DIP核心病种分类管理模式构建与实践.pdf

筹资与支付卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期DIP木核心病种分类管理模式构建与实践曾雪琴1,黄伟,于伟3摘要】目的：基于DIP核心病种ICD编码质量和临床诊疗行为,探索构建DIP核心病种分类管理模式。方法：对四川省泸州市DIP核心病种(31 7 9 个)及其病例（1 1 5 6 0 35 例)进行疾病诊断和手术操作编码核查,分析其编码异常类型及原因。结果：该市DIP核心病种的病例异常率为5.1 4%,病种异常率为5.6 6%,其中主要诊断选择错误涉及病种最多（8 3个，2.6 1%）,主要手术操作漏报涉及病例最多（30 39 4例，2.6 1%）；最终构建以正常组、监管组、歧义组为监管维度的DIP核心病种分类管理模式。结论：提高病案数据质量,建立病种动态调整与纠偏机制，有利于提高医保基金监管精准性，确保医保付费公平有效。关键词 DIP;核心病种;分类管理;监管中图分类号：F840.684Construction and Practice of DIP Core Disease Classification Management ModelAbstract:Objective To explore the construction of a classification management model of DIP core diseases based on the ICD codingquality and clinical diagnosis and treatment behavior of DIP core diseases.Methods The disease diagnosis and surgical procedure codes ofthe core DIP diseases(3179 cases)and their cases(1156 035 cases)in Luzhou City,Sichuan province were verified,and the types and cau-ses of abnormal coding were analyzed.Results The abnormal rate of DIP core disease cases was 5.14%,and the abnormal rate of diseasetypes was 5.66%.Among them,the main diagnostic selection errors involved the most disease types(83,2.61%),and the main surgical ope-ration omissions involved the most cases(30 394,2.61%).Finallyr a DIP core disease classification management model with the normalgroup,the supervision group and the ambiguous group as the supervision core was constructed.Conclusion It is necessary to improve thequality of medical record data and establish a dynamic adjustment and correction mechanism for disease types,which is conducive toimproving the accuracy of medical insurance fund supervision and ensuring fair and effective medical insurance payments,Key words:DIP;core diseasesi classification management;supervisionFirst-authors address:School of Humanities and Management,Southwest Medical University,Luzhou Sichuan 646000,ChinaCorresponding author:YUWei,E-mail:按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP）作为一种新型医保付费方式，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。DIP的应用基础是：将疾病的诊断名称(主要诊断ICD-10亚目编码)与手术及操作编码(ICD-9-CM-3操作编码)进行组合形成病种,其中1 51.西南医科大学人文与管理学院，四川泸州6 46 0 0 02.四川省泸州市医疗保障事务中心，四川泸州6 46 0 0 03.