骨科患者深静脉血栓形成危险因素与预防的研究进展（刘畅 刘玉杰）.pdf

骨科患者深静脉血栓形成危险因素与预防的研 究进展 刘畅 。刘 玉杰 5 9 3 新 进 展 【 摘要】 深静脉血栓形成患者致死率和致残率较高， 尽管临床医务工作者进行了大量研究，但关于深静脉血栓 形成的预防仍存在较大争议。准确认识深静脉血栓形成的危险因素对预防深静脉血栓形成有重要意义，结合相关危险 因素的评估更利于选择适宜的预防深静脉血栓形成的方法。 目前关于深静脉血栓形成的预防原则尚未达成共识，但在 证据等级和推荐级别上达到了较高的一致性，以利于医务工作者的临床决策。预防深静脉血栓形成的关键是准确评估 相关危险因素，做到早期预防。本文主要回顾骨科患者术中各种处置措施对深静脉血栓形成的影响以及深静脉血栓形 成的预防措 施。 【 关键词】 静脉血栓形成；医院，骨科；综合预防；治疗 【 中图分类号】R 5 4 3 6 【 文献标识码】A d 0 i ：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 7 9 5 7 2 2 0 1 3 0 2 0 7 8 Re s e a r c h Pr o g r e s s i n Ri s k Fa c t o r s o f De e p Ve i n Th r o mb o s i s a n d I t s Pr o p h y l a x i s i n Or t h o p e d i c P a ti e n t s L I U C h a n g，L I U Y u 一 e G e n e r a l H o s p i t a l o fP L A ，B e 0 ng 1 0 0 8 5 3 ，C h i n a 【 A b s t r a c t 】T h e m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y o f p a t i e n t s w i t h d e e p v e i n t h r o m b o s i s( D V T )a r e h i 曲 a n d t h e r e i s a b i g c o n t r o v e r s y a b o u t i t s p r o p h y l a x i s a l t h o u g h c l i n i c a l me d i c a l w o r k e r s h a v e c o n d u c t e d a l o t o f r e s e a r c h Ac c u r a t e u n d e r s t a n d i n g o f t h e r i s k f a c t o r s o f DVT i s o f g r e a t i mp o rt a n c e f o r i t s p r e v e n t i o n，a n d e v a l u a t i o n c o mb i n e d w i t h r e l a t e d ri s k f a c t o rs i s mo r e b e n e fi c i al t o c h o i c e o f a s u i t a b l e me t h o d o f DV T p r e v e n t i o n At p r e s e n t t h e p ri n c i p l e o f DV T p r e v e n t i o n h a s n o t r e a c h e d a c o n s e n s u s ，b u t l e v e l s o f e v i d e n c e a n d r e c o mme n d a t i o n h a v e a c h i e v e d h i g h c o n s i s t e n c y t o h e l p me d i c al w o r k e r s ma k e c l i n i c al d e c i s i o n T h e k e y o f DV T p r e v e n t i o n i s a c c u r a t e e v a l u a t i o n o f r e l a t e d r i s k f a c t o r s t o p r e v e n t e a r l i e r T h i s p a p e r r e v i e w s t h e ris k f a c t o r s o f DVT a n d i t s p r e v e n t i o n i n o r t h o p e d i c s u r g e r y 【 K e y w o r d s 】 V e n o u s t h r o m b o s i s ；H o s p i t a l s ，o s t e o p a t h i c ；U n i v e rs al p r e c a u t i o n s ；The r a p y 静脉血栓栓塞症 ( V T E)是指血液在 深静脉管腔内不正常地凝结，阻塞静脉管 腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的 慢性静脉功能不全，主要包括深静脉 血栓形成 ( D V T)和肺 动脉血栓栓塞症 ( P I E )两种类型。