DIP结算低倍率病例的研究与思考.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第12期2023年12月低倍率病例又称费用超低病例，国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范 中指出，费用超低病例是指费用低于病种组合支付标准50%的病例。根据扬州市医保局 关于印发扬州市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算管理办法（试行）的通知，低倍率病例指医疗总费用为该病种支付标准0.4倍以下的病例，其分值=医疗总费用/该病种基准支付标准*该病种分值。此类病例按一定折扣支付，给医院带来一定结算亏损，影响病种分值水平，也是医保局重点关注的诊疗是否合理病例，同时反映了医院管理存在的薄弱点。本文以扬州DIP结算低倍率病例的研究与思考邓竹溪，史力群*，刘海涛，杨扬，郑瑞强（江苏省苏北人民医院质控中心医保物价科，江苏扬州225000）摘要 目的：对医院DIP结算数据进行描述统计，分析低倍率病例产生的影响因素，对降低医院低倍率病例结算率提出改进意见。方法：选取2022年7-12月扬州市某三甲医院DIP结算的低倍率病例数据为研究对象，对低倍率病例的医保类型、病种结构、RW值及费用情况进行分析。结果：职工医保的低倍率病例结算率显著低于居民医保患者；病例数量前5病种占低倍率总病例数的73.66%；RW值0.5的病例占低倍率病例总数的91.13%；医疗总费用3 000元的病例占低倍率病例总数的72.06%。结论：低倍率病例结算率与患者的医保类型、肿瘤放化疗、病种的收治及其他等因素相关。针对以上因素，对降低低倍率病例结算率提出改进建议，为提高医院DIP精细化管理水平、促进医院高质量可持续发展提供参考依据。关键词 DIP；低倍率病例；结算；影响因素；建议中图分类号 R197.1文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）12-1702-04Research and Reflection on DIP Settlement of Low-frequency CasesDENG Zhuxi，SHI Liqun*，LIU Haitao，YANG Yang，ZHENG Ruiqiang（Medical Insurance Price Department，Jiangsu Subei People s Hospital，Yangzhou，Jiangsu，225000）Abstract Objective：To describe the statistics of DIP settlement data of a certain hospital，analyze the influencing factors of low-doubling rate cases，and propose improvement suggestions to reduce the settlement rate of low-doubling rate cases in the hospital.Methods：The data of low-doubling rate cases of DIP settlement in a certain grade A tertiary hospital in Yangzhou City from July to December 2022 were selected for the study，and the type of medical insurance，disease structure，RW value and cost of low-doubling ratecases were analyzed.Results：The settlement rate of low-doubling cases in employee health insurance was significantly lower than thatof patients in resident health insurance；the top 5 disease types in terms of the number of cases accounted for 73.66%of the total number of low-doubling cases；the RW value 0.5 accounted for 91.13%of the total number of low-multiplier cases；total medical costs 3000 CNY accounted for 72.06%of the total number of low-multiplier cases.Conclusion：The settlement rate of low multiplier caseswas associated with the type of medical insurance of patients，oncology radiotherapy，admission of disease and other factors.In view ofthe above factors，improvement suggestions were made to reduce the settlement rate of low-doubling rate cases，which provide