西南医科大学附属医院，四川泸州6 46 0 0 0基金项目：四川医事卫生法治研究中心课题“DIP支付改革背景下医保基金监管的治理模式和路径分析(YF22-Q05);四川医院管理和发展研究中心课题“DIP支付改革背景下安宁疗护的社会医疗保险参与现状与付费机制探讨”（SCYG2022-30）；西南医科大学社科联项目“泸州市基层医疗机构DIP支付改革实践研究”（2 2 SKL0030)；四川省老龄事业与产业发展研究中心“医保支付方式改革背景下医养结合机构补偿机制研究”（XJLL2023012）；四川省医院协会2023年医院管理科研专项资金项目DRG/DIP付费下医疗异化行为识别及监管研究（YG2314)。通讯作者：于伟，E-mail：46 9 1 6 6 1 5 3 q q.c o m66文献标识码：BZENGXueqin,HUANGWei,YUWei分值的测算2.3。2020年1 1 月，四川省泸州市获批为全国DIP试点城市，2 0 2 1 年1 2 月被确定为DIP付费示范点，以“1 1 6 6 模式”（实现“一个总体目标”建立“一套标准化管理体系”、实施高质量发展“六大行动”构建精细化管理“六大机制”）为路径，全力推进DIP支付方式改革。本研究选取泸州市作为样本地区，基于DIP核心病种的ICD编码质量现状，依据DIP病组编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为的合理性原则，构建DIP核心病种分类管理模式,实现DIP病种标准化管理。文章编号：1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)1 0-0 0 6 6-0 5例以上的病种为核心病种;将区域内每一病种的疾病与治疗资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值,集聚为病种分值库。各地在建立病种分值库及测算病种分值时，通常采用近几年的历史病案数据,因此病案质量直接影响病种分值库的建立以及病种DIP核心病种分类管理模式构建与实践曾雪琴等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期1资料与方法建DIP核心病种分类管理模式。临床专家重点核查DIP1.1资料来源核心病种及其病例主要诊断和手术操作的准确性、临床本研究资料来源于泸州市医疗保障局公布的2 0 2 1诊疗行为的合理性;编码专家重点核查病种编码组合与年基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付国际疾病分类规则的一致性。费（DIP)病种分组目录库（泸市医保发【2 0 2 2 2 2 号），2结果涉及核心病种31 7 9 个（不含基层病种）、病例1 1 5 6 0 352.1DIP核心病种ICD编码质量现状例。病案数据来源于泸州市医疗保障局DIP付费管理系2.1.1编码异常类型及具体原因分析统，包含2 0 1 8 一2 0 2 0 年所有提供住院服务的2 7 4家定点通过对核心病种(31 7 9 个)及其病例(1 1 5 6 0 35 例)进医疗机构出院患者的病案数据。行ICD编码质量核查，共检出异常数据5 9 8 41 份（5.1 8%），1.2研究方法涉及病种1 8 0 个（5.6 7%）。从具体异常类型及原因来看,主从泸州市医保专家库中抽取副高及以上职称临床要诊断选择错误的病种最多(8 3个,2.6 1%）,错误原因主医师、5 年以上编码工作经验的编码人员共30 人，涉及呼要是主要诊断未明确具体解剖部位/病因/临床表现/损伤吸科、妇产科、儿科、骨科等2 4个临床专业；按照专业相类型/住院目的；主要手术操作漏报的病例最多(30 39 4似性将其分为6 个组，每组包含4名临床专家、1 名编码专例，2.6 3%），具体原因主要是化疗药物给药途径漏报（见家,共同确定病种编码异常的类型及原因,最终探索构表1）。表1 DIP核心病种ICD编码异常类型及具体原因异常类型具体原因主要诊断未明确具体解剖部位/病因/临床表现/损伤类型/住院目的未以本次治疗为主要诊断主要诊断选择错误产科未以产科并发症合并症为主要诊断其他小计主要手术操作与主要诊断不匹配产伤性修补术填报错误主要手术操作选择错误主要手术操作未明确具体解剖部位/术式/手术目的小计化疗药物给药途径漏报主要手术操作漏报放疗方式漏报小计其他手术操作术式与主要手术操作冲突其他手术操作中存在彼此包含的代码其他手术操作错误其他小计其他手术操作漏报2.1.2编码异常性质及前十位病种分布按DIP病组编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为的合理性，将异常数据进一步区分为错误组和可疑组。其中,可疑组可能存在逻辑异常,需要医疗机构重点核实;错误组存在明显逻辑错误,属于无效病种组合。整理得到可疑组病种1 1 1 个（3.49%）,涉及病例42 0 2 0 例（3.6 3%）；错误组病种6 9 个（2.1 7%）,涉及病例1 0 45 9 例(0.90%)。