来源于美国胸内科医 师学会的循证证据表明，骨科手术患者发 生 V T E的风 险是 最 高 的 J 。C o l w e l l 对美国境内 1 9 0 8 -2 0 0 2年行全关节置换 患者术后 V T E的发生率进行统计，发现 在无任何预防措施或使用安慰剂的情况 下，患者术后7 1 4 d经静脉造影证实的 D V T总发生率为 4 1 一 8 5 ，近端 D V T 发生率 为 5 一3 6 。K a h n等 指 出， 约 1 3的 D V T患者会发生痛性致残性静 脉栓塞后综合征。P e n g o等 研究显示， 3 8 的急性 PIE患者会演变为慢性肺动 作者单位：1 0 0 8 5 3 北京市，中国人民解放 军总医院 ( 刘畅，刘玉杰) ；河北省沧州市中 心 医院 ( 刘畅) 脉高压征。鉴于 D V T产生的严重后果 ， 确定其相关危险因素一直是临床医务工作 者关注的焦点，如何做到早期预防，尽量 减少 D V T给患者造成的心理、生理冲击 及沉重的医疗费用备受关注。 1 体质因素 高龄、肥胖、体质指数 ( B MI )超标 是影响 D V T的基本危险因素 。肥胖患 者发生 D V T的概率是正常体质量患者的2 倍 ，三酰甘油( T G)水 平 1 7 5 g L和 B MI 3 0 k s m 是 D V T的独立危险因素。 2 血液 系统相关 内在 危险因素 V i r e h o w首先在 1 8 5 6年描述血栓形成 的条件，即血管壁损伤、静脉血流淤滞、 血液高凝状态 ( V i r c h o w三要素) ，经大 量临床研究证实，V i r c h o w三要素现已为 广大临床医务工作者接受。 2 1 血液流变学1 9 9 8年 Mi r a等 对 D V T患者血液流变学指标红细胞聚集指 数、纤维蛋白原、凝血酶 一抗凝血酶复合 物 ( T A T )进行检测，证实血液流变学的 改变和高凝状态在血栓形成过程中起重要 作用。 2 2 血流动力学S a s a k i 等 使用超声 多普勒测量下肢全关节置换术患者手术前 后静脉血流量，发现患者术后 3 d和 1 周 时下肢平均静脉血流量明显低于术前，2 周后这种差异基本消失，且术后 3 d 行全 膝关 节 置换 术 ( t o t a l k n e e a r t h r o p a s t y ， T K A)患者的静脉血流量下降程度大于行 全 髋 关 节 置 换 术( t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y ， T H A )的患者。提示静脉血流动力学改变 与 D V T存在内在联系。 2 3 血液高凝状态 随着对凝血机制的 深入研究 ，人们认识到 D V T发生前的高 凝状态在血栓形成前的作用 。 。 。高凝状 态是一种凝血平衡失调的病理过程，表现 为血浆凝血因子和血小板数量过多或被激 活，而纤维蛋白溶解系统 ( 纤溶)和凝 血抑制物活性降低，导致体内或体外血液 凝固性增高，有利于血液在局部凝固，形 成血栓 。 5 9 4 2 4 其他真性红细胞增多症 、高胆 固醇血症 、纤维 蛋 白原增 多症 、阵发 性睡眠性血红蛋白尿 等均是 D V T相关 的独立危险因素。 3 临床相关危险因素 大多数住院患者存在一种或多种 V T E 相关的临床危险因素，A n d e r s o n等 将 临床相关危险因素进行分级，以指导临床 上对 D V T的预 防，详见表 1 。 表 1 D V T 相关的临床危险因素 Ta bl e 1 Re l a t e d c l i n i c a l r i s k f a c t o r s o f DVT 高危险因素( 比值比 1 0 ) 髋部和下肢骨折 髋膝关节置换术 普通外科大手术 大创伤 脊髓损伤 中危险因素( 比值 比21 0 ) 膝关节镜 手术 激素治疗( 如口服避孕药 ， 激素替代治疗) 妊娠 一 产后 瘫痪发作 以往发生过 V r E 低危险因素( 比值比 3 d ， 飞机旅行 8 h ) 妊娠 一产前 肥胖 高龄 注 ：V T E=静脉血栓栓塞症 2 0 0 8年美国胸科协会颁布抗栓治疗 指南 ( 第8版) ，成为 D V T防治循证医学 上的里程碑，已为临床工作者广为接受， 详见表 2 。 4 骨科临床实践对 D V T的影响 4 1 围术 期 补 液对 凝 血 系统 的影 响 M a r t i n等 通 过血栓 弹力 图 比较乳酸 钠 林格注射液 ( L R) 、6 羟乙基淀粉平衡 盐溶液 ( H SB S ) 、6 羟乙基淀粉生理 盐水溶液 ( H SN S )对凝血 系统 的影 响，发现术中应用 L R的患者手术结束时 表现为高凝状态，并持续一段时间；应用 H SN S的患者表现为低凝状态，术后即 减弱；应用 HS B S的患者无明显的凝血 系统改变。