a reference basis for improving the level of refinement of DIP management and promoting high-quality sustainable development of hospitals.Key words DIP；Low Rate Cases；Billing；Influencing Factors；Suggestions基金项目：江苏省医院协会公立医院绩效考核专项课题（JSYGY-1-2021-PJ134）；江苏省医院协会公立医院绩效考核专项课题（ISYGY-3-2021-PJ136）通讯作者：Email：lslq_ 1702市某三甲医院2022年DIP结算数据为例，探讨低倍率病例相关影响因素，对低倍率病例的基本概况、病种结构、RW值及费用情况进行分析，并对降低医院低倍率病例结算率提出改进建议，为提高医院DIP精细化管理水平，促进医院高质量可持续发展提供参考依据。1资料与方法1.1数据来源本文以2022年7-12月扬州市某三甲医院DIP结算的低倍率病例数据为研究对象。1.2研究方法运用描述性统计及卡方检验，对比分析低倍率病例数据的基本概况、病种结构、RW值及费用情况，分析低倍率病例产生原因，并基于文献查阅及政策分析，了解DIP相关政策及对医院的要求和影响，提出针对性建议。2数据统计2.1基本概况2022年7-12月该院DIP结算病例总数为59 158例，其中城乡居民基本医疗保险DIP结算病例总数为 26 967 例，其中低倍率病例共 6 478 例，占比24.02%；城镇职工基本医疗保险DIP结算病例总数为 32 191 例，其中低倍率病例共 7 234 例，占比22.47%。对不同基金类型的低倍率病例进行比较，差异有统计学意义（P0.001）。2.2低倍率病例病种分布情况低倍率病例共759个病种，病例数量前5病种为：Z51_S21 其他医疗照顾-S21-一级治疗操作、Z51.8_M1其他特指的医疗照顾、Z51.1_M1为肿瘤化学治疗疗程、Z51_S23其他医疗照顾-S23-三级治疗操作、K50.9_M1未特指的克罗恩病，病例数量前5病种占低倍率总病例数的73.66%（见表1）。2.3低倍率病例RW值分布情况低倍率病例病种 RW（Relative Weight，RW）均值为0.25。其中RW值0.5的病例有12496例，占低倍率病例总数的91.13%（见表2）。2.4低倍率病例医疗总费用分布情况低倍率病例医疗总费用均值为2 694.43元，医疗费用3 000 元的病例占低倍率病例总数的72.06%（见表3）。3讨论3.1不同基金类型低倍率病例占比差异职工医保低倍率病例占比低于居民医保低倍率病例占比，其可能原因：一是城镇职工基本医疗保险患者绝大多数为在职或已退休的患者，其普遍文化水平高于城乡居民基本医疗保险的患者，对于就医渠道及诊疗方式选择较居民医保患者更为合理；二是城镇职工基本医疗保险的患者经济实力更强，较居民医保患者不易放弃诊疗，因患方原因放弃诊疗的病例数较居民医保少。3.2肿瘤相关治疗是低倍率病例主要病种低倍率病例排名前5病种与肿瘤放化疗相关。一是该院有26个药物临床试验科室，肿瘤治疗相关DIP分组编码Z51_S21Z51.8_M1Z51.1_M1Z51_S23K50.9_M1合计分组名称其他医疗照顾-S21-一级治疗操作其他特指的医疗照顾为肿瘤化学治疗疗程其他医疗照顾-S23-三级治疗操作未特指的克罗恩病计数4 9232 5851 97331130910 101占比35.9018.8514.392.272.2573.66表1低倍率病例的病种分布情况（n，%）RW值0.50.5-11.1-22.1-33.1-6低倍率病例例次1 24968343314011占比91.136.082.410.290.08表2低倍率病例RW值分布（n，%）医疗总费用（元）10 000低倍率病例例次3 2916 5912 3121 099419占比24.0048.0616.878.013.06表3低倍率病例医疗总费用分布（n，%）邓竹溪，等.DIP结算低倍率病例的研究与思考第34卷第12期2023年12月 1703江苏卫生事业管理第34卷第12期2023年12月科室有大量肿瘤相关药物、器械临床试验，因扬州市未对该部分病例实施单独结算，是造成低倍率的主要原因之一。二是该院肿瘤放化疗患者主要收治于日间治疗病房，此类患者往往第一次住院费用较高，后续放化疗药品、医疗服务费用较前降低。三是因医院面临药占比等多项考核，可能存在部分患者在药店购药院内治疗情况。四是肿瘤放化疗患者的预后差，部分患者易出现放弃治疗的情况，导致此类病例落入低倍率范畴。3.3病种收治也是低倍率病例的重要原因低倍率病例病种RW、医疗总费用均值均较正常比例有明显差异。部分科室对病种的收治未有统筹安排，对于一些低RW值病种、基础病种未通过医联体等模式有效下转，造成低倍率病例。部分病例可能与收治病情评估欠准确、医患沟通欠深入、患者惯性选择大医院就诊等多方面因素有关。低倍率病例存在部分RW值较高的病种。由于医方诊疗水平尚不能满足疾病诊疗需要，或患者医疗负担等原因转院或放弃治疗，导致低倍率病例。4建议4.1强化政策培训与宣传通过建立多元化医保政策宣传路径，推动政策宣传受众范围“外”移1。强化对患者初次就诊时疾病相关知识及治疗方案的宣讲与沟通，加强医患协同，提高依从性，加快治疗进程，缩短平均住院日。加强对医护人员医保政策的培训，建立院内DIP知识、正确改革理念、医保支付政策、临床路径、成本管控、学科发展、医疗质量、病案编码和医保结算清单填写等方面的专业化培训机制2，提高医生对医保政策的认知与掌握度，降低不合理医疗行为的发生率。