前十位病种分布中,可疑组中“为肿瘤化学治疗疗病种数量/个异常率/%441.38190.60140.4460.19832.61280.88140.44100.32521.64100.3120.06120.3870.2230.0920.06120.38210.66合计180程（z51.1)病例数最多（2 48 36 例），占比达5 9.1 1%；错误组中“气管、支气管和肺恶性肿瘤个人史”（z85.1)病例数最多（7 43例），占比为7.1 0%（见表2）。2.1.3不同异常性质病组的异常类型可疑组中，主要诊断选择错误的病种最多（5 8 个，32.22%），主要手术操作漏报的病例最多（30 39 4例，50.79%）。错误组中，主要手术操作选择错误的病种最多（2 6 个，1 4.44%），主要诊断选择错误的病例最多（45 31例,7.5 7%)(见表3)。67病例数量/例异常率/%118681.0260890.5229620.252570.02211761.8213050.112.5730.222960.0341740.36265002.2838940.33303942.6110300.092110.021330.0113740.1227230.235.66598415.14表2 DIP核心病种ICD编码异常性质及前十位病种分布DIP核心病种分类管理模式构建与实践|曾雪琴等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期可疑组排序病种代码1Z51.12Z51.03T14.14T14.05149.96169.1.7z51.1:38.9900X5018B94.89$72.910TOO.9合计异常类型主要诊断选择错误主要手术操作选择错误主要手术操作漏报其他手术操作错误其他手术操作漏报合计2.2DIP核心病种分类管理模式构建2.2.1关键要素定义为实现病种分类管理,将核心病种(不含基层病种)分为正常组、监管组、歧义组。正常组:DIP病种编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为无直接逻辑异常。监管组:DIP病种编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为可能存在逻辑异常,主要包含诊断编码含义不明确、诊断与手术操作相关性较低、手术操作编码含义不明确、手术操作编码组合存在逻辑不合理等情况。例如“升结肠恶性肿瘤：腹腔镜下右半结肠切除术+开腹的肠粘连松解术”，既进行腹腔镜下右半结肠切除手术，又存在开腹的粘连松解术,无法判断是术后并发症导致二次开腹手术还是手术编码错误，医保经办机构需重点监管。68错误组病例数占比病种名称/例为肿瘤化学治疗疗程24836放射治疗疗程3740身体未特指部位的开放2496性伤口身体未特指部位的浅表损伤未特指的心律失常脑内出血后遗症为肿瘤化学治疗疗程：锁骨下静脉穿刺术其他特指传染病和寄生虫病的后遗症股骨部位未特指的骨折未特指的多处浅表损伤病种数/个(%)58(32.22)26(14.44)12(6.67)11(6.11)4(2.22)111(61.67)病例数占比病种代码病种名称/%59.118.905.9412012.8610682.549992.388802.098402.008291.978291.97377188.9.76表3不同异常性质病组的异常类型可疑组病例数/例(%)16645(27.82)924(1.54)30 394(50.79)1279(2.14)140(0.23)49382(82.52)临床诊疗行为存在明显逻辑错误，主要包含主要诊断选择错误、诊断与手术操作编码不匹配、无效手术操作编码等情况。例如“未特指的异位妊娠+腹腔镜输卵管切除伴输卵管妊娠去除术”，主要诊断选择错误，手术已明确异位妊娠部位为输卵管,正确的主要诊断是输卵管异位妊娠。2.2.2DIP核心病种分类管理模式的理论框架基于DIP核心病种ICD编码质量现状,依据DIP病种编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为的合理性原则，构建以正常组、监管组、歧义组为监管核心的DIP核心病种分类管理模式。无直接逻辑错误的核心病种及其病例纳入正常组,医保经办机构对其进行常规监管，医保定点机构可正常使用；可能存在逻辑错误的核心病种及其病例进入监管组，医保经办机构实行重点监/例Z85.1气管、支气管和肺恶性肿瘤个人史M87.0:81.5100特发性无菌性骨坏死：全髋关节置换N85.8:74.1X01其他特指的子宫非炎性疾患：剖宫产术，子宫下段横切口080.0:71.7102头位顺产：会阴裂伤缝合术Z86.7循环系统疾病个人史Z85.0消化器官恶性肿瘤个人史M48.0:80.5108+81.0801椎管狭窄：腰椎间盘切除伴椎管减压术+腰椎椎体间融合术，后人路$72.0:81.5201股骨颈骨折：人工股骨头置换术042.0:71.7102胎膜早破，2 