另外，不同分子质量的羟乙基 淀粉制剂对凝血系统的影响有明显差别， 高分子羟乙基淀粉对凝血系统的不良反应 远高于中分子和低分子羟乙基淀粉 。 王卓强等 ”研究显示，采用晶体液低浓 度稀释血液时可加快血液凝固，中等量稀 释无 明显影响 ，高浓度稀释则抑制血液凝 固过程。但目前对血液稀释时机体耐受的 最低限度 ，减少围术期异体输血量及各种 液体的理化性质与用量对机体凝血机制的 影响 尚无统一标准 。 4 2 止血带止血带在骨科手术历史中 应用久远，而关于其是否引起 D V T也持 续存在争议。1 9 8 3年 A n g u s等 通过对 照试验发现 ，术 中是否应 用止血 带与 D V T发生率无关。A l c e l i k等” 通过循证 医学的方法证 明，T K A患者应用止血带 后一些小的并发症发生率相对增高，而手 术时间、术中出血量、D V T发生率与未 应用止血带者无明显差异。但最近一项基 于 ME D L I N E、E MB a s e等数据库的 Me t a 分析对应用止血带的安全性进行探讨 ， 共纳入 1 1 5 9 例 T K A患者，结果显示，应 用止血带可以减少患者术中出血量，但不 能减少总出血量和输血量，不能减少住院 时间，不能改善 T K A术后膝关节的功能 恢复，且增加 了D V T 、切口感染和血肿、 膝关节淤斑的发生率，还可引起膝关节肿 胀和骨痛，提示应尽量 减少止血 带在 T K A中的应用。有研究显示，止血带 的 应用激活了手术下肢局部的凝血和纤溶系 统，释放止血带时可引起循环系统性的凝 血和纤溶改变 。 4 3 麻醉1 9 9 1年 S h a r r o c k等 报道， 硬膜外麻醉较全麻可 以降低 T H A患者 D V T发生率；而 1 9 9 7年其进行的另一项 研究发现，硬膜外麻醉与全麻相比，T K A 患者 D V T和纤溶亢进 发生率无 明显 差 异 。新兴的区域阻滞麻醉技术，包括 连续腰丛阻滞、持续股神经骶神经阻滞 等，可以降低术后 D V T发生率及脑部、 肺部血栓病情恶化的风险，减少总出血 量 。另外 ，持续外周神经阻滞在控制 术后疼痛方面显示了很好的有效性和安全 性，减少了阿片类药物的应用，患者能够 早期康复，满意度也高，越来越受到外科 医师的青睐，但该阻滞方法技术要求较 高，在基层推广有一定难度。 5 卧床 骨科患者术后需长期卧床，运动水平 显著下降，人体在制动一段时间后下肢静 脉的血流速度明显降低 ，存在血液淤滞状 态，易发生血栓。研究发现，下肢位置改 变可能与血栓形成有关，髋关节屈曲9 0 。 时腿部静脉血液回流量最大 。 6 诊断 6 1 临床表现典型的 D V T表现为下肢 弥 漫 性 肿 胀、疼 痛 ，而 临 床 实 践 中 约 5 6 的患者缺乏典型表现，单纯依靠临床 表现进行诊断可靠性较差 。 6 2 筛查实验常用的筛查方法为DD 二聚体检测。DD二聚体为纤维蛋白的 降解产物 ，8 0 的 D V T患者 DD二聚 体水平升高，该方法检测速度快，但准确 度不高。 6 3 确诊检查 6 3 1 静脉造影静脉造影是诊断 D V T 的 “ 金标准” ，但有一定的创伤性，检查 过程中患者会产生疼痛，且存在造影剂栓 塞和造影剂过 敏等风险，限制 了其 应 用 。 6 3 2 超声检查压力超声安全性和敏 感性较好，可以发现 9 7 的下肢近端血 栓和7 5 的小腿部血栓，且为非侵袭性 ， 是较好的诊断 D V T的方法 。S a s a k i 等 ” 通过超声方法证实，D V T患者下肢 静脉血液流速显著低于无 D V T的患者， 对于不伴有疼痛和主动踝部背伸困难的患 者，超声检查可作为一种简单易行的筛查 方法 。 6 3 3 C T造 影C T造影具 有很 高 的敏 感性和特异性，诊断价值较高，但患者检 查时要承受较大的放射量，与超声检查相 比，其诊断准确率无明显差异，应用价值 有 限。 6 3 4 MR I MR I 是最好的非侵袭性检 查手段，具有很高的敏感性 ，但价格昂 贵，其效价比在降到合理水平之前不会被 广泛应用 。 7 预防 7 1 物理预防 7 1 1 弹力袜人 们很早就 注意到 弹力 袜对住院患者预防 D V T的有效性，目前 已在临床广泛应用。研究证实，弹力袜作 为综合预防的基本措施可以达到更好的预 防效果 。 7 1 2 足底 泵Wa r w i c k等 进行 的一 项病例对照研究显示，足底泵组静脉造影 D V T发生率为 5 4 ( 4 8 8 9 ) ，低于低分 子肝素组的 5 8 ( 5 7 9 9 ) ，提示足底泵 可以降低 D V T发生率，与低分子肝素预 防效果相似 。 7 1 3 间歇式气压泵间歇式气压泵作 为一种机械性预防，在降低 D V T和下肢 术后肿胀发生率等方面效果较好 ，尤 其适用于老年手术人群，因其主动单纯肌 肉运动对增加下肢血流的依从性较弱 ， 间歇加压装置改善下肢静脉血流量和静脉 血液流速效果显著 ，同时减少 了术后 引流 量，降低了大腿肿胀发生率 。 