况的比较n渊%冤图 1手术效率和手术例次的关系展该术式。HoLEP 因其能达到解剖性手术切除、止血效果好、并发症发生率低等优点，在国内逐渐被认可并推广11-13，目前已受到越来越多泌尿外科医师的青睐。然而 HoLEP 对医师手术技巧和经验的要求较高，如果没有足够多的前列腺腔内手术经验很难快速掌握激光剜除的技术要领，学习曲线长仍然是限制其推广的主要原因14。在施行 HoLEP 初期阶段较常见的并发症就是压力性尿失禁，国外有文献报道 HoLEP 术后压力性尿失禁的发生率为 3%10%15。究其原因可能与以下几点有关：长期前列腺增生引起的下尿路梗阻，使膀胱功能受到损害并导致逼尿肌不稳定；组织粉碎时损伤膀胱颈部黏膜或肌层而影响尿道内括约肌功能；前列腺窝创面愈合不佳，长期水肿、炎症反应以及细菌感染，可刺激膀胱逼尿肌，出现不稳定性膀胱功能障碍引起尿失禁；HoLEP 较 TURP 对前列腺组织的去除更彻底，使术后前列腺窝空虚，尿道支持组织明显减少，后尿道的闭合压力下降；前列腺剜除时的远端界限比较靠近尿道外括约肌，容易损伤前列腺尖部的尿道支持组织以及尿道外括约肌；术中进1101120213031404150516061707180手术例数（例）6中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑论著窑行剜除操作时，镜鞘的着力点在尿道外括约肌部，较长时间的受压可使尿道括约肌变形，术后出现暂时性的功能障碍，同时镜鞘摆动或进出的幅度大、频率高，亦对尿道括约肌产生牵拉、挤压损伤16，尤其在剜除前未预先离断前列腺尖部尿道黏膜的情况下这种损害更明显。基于后三点原因，本研究提出保留部分尿道黏膜的 HoLEP，即先离断并保留前列腺尖部 25 mm尿道黏膜及精阜前 1 cm 尿道黏膜以保护外括约肌，并保留尖部尿道支持组织增加尿道闭合压，改善术后尿控。本研究所有病例均采用保留部分尿道黏膜的前列腺剜除方式，本研究总结出一系列心得体会，以便更快更好地完成手术。剜除前先在精阜近端1 cm、两侧及顶部完整地离断尖部尿道黏膜，深达包膜层面，而非先剜除部分腺体后再完全离断尿道黏膜。因为在手术初期，视野清晰，结构层次明朗，有利于确定尖部尿道黏膜离断的位置，避免过于接近外括约肌，从而能够较好地保留尖部尿道支持组织。而且预先离断尿道黏膜垫组织，可减少剜除过程中黏膜牵扯作用对外括约肌的损伤。另外，对于初学者而言，前列腺尖部的处理本身就是一个难点，尤其是顶部尿道黏膜的离断位置更难把握，预先离断尖部尿道黏膜后，剜除的远端界限就已确定，从而可以尽量避免损伤界限之外的尿道外括约肌。剜除层面的维持是HoLEP 的核心技术17，只有维持在正确的剜除层面，才能最大限度地利用腺体和包膜间的张力来剜除腺体。若层面丢失，应立即退出，寻找原来的正确层面，再采用迂回包抄的方法进一步在正确层面剜除。应尽量使用“推顶”技术，即以合适的力度用镜鞘前端在腺体与包膜间的缝隙推顶，维持腺体和包膜之间的组织张力，利用钬激光特有的脉冲爆破能力将二者分离，不应盲目地使用镜鞘钝性推剥腺体。对于术中出血，尽量使用低能、高频和长脉宽模式进行止血。若是较大的动脉性出血，可将光纤偏向包膜方向照射血管断端数秒钟，切忌光纤直接接触创面，否则会扩大血管断端18。若是静脉性出血，可通过光纤由周围向中央包抄照射的方式，使局部形成片状血栓来达到止血的效果。在组织粉碎前，前列腺窝创面应确切彻底地止血，使视野保持清晰。组织粉碎时要维持膀胱在充盈状态，粉碎器的工作面应该保持在近膀胱颈的位置，此时粉碎器与膀胱的相对位置较固定，且远离膀胱壁，不易引发膀胱损伤。任何一项新技术从刚接触到熟练掌握都存在一个循序渐进的过程，学习曲线就是描述这一过程的直观形式，它是目前用以总结和指导微创手术开展的一种比较好的方法。一般认为，微创手术的学习曲线主要包括两个阶段，即快速上升期和平台期。HoLEP 的学习曲线较长，有学者认为即便在有经验医师的指导下开展 HoLEP 手术，仍需要 2030 例的学习才能基本掌握此技术19。根据腺叶剜除的次序，HoLEP 又分成“二叶法”“三叶法”和“整叶法”三种术式20-22。有文献报道“三叶法”更适合初学者练习23，因为先剜除中叶可以较早地建立一个通道，保证进出水通畅，以此来提高内镜下视野的清晰度，为高效安全的手术提供保障。待技术逐渐成熟后，再根据自己的喜好选择最适合的术式。笔者认为，在学习该技术的早期不应选择体积过小的前列腺。因为前列腺体积过小，则其外科包膜不够清晰、不易寻找，当包膜与腺体的界限不清时，镜鞘的推挑技术动作难度增大，若用力不当易致包膜穿孔。同时前列腺体积也不能太大，因为在行较大体积前列腺剜除时，初学者容易丢失正确的操作平面，出现止血不彻底，腺体残留过多等情况。所以术者在开展该术初期选择的病例前列腺体积在5080 ml。随着手术例次的增加，技术水平及熟练度逐步提升，术者还选择了体积较大的前列腺进行剜除，亦取得了良好的治疗效果。本研究在学习曲线的早期，由于经验的不足，出现术中膀胱黏膜损伤、前列腺包膜穿孔、术后血尿严重需再次手术干预和压力性尿失禁等并发症。术者通过反复地观摩比较自身和上级医院专家开展该手术的录像，发现存在的不足，改进可能存在安全隐患的技术动作，同时查阅文献了解国内外各大医疗机构对该术式的临床研究，从理论上加深认识。将总结出的经验运用到下一次手术中，从而使自身的技术不断提高。在经历 40 例次的手术实践后，术者的技术水平已达到一定高度，手术效率提升并逐步趋于稳定，并发症的发生率也明显降低，其中压力性尿失禁的发生率已降至零。综上所述，保留部分尿道黏膜的 HoLEP 注重保护前列腺尖部及精阜前尿道黏膜垫组织，旨在减少压力性尿失禁的发生，但与 TURP 或 TUPKP 比较则更具技巧性，普通的泌尿外科医师较难上手。初步研究表明，该术式学习曲线在经历 40 例后技术成熟进入平台期，可安全且高效地开展。伴随着学术交流活动对新技术的推广，保留部分尿道黏膜的 HoLEP 有可能逐渐成为流行于泌尿外科领域的一项改良微创技术，并为广大 BPH 患者带来福音。参考文献1黄建，王建业，孔垂泽，等.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019 版）M.北京：科学出版社，2020：205-236.7窑论著窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 20232Rieken M，Bachmann A，Shariat SF.Long-term follow-up datamore than 5 years after surgical management of benign prostateobstruction：Whostandsthetestoftime?J.CurrOpinUrol，2016，26（1）：22-27.3Robert G，Cornu JN，Fourmarier M，et al.Multicentre prospec-tive evaluation of the learning curve of holmium laserenucleation of the 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