4小时之内产程开始：会阴裂伤缝合术042.9:71.7102未特指的胎膜早破：会阴裂伤缝合术错误组病种数/个(%)病例数/例(%)25(13.89)4.531(7.57)26(14.44)3 250(5.43)0(0.00)0(0.00)1(0.56)95(0.16)17(9.44)2.583(4.32)69(38.33)10459(17.48)歧义组:DIP病种编码组合与国际疾病分类规则和/%7437.106275.995705.455495.255455.215355.124394.204133.954083.903893.72521849.89DIP核心病种分类管理模式构建与实践曾雪琴等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期管，医保定点机构需重点核实，如果存在质量问题，则须数据,强制要求医疗机构重新上报数据；二是异常数据，及时修正病案数据;存在明显逻辑错误的病种及其病例系统提示 模块，将费用异常等结果进行系统提示，以便进人歧义组，下一年度不再作为核心病种实行DIP付医疗机构进一步核实；三是“人工审核”模块，将系统提示费，医保定点机构须及时修正病案数据（见图1）。的异常数据进行人工审核,并定期抽查正常数据。3讨论医保经办机构常规监管正常组正常使用医保定点机构无直接逻辑错误DIP可能存在核心病秒逻辑错误监管组重点核实医保定点机构存在逻辑错误医保经办机构退出核心病种歧义组及时修正医保定点机构图1 DIP核心病种分类管理模式的理论框架2.3DIP核心病种分类管理模式应用2.3.1建立病种分组管理机制,实行病种标准化管理2022年泸州市医疗保障局按照分类管理模式，将核心病种(不含基层病种)分为正常组、监管组、歧义组实行分类管理，建立病种分组管理标准和机制,定期组织临床、病案、物价等专家对病种进行评审,实行病种标准化管理(见表4)。表4DIP核心病种分类管理总体情况病种病种类型数量/个监督组111歧义组69正常组2999合计31792.3.2加强病种管理,建立动态调整与纠偏机制为加强病种管理,样本地区不断维护和调整病种分组，使之更加贴近临床实际，体现医务人员劳务价值。通过对2 0 1 8 一2 0 2 0 年数据的分析，经专家充分论证，2 0 2 1年对2 0 5 个核心病种进行分值调整（调高1 5 1 个、调低5 4个)。同时,加强病种分值纠偏管理,校正监管组病种分值,规避医疗机构因利益驱使而刻意不提供真实诊疗数据等情况。2.3.3结合病种分组管理方案，开发病案智能校验工具结合病种分组管理方案,开发智能校验工具,加强事前预警,引导医疗机构切实加强病案管理,提高病案管理质量。病案智能校验工具主要分为三大功能模块：一是“歧义数据,强制错误”模块,将歧义数据直接判定为错误3.1提高病案质量，夯实DIP病种分值库数据基础病案数据质量是DIP良好运行的基础。本研究对样本地区核心病种进行ICD编码质量核查发现,病例异常率为5.14%,病种异常率为5.6 6%,主要存在主要诊断错误、手医保经办机构重点监管病例占比/%数量/例3.49420202.171045994.341103556100.001156035术操作错误与漏报等问题,具体表现为基层医疗机构直接沿用上级医院的出院诊断、诊断不明确、操作漏填、主要诊断与手术操作不匹配等问题，造成某些病种分值出现较大偏差。究其原因，主要是基层医疗机构缺乏专业编码人员,对ICD编码规则缺乏正确认知，上报数据时直接在代码库中选择，与实际内涵出现偏差。因此,基层医疗机构呕需快速提高编码水平,可以错误率较高的诊断及手术操作编码为重点,统一编印以“填写规则+实际案例”为呈现形式的医保结算清单填写规范，供专职编码人员参考执行。3.2构建DIP核心病种分类管理模式，提高医保基金监管的精准性医保基金是人民群众抵御疾病风险、防止灾难性医疗支出的重要资金来源，其安全性、可持续发展是医保制度功能实现的基础保障1 4。本研究构建DIP核心病种分类管理模式,结合病案智能校验工具的开发利用,建立事前预警机制；同时，根据ICD编码质量现状分析结果，占比/%将主要诊断选择错误、主要手术操作选择错误与漏报作3.63为医保监管重点,提高了医保监管的精准性、有效性。其0.90中,主要诊断选择错误重点监管主要诊断是否明确其具95.46体解部位/病因/临床表现/损伤类型/住院目的等关键100.00要素，减少笼统性诊断等问题；主要手术操作选择漏报重点监管化疗药物给药途径和放疗方式等项目是否漏报；主要诊断与主要手术操作选择错误则作为歧义组的管理重点,主要监管是否以单纯病史或者长期存在的某种状态作为主要诊断，以及主要手术操作与主要诊断不匹配等问题。正常组病种仅代表数据无逻辑错误,并不代表其诊疗行为无异常，可能存在高套分值、低标人院、分解住院、医疗服务提供不足等违规行为，医保经办机构仍需进行常规监管,从而构建严密有力的医保基金监管机制。3.3建立病种动态调整机制,促进病种标准化管理病种分值库作为实施DIP付费的关键要素，实行动态管理至关重要。