7 1 4 电刺激仪 电刺激仪通过诱导下 肢肌泵的作用来改善腿部血液循环状态， 与连续下肢加压装置相比，不改变总外周 阻力，在预防D V T 、FIE方面显示出更好 的保 护作用 。B r o d e r i c k等口 。 研究显 示，D V T患者应用电刺激仪后最大静脉 血液流速增加了2 0 0 ，平均静脉血液流 速增加了6 0 ，血流量增加了 6 0 ，且 患者耐受性良好，据此认为电刺激仪可作 为一种安全的D V T预防措施。 7 1 5 主动功能锻炼 主动活动可显著 降低 D V T发生风险 。S o c h a r t 等 加 对 比下肢主被动活动对下肢血流变化的影 响，发现踝的主动背伸、跖屈及各向的复 合运动较被动活动峰值流速和平均流速更 高。 7 2 药物预防临床常用的抗凝药物主 要有三类 ：维生素 K拮抗剂，如华法林； 肝素类，如普通肝素和低分子肝素；新型 抗凝药，主要是针对单个凝血因子的作 用，如直接凝血酶抑制剂、V a因子 组织 因子 ( F V a T F )复合物抑制剂和x a因子 ( F X a )抑制剂等。 7 2 1 华法林华法林的药动学很不稳 定，其作用机制是修饰凝血因子 、 、x的 N末端氨基酸残基，进而影响 这些凝血因子的合成。但其临床应用时需 要每日注射并进行出凝血常规监测 ，维持 国际标准化比值 ( I N R)23以防发生 较严重 的不 良反应，应 用受 到很 大限 制 。 7 2 2 肝素类药物肝素通过增强抗凝 血酶 ( A T一) 、因子Xa 活性并灭活 因子I Xa而产生抗凝效应，其预防 D V T 的效果较华法林好 ，但需要监测活化部分 凝血酶时间 ( A P T T )等 。 。肝素生物 活性不一，仅低分子肝素的 1 3 有较强的 抗凝作用，高分子肝素易导致出血、血小 板减少、脂质代谢异常等不良反应，所以 临床应用有一定限制。目前临床应用较多 的是低分子肝素钠 ( 钙) 。 7 2 3 新型抗凝药凝血酶形成是凝血 过程的中心环节，凝血酶抑制剂主要有比 伐卢定及来匹卢定 、阿加曲班、美拉加群 表 2 美国胸科医师协会抗栓治疗指南 ( 第 8版 ) T a b l e 2 G u i d e l i n e s o n p r o p h y l a x i s o f d e e p v e i n t h r o m b o s i s( 8 t h e d ，A C C P ) 5 95 注：I N R=国际标准化比值 表 4 人工关节置换术后患者 发生 D V T的危险因素评估 Ta b l e 4 Ev a l u a t i o n o f r i s k f a c t o r s f o r DVT i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g a r t h r o p l a s t y 注：B M I = 体质指数，F b g = 纤维蛋白原 等，一般通过静脉滴注或注射给药 ，大部 分需监测 A FIT ，且对肝肾功能有一定损 伤 ，临床应用相对较少。选择性凝血 因子抑制剂已成为近年研究的热点，如直 接 F X a抑制剂 R i v a r o x a b a n ，具有以往抗 凝药物同等效力和安全性 ，可 口服，治疗 安全窗口宽，是较好的抗凝药物的新选 择 。 7 2 4 使用抗凝药物存在 的争议尽管 低分子肝素制剂是 目前预防全关节置换术 后 D V T最有效的药物，但患者发生大出 血和有临床意义的出血事件的概率较高， 为 3 一 5 。最新的X a因子和凝血酶抑 制剂有相同或更高的出血事件发生率 。 临床上有明显症状的D V T和严重 P T E发 生率很低 ， 有确切的证据表明抗凝药物降 低了 D V T等的发生率 ， 但在一些情况下 抗凝药物的作用被出血等负面事件所抵 消 ；在血友病患者中也有 D V T和 F I E 的案例报道 。说明使用单一抗凝药物 预防 D V T远远不够。一些机械性的预防 措施因对 V i r e h o w三要素均有 良好的干预 作用而越来越受到重视。Y o k o t e等 通 过对 日本 T H A术后患者应用系统的机械 性预防措施，证实其预防 D V T安全有效。 T a s k e r 等 指出，低分子肝素和安慰剂 在降低致命性 P 1 E和总死亡率上无显著 差异 ；Mu fi o zT o r r e r o等 对 1 6 1 9 9例 骨科手术患者进行观察 ，发现应用低分子 肝素术后 l一 7 d致死性 P T E和致死性出 血 的发生率相似 。而术后 8 9 0 d致死性 出血的发生率高于致致死性 FIE 。综合考 虑，对 D V T的药物预防应采取科学客观 的态度 。 