4.2调整病种诊疗方式对于低倍率病例，在保证90床位利用率的前提下，兼顾门诊次均费用的控制，转往门诊治疗3。肿瘤科室应注重技术业务的开展，以减少患者痛苦、提高患者术后治愈恢复能力为目标，在不影响患者权益的前提下，可以将化疗、放疗病人的住院收治尽可能转化为门诊日间治疗。同时，加强对肿瘤双通道药品的管理，通过限制患者带药入院或者将带入药物纳入住院医疗总费用等管理，减少医疗费用的转移，有效降低低倍率病例结算率。4.3优化病种收治结构优化病种收治结构能够提升医院技术能力，也是DRG/DIP支付方式改革的导向要求4。医院须制定DIP付费模式下病种收治原则，通过绩效改革、学科建设扶持等模式，鼓励科室优先收治高RW值、疑难危重、高尖技术病种，体现医院职能定位和学科发展方向。对于基础病种，可以利用分级诊疗模式，筛选合适病种，有序引导、合理推进下沉。分级诊疗成功与否的关键取决于基层医疗的发展状况5，应积极探索互联网+分级诊疗模式，有效提高基层医院诊疗水平，提高患者满意度。4.4强化DIP下医疗质量监管4.4.1加强DIP下的临床路径管理。临床路径不仅是医疗质量管理工具，也是行之有效的费用控制与绩效管理手段6。医院要加强诊疗的同质化及规范化，同时要强化临床路径下药品、耗材、检查检验等费用的合理支出，切实提升医院资源利用率。通过DIP结算的相关数据，对部分病种临床路径进行调整，进一步规范临床诊疗操作，为按病种分值付费实施提供质量管理路径7。4.4.2加强病案质量管理。DIP付费模式对患者住院病历质量提出了更高的要求8。结算清单是医保支付的唯一凭证，而大多数医院的结算清单数据源头的70%来源于病案首页。医院医保科应联合质控中心、医务处、病案室等，多渠道规范医生诊疗收费行为，强化病历质量监管，提高病历和首页质量，实现主要诊断选择正确、手术操作填写完整、结算清单审核上传及时准确。4.4.3强化考核管理。进一步完善支付方式改革下相关绩效、职称晋升机制，将医生诊疗行为与绩效、职称挂钩，将按照以服务项目量为基础的绩效模式转变为诊疗价值的绩效，同时强化对医务人员诊疗行为的考核监管，引导医务人员合理诊疗行为，回归医疗本质；以价值评价为基础，实行“优劳优得、高质量发展、效率优先”的激励机制9。4.4.4加强信息化管理。通过完善院内DIP信息化管理系统，对医生的诊断和病例的分组提供准确的指导，为临床分组管理和诊疗方案决策提供辅助依据，促进全院医疗质量、医疗安全责任意识和临床成本管控意识的提高，增强自我管理意识，主动控制不合理费用增长，提高医保基金使用效果，为医院实施DIP付费提供技术支撑。（下转第1708页）1704江苏卫生事业管理第34卷第12期2023年12月足患者的需求，且影响了中医特色医疗服务技术的传承和发展。如中医骨伤治疗项目，对简单的骨折或者年龄大、并发症多等不合适手术的患者非常适用，但目前受手术要求的技术难度大、风险程度高、价格偏低等因素的影响，在中医院很少开展，导致极具中医特色、恢复效果好、患者有需求的项目濒临失传。建议不断完善中医医疗服务项目管理体系，充分考虑中医技术的适用性和需求，考虑中医治疗疗效，以应用性为导向不断完善各项配套政策的制定，鼓励中医适宜技术的推广和应用，提升患者就医体验。参考文献1 程海波，周海炜，史文川.基于专业服务价值理论的公立中医医院医疗服务价格调整研究 J.中国卫生事业管理，2019，36（7）：509-512.2 徐玉菲，葛菁，何倩，等.安徽省中医医疗服务项目现状、问题与建议 J.经济师，2017，32（8）：193-194.3 吴晓薇，张伟旋，赵芬，等.广东省中医医疗服务项目的开展现状及原因分析 J.现代医院，2019，19（3）：393-396.4 帅伟.贵州省中医医疗机构医疗服务项目价格调整现状及对策研究 J.贵州中医药大学学报，2022，44（1）：95-98.5 杜飒.深圳市公立中医医院医疗服务项目现状与问题探讨 J.中医药管理杂志，2021，29（4）：34-36.6 马原，张依彤，杨练.四川省中医医疗服务项目价格改革现状与思考 J.卫生经济研究，2020，37（9）：47-49.7 王海银，苏锦英，金春林.上海市中医类医疗服务价格水平研究基于上海与五个城市的比较分析 J.中国卫生政策研究，2014，7（7）：63-67.8 张圣和，徐伟，贾佳佳，等.江苏省中医类医疗服务项目价格水平研究基于六省市的比较分析 J.卫生经济研究，2021，38（5）：55-58.9 李家伟，杨丽，周晔，等.中医针灸治疗项目成本核算与补偿标准研究 J.中国卫生资源，2014，17（2）：109-111.10张新苹.中医医疗服务项目的定价机制研究 J.上海中医药大学学报，2022，36（S1）：264-267，295.11李美坤，张建华.基于针灸医疗服务项目评价的中医医师工作量相对价值研究 J.卫生经济研究，2020，37（9）：61-65.（收稿日期2023-10-07；修回日期2023-11-20）本文编校张文耀4.5强化沟通对于政策性问题导致的低倍率病例，如肿瘤日间放化疗、药物临床试验病例等，医院要及时汇总意见，形成书面建议，并积极向医保管理部门反馈，优化病种范畴。DIP支付方式改革背景下，医院可将DIP管理工具与医院的高质量发展深度融合，以助推医院诊疗技术及质量的提高，更好地为老百姓服务。参考文献1 张婷，康正，张洪宇，等.公众视角下医保政策效能分析及提升策略研究 J.中国卫生事业管理，2023，38（1）：29-33，80.2 廖藏宜，林敏.医保DRG/DIP付费下的医院运营管理策略 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