样本地区定期组织临床、病案、物价等专家对病种分值库的新增及原有病种进行重新评审,建(下转第7 3页)69广安市DRG点数法改革成效与策略研究|李锦渊等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期平,吸引疑难重症患者市内就诊，节约更多的医保基金。3.7持续动态跟踪研究，确保改革方向正确对此，需持续观察，细化联动机制，完善预算参数设计，医保支付改革涉及利益深度调整，应保持审慎原明确责任划分，共享改革红利。则，持续出台配套政策。第一，医疗服务价格改革是关3.5完善绩效考核体系，实现靶向监管键，是实现“腾笼换鸟”的基础，需制定体现医务人员劳绩效考核是完善医保支付制度的必要环节。相比按务价值的手术、诊治、中医等医疗服务项目价格。第二，项目付费,DRG点数法能够客观反馈医疗机构服务能医保药品价格应与DRG病组点数(权重)协调。第三,当力、效率和质量，通过绩效评价产生标杆效应，推进对标前DRG点数法改革只涉及医保付费端，应继续探索收发展，有利于良性竞争与彼此借鉴，提高全域医疗服务付费协同改革。第四,考虑将异地医保纳人DRG点数法能力。在具体的绩效考核过程中应关注长期与短期、全付费框架。局与局部的辩证关系，逐步扩容指标数量，关注主要风广安市DRG点数法改革开展时间尚短，仍处于探险点，体现医保战略导向。适当条件下，可借鉴纳人部分索阶段，对医疗卫生行业的影响尚未完全显现，需要持公立医院绩效考核指标。同时，DRG点数法改革会带来续跟踪研究，进一步探析对卫生资源配置、卫生系统运诊疗行为模式的转变,产生新的道德风险。因此,需要调行、现代医院管理制度、医生行为、医患关系、医疗质量整监管思路,明确部门职责，构建医保基金监管新模式，的深入影响，并根据结果不断优化政策，保持正确的改重点监管分解住院、转嫁费用、高编高套、推病人、诊革方向，更好地保障人民健康权益，实现医保、医疗协同疗不足、低编入组等行为，依托大数据实现靶向监管。可持续发展。3.6根据疾病特征，构建多元医保支付方式DRG点数法主要适用于急性病住院服务，不适用于精神疾病、康复类疾病和慢性病等支付。因此,需要根据疾病特征，科学设定医保支付方式，完善准入与退出机制,针对常见病、慢性病,设置基础(基层)病种,取消差异系数，实行同城同病同价，抑制大医院的虹吸效应，推进分级诊疗。同时，持续关注研究中医医疗机构差异系数倾斜政策的效应，聚焦中医服务供给扩容情况。完善特病单议申请流程、审核规则、工作方案,将新技术从特病单议审核中单独出来,给予新技术或省级重点专科更多的支付政策扶持,从而提高医保支付精准性。(上接第6 9 页）立核心病种退出机制，当年判定为歧义组的病种，下一年度将从核心病种中退出,实现病种在正常组、监管组、歧义组之间的动态调整，促进病种标准化管理。3.4建立病种纠偏机制，确保医保付费更加公平有效目前病种分值主要通过比照历史费用数据，由主要诊断和手术操作编码自然组合确定5,出现逻辑不合理、部分病种分值与实际费用存在较大偏差等问题。因此,应在尊重历史数据的基础上，建立病种纠偏机制，基于原有病种目录库,不断维护和调整病种分组，使之更加贴合临床实际。同时,加强病种分值管理,校正监管组的病种分值。例如,正常组的股骨颈骨折：髋轴面，金属与聚乙烯+全髋关节置换（s72.0:00.7400+81.5100），病种分值为6 8 5 2.34；监管组的股骨颈骨折：全髋关节置换（S 7 2.0：8 1.5 1 0 0）,病种分值为7 37 0.9 2。假如使用的髋轴面材料是“金属与聚乙烯”,正确填报应进人正常组，但医疗机构为获得更多的分值，可能故意不上报髋轴面的参考文献1刘敬,陈运山,顾雪非，等.DIP付费改革对医疗机构经济运行的影响研究一一以广州市某三甲医院为例.卫生经济研究，2022,39(12):29-33.2何瑜璇.北京CHS-DRG支付方式改革实际运行状况分析-以东城区5 家医院为例J,中国医疗保险，2 0 2 2(1 1)：7 1-7 6.3熊蔓，伍林生,重庆市DRG实施成效评估及问题分析基于模拟运行阶段J.卫生经济研究，2 0 2 2,39（7)：2 8-31.收稿日期2 0 2 3-0 3-2 2【责任编辑冯芳龄类型,使病例进入监管组。因此,对监管组病种,应在重点监管与核实的基础上校正分值，校正后分值不能高于同类正常组病种，以确保医保付费更加公平有效。1许速，谢桦,崔欣，等,基于大数据的病种分值付费的原理与方法J.中国医疗保险，2 0 2 0（9）：2 3-2 8.2李会玲，曹蕊,许凤娟,等,哈尔滨市医保结算中DRG分组测算的问题分析J.中国卫生经济，2 0 2 1，40（8）：37-40.3陈凤仪,张尧,邹孟群，等.基于DIP背景下某院2 0 2 0 年住院病案首页ICD编码缺陷分析IJ.中国病案，2 0 2 2,2 6（2）：1 8-2 0.4吴群红,康正,郝艳华，等.多维视角下医保基金监管治理创新综合分析框架构建J.中国医院管理,2 0 2 1,41(1 1)：7-1 1,2 9.5胡芳芳,陈望忠,袁向东,等,基于双重差分法视角评估按病种分值付费对心血管病种患者的影响J.现代预防医学,2 0 2 2(1 7):3181-3186.【修回日期2 0 2 3-0 3-0 2】【责任编辑冯芳龄73参考文献