8 早期预测 目前临床应用较广的是 We l l s 评分量 表 ，该量表通过将临床情况量化 ，以 总分2分表示可能会发生 D V T ， 3 d或全麻 、 椎管麻醉术后 4 个月 内 沿深静脉走行区域的压痛 大腿部的完全性 肿胀 小腿肿胀 无症状侧 3 e m( 胫骨结 节下 1 0 c m) 症状性下肢 凹陷性水肿 侧支浅静脉( 非静脉曲张) 先前记 录的 D V T史 不太可能发生 D V T的诊 断 注 ：D V T=下肢深静脉血栓形成 9小 结 近年来关于 D V T危险因素的研究越 来越全面 和深入 ，Z h u等 研究认 为， 在骨科大手术围术期进行血液流变学和血 浆 DD二聚体检测 ，能较好地反映患者 的血液高凝状态和高黏滞综合征，同时结 合彩色超声多普勒血流探钡 4 仪检查有利于 早期诊断。吴芳丽等 应用多因素相关 分析的方法建立关于年龄、B M I 、是否伴 发高血压、冠心病、高纤维蛋 白原 ( f i b r i n o g e n ，F b g )血 症 、D D 二 聚 体 的 L o g i s t i c回归方程 ，以预测 D V T的发生风 险，结果发现，高 F b g 血症、肥胖、伴发 高血压或冠心病是 D V T形成的独立危险 因素 ( 见表 4 ) 。Mo n t 等 通过多因素相 关分析并建立 D V T发生风险的预测模型， 提出纤溶酶原激活因子抑制物活性 、R u s s e l l 蝰蛇毒时间 、凝血酶原时间 ( P T ) 和 胆 固醇水平对 D V T最具 预测性 ，应用这 4 项中任一项进行筛查实验 ，其敏感性、阴 性预测值均为 1 0 0 ，可有效指导 D V T患 者使用抗凝药物进行治疗。 总 之 ，D V T 的防 治 涉 及 多个 方 面 ， 其发病风险的准确评估和早期及时的预防 措施尤其重要，骨科手术患者围术期应维 持平稳的内环境，重视基础的机械性预防 措施，合 理地选 用抗 凝药物，以 降低 D V T发生风险。 参考文献 1 Mo s b y Mo s b y s d i c t i o n a r y o f me d i c i n e ， n u l s i n g&h e a l t h p r o f e s s i o n s M 7 t h e d S t L o u i s， MO ： Mo s b y， 2 0 0 6： 1 1 5 1 1 6， 3 3 5， 5 2 0， 1 4 5 4， 1 8 4 9， 1 9 49 2 Ge e r t s W H ， Be r g q v i s t D， P i n e o GF， e t a 1 P r e v e n t i o n o f v e n o u s t h r o mb o e mb o l i s m ： Ame r i c a n Co l l e g e o f C h e s t P h y s i c i a n s E v i d e n c e b a s e d Cl i n i c a l P r a c t i c e Gu i d e l i n e s f 8t h e d i t i o n ) J C h e s t ，2 0 0 8 ，1 3 3 ( 6 S u p p 1 ) ： 3 8 1 S一4 5 3 S 3 焦玉爽 ，秦长杰 骨科深静 脉血 栓形成 预 防研究概况 J 实用 心 脑 肺血 管 病 杂 志，2 0 1 2，2 0( 3 ) ：3 9 3 4 Co l we l l C W T h e ACC P g u i d e l i n e s f o r t h r o mb o p r o p h y l a x i s i n t o t a l h i p a n d k n e e a r t h r o p l a s t y J O r t h o p e d i c s ，2 0 0 9，3 2 ( 1 2 S u p p 1 ) ： 6 773 5 Ka h n S RGi n s b e r g J S Re l a t i o n s h i p b e t we e n d e e p v e n o u s t h r o mb o s i s a n d t h e p o s t t h mmb o t i c s y n d r o m e J A r c h I n t e r n M e d ，2 0 0 4 ， 1 6 4 ( 1 )：1 7 2 6 6 P e n g o V ， L e n s i n g AW ， P r i n s MH， e t a1 I n c i d e n c e o f c h r o n i c t h r o mb o e mb o l i c p u l mo n a - r y h y p e rte n s i o n a f t e r p u l mo n a r y e mb o l i s m J N E n g l J Me d ，2 0 0 4，3 5 0 ( 2 2) ： 2 2 5 72 2 6 4 7 Va y 6 A ， F a l c 6 C， S i m6 M ， e t a 1 I n fl u e n c e o f l i p i d s a n d o b e s i t y o 13 h a e mo r h e o l o g i c a l p a r a me t e r s i n p a t i e n t s w i t h d e e p v e i n t h r o mb o s i s J T h r o mb H a e m o s t ，2 0 0 7，9 8 ( 3) ： 6 216 2 6 8 Mi r a Y， Va y d A ， Ma r t i n e z M ， e t a1 He mo r h e o l o g i c al a l t e r a t i o n s a n d h y p e r e o a gu l a b l e s t a t e i n d e e p v e i n t h r o m b o s i s J C l i n H e m o r h e o l Mi c r o c i r e ，1 9 9 8 ，1 9 ( 4 ) ：2 6 52 7 0 9 S a s a k i K，Mi n r a H，Ta k a s u g i S，e t a1 Ve n o u $ h c mo d y n a mi c a l t e r a t i o n s i n l o we r l i mb s u n d e r g o i n g t o t a l j o i n t a r t h r o p l a s t y J A m J O rt h o p( B e l l e Me a d N J )，2 0 0 9，3 8 ( 8) ： E1 3 7 一El 4 0 1 0 Gr e a v e s M ， Pr e s t o n F E T h e h y p e r c o a g u l a b l e s t a t e i n c l i n i c al p r a c t i c e J J H a e m a t o l ，1 9 9 1 ，7 9 ( 2 ) ：1 4 81 5 1 1 1 Kw a a n HC，Wa n g J Hy p e r v i s c o s i t y i n p o ly e y t h e mi a v e r a a n d o t h e r r e d c e l l a bn o r ma l i t ie s J S e m i n T h r o m b H e m o s t ，2 0 0 3 ，2 9 ( 5 ) ：4 5 l 一 4 5 8 1 2 Va y 6 A， Mir a Y， Ma f n e z M ， e t a1 Bi o l o g i c a l r i s k f a c t o r s for d e e p v e i n t r o mb o s i s J C l i n H e m o r h e o l M i c r o c i r c ，2 0 0 2 ，2 6 ( 1 )：4 1 5 3 1 3 Hi l l J，Tr e a s u r e T Re d u c i n g t h e r i s k o f v e - n o u s t h r o mb o e m b o l i s m ( d e e p v e i n t h r o m b o s i s a n d p u l m o n a r y e m b o l i s m)i n p a t ie n t s a d mi t t e d t o h o s p i t a l ：s u mma ry o f t h e NI CE gu i d e l i n e J H e a rt ， 2 0 1 0 ，9 6( 1 1 ) ：8 7 9 8 8 2 1 4 An d e mo n F A J r ，S p e n c e r FA Ri s k f a c t o r s for v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m J C i r c u l a t i o n ， 2 0 0 3，1 0 7 ( 2 3 S u p p l 1 ) ：$ 1 6一S 1 9 1 5 Ma r t in G， Gu e e m B E， W a k e l i n g H， e t a1 A p ros p e c t i v e， r a n d o mi z e d c o mp a r i s o n o f t h r o mb o e l a s t o g r a p h i c c o a gu l a t i o n p r o f i l e i n p a t i e n t s r e c e i v i n g l a c t a t e d Ri n g e r s s o l u t i o n， 6 h e t a s t a r c h i n a b ala n c e ds a l i n e v e h i c l e o r 6 h e t a s t a r e h i n s ali n e d u ri n g m a j o r s u r - g e r y I J C a r d i o t h o r a c V a s e A n e s t h， 2 0 0 2，1 6 ( 4 ) ：4 4 1 4 4 6 1 6 C h e n G，Y a h M，L u Q H，e t a1E f f e c t s o f t wo d i ff e r e n t h y d r o x y e thy l s t a r c h s o l u t i o n s ( H E S 2 0 0 0 5 v 8 H E S 1 3 0 0 4)o n t h e e x p r e s s i o n o f p l a t e l e t me n b r a n e g l y c o p r o t e i n J A c t a An a e s t h e s i o l S c a n d ，2 0 0 6 ，5 0 ( 9 )：1 0 8 91 0 9 4 1 7 王卓强，徐震， 刘秀珍 ， 等 体外不同程 度生理盐 水稀 释 血液 对凝 血机 制 的影 响 J 解放军医学杂志，2 0 0 8 ，3 3 ( 1 O ) ： 1 26 8 1 2 7 1 1 8 An g u s P D ， Na k i e l n y R， Go o d r um DT T h e p n e u ma t i c t o u r n i q u e t a n d d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s J J B o n e J o i n t S u r g B r ，1 9 8 3 ，6 5 ( 3 ) ：3 3 6 3 3 9 ， 1 9 Al c e l i k I ， P o l l o c k RD， S u k e i k M ， e t a1 A c o mp a r i s o n o f o u t c o me s w i t h a n d wi t h o u t a t o u rni q u e t i n t o t al k n e e a r t h rop l a s t y： a s y s t e ma fi c r e v i e w a nd Me t a a n aly s i s o f r a n d o m- i z e d c o n t rol l e d t ri a l s J J A r th rop l a s ty ， 2 0 1 2 ，2 7 ( 3 ) ：3 3 1 3 4 0 2 0 He T， Ca o L， Ya n g DS， e t a1 A Me t a a n aly s i s for t h e e ffi c a c y a n d s a f e t y o f t o u rni q u e t i n t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y J Z h o n g h u a Wa i K e Z a Z h i ，2 0 1 1 ，4 9 ( 6 ) ：5 5 1 5 5 7 2 1 Re i k e r fi s O， C l e me n t s e n T Ti me c o u r s e o f t h r o mb o s i s a n d fib r i n o l y s i s i n t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y wi t h t o u rni q u e t a p p l i c a t i o n L o c a l v e rs u s s y s t e m i c a c t i v a t i o n s J j J T h r o mb T h mmb o l y s i s ，2 0 0 9，2 8 ( 4 ) ：4 2 5 4 2 8 2 2 尹笃钦 ，王艳丽 丹蒌片联合低分 子肝素 和华法林治疗老年卧床患者急性期 下肢深 静脉血栓形 成 的疗 效观 察 J 中国全 科 医学 ，2 0 1 2 ，1 5( 5 ) ：1 7 4 6 23 S h a r r o e k NE，Ha a s S B，Ha r g e t t MJ，e t a1 2 E e c t s o f e p i d u r a l a ne s t h e s i a o n t h e i n c i d e n c e o f d e e p v e i n t h r o mb o s i s a f t e r t o t a l kn e e a r - t h r o p l a s t y J J B o n e J o i n t S u r g Am， 1 9 9 1 ，7 3 ( 4 ) ：5 0 2 5 0 6 2 4 S h a r roc k NE，G