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根管治根管治疗术的技的技术规范和范和质量控制量控制标准准滨州医学院州医学院临床学院床学院王青山王青山一、根管治一、根管治疗术(root canal therapy,RCT)概念概念1.1.原理：去除根管内病源刺激物，原理：去除根管内病源刺激物，经机械和机械和药物根物根管管处理后理后严密充填根管，以达到消除和防止再感密充填根管，以达到消除和防止再感染的目的。染的目的。2.2.步步骤：1)1)根管根管预备2)2)根管消毒根管消毒3)3)根管充填根管充填根管治疗术的技术规范和质量控制标准二、适应证和禁忌证1适应证：1)各种类型的牙髓病和根尖周病2)牙髓牙周综合征3)选择性根管治疗：需提供桩道、义齿修复前有可疑牙髓病变、牙周病治疗需要、牙体预备意外露髓、根切除术或半切除术返回返回返回返回根管治疗术的技术标准和服务规范二、适应证和禁忌证2禁忌证：1)无功能或无修复价值的牙2)牙周支持组织不足的患牙3)预后不佳的患牙4)不合作或不能耐受完成治疗的患者5)患者口腔状况很差不能改善者根管治疗术的技术标准和服务规范三、术前准备1.病史采集和临床检查记录患者主诉、病史、临床检查。2.术前X线片是重要的辅助条件，其可重复性对于根管治疗十分重要。3.根管治疗的难度评价弯曲细小根管或变异根管，治疗难度大，疗效不肯定。4.签署知情同意书对患者情况、患牙情况、治疗的意义、治疗步骤、治疗难度、可能出现的情况以及预后等与患者进行充分的交流，并与患者签署知情同意书。返回返回返回返回根管治疗术的技术标准和服务规范四、无痛技术1.目的：实行无痛技术的目的是在无痛情况下进行根管治疗，消除患者对根管治疗的恐惧心理，使患者得到最大程度的舒适治疗。2.方法：麻醉法和失活法。在条件允许的情况下，尽量使用麻醉法。但对于一些机体状况不允许使用麻醉法的病人，可以酌情使用失活法。返回返回返回返回根管治疗术的技术标准和服务规范五、感染控制1.器械消毒：根管治疗是一种手术治疗，所用器械必须经过严格消毒，专人限次使用实行无痛技术的目的是在无痛情况下进行根管治疗，消除患者对根管治疗的恐惧心理，使患者得到最大程度的舒适治疗。2.术者防护：术者做好严格的防护措施，杜绝医源性感染3.术区隔离：推荐使用橡皮障进行术区的隔离。根管治疗术的技术标准和服务规范六、牙体预备1.去除龋坏组织和充填物2.尽可能保留正常牙体组织3.对患牙做适当调合 根管治疗术的技术标准和服务规范七、髓腔入口的制备(开髓)1.开髓：髓腔入口形状、大小、方向取决于髓腔的解剖形态。首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；最后用金刚砂钻修整洞形。2.髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。如果牙髓已坏死可配合冲洗进行清理；对于细小的根管，可用10号K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。根管治疗术的技术标准和服务规范八、工作长度测定：1.目的：确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处(牙本质牙骨质界)；确定充填长度。2.仪器:常规应用根尖定位仪测定工作长度(禁用于戴心脏起搏器患者；推荐插锉拍x线片确认)并结合X线片以获得较精确的数值，在测定根管长度的同时要对根管数目、形态等进行评估。返回返回返回返回根管治疗术的技术标准和服务规范根尖基点根尖解剖性根尖孔生理性根尖孔牙本质牙骨质牙髓九、根管预备1.方法：1)逐步深入法（Step-down）技术：常用，不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻2)逐步后退(Step-back)技术；根管治疗术的技术标准和服务规范九、根管预备2.预备原则：1)根尖13预备之前一定要有准确的工作长度；2)根管预备时一定保持根管湿润；3)预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞；推荐使用0.5%-2.5%NaOCl和3%H2O2、15%-17%EDTA。4)根管锉不可跳号；5)对弯曲根管，根管锉应预弯；6)为便于根管充填，根尖最小扩大为25号；7)主尖锉一般比初尖锉大23号根管治疗术的技术标准和服务规范逐步后退技逐步后退技术程序程序1.确定工作长度：2.根尖预备：1)插入根管：初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻转动器械进行根管扩大。2)旋转推拉：顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，最后提拉退出器械，清洁后再次插入3)换用大号：反复切削扩大根管，直到器械无阻力地到达操作长度，换用大一号用同样模式操作。4)根管冲洗：预备过程中每退出或更换一次器械，应用冲洗剂冲洗润滑根管。5)器械进入顺序：以根管工作长度20mm、初尖锉15号的根管为例，顺序为：15 20 15 25，操作长度均为20mm。根管治疗术的技术标准和服务规范3.逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部器械每增加一号，工作长度减少lmm。逐步后退时器械进入顺序及相应操作长度依次为：25(20mm)-30(19mm)-25(20mm)-35(18mm)-25(20mm)-40(17mm)-25(20mm)-45(16mm)。4.根管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1号、2号、3号或4号G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度。5.根管壁的修整：使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用锉消除阶梯，并用冲洗液洁净根管根管治疗术的技术标准和服务规范逐步深入技逐步深入技术程序程序1.根管中上部的预备：用l0和15号K锉疏通根管后，再用20和25号K锉扩大根管的冠三分之二；然后使用2和3号G钻（机用）进一步敞开根管的中上部。2.确定工作长度3.根尖预备：同逐步后退技术4.逐步后退预备：同逐步后退技术，一般制备3-4个阶梯。5.根管壁的修整：使用主尖锉进行根管壁的修整，使根管形成连续的锥形。6.注意事项：由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前X线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。根管治疗术的技术标准和服务规范弯曲根管的预备1.可选用机用镍钛器械或机用镍钛器械联合应用手用器械预备2.常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械3.使用根向预备技术(Crown-down technique)返回返回返回返回根管治疗术的技术标准和服务规范十、根管消毒根管消毒 1.两次治疗间期，经预备的根管需进行根管封药消毒以防止残留于根管内的细菌生长繁殖。对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗，不需根管封药。2.常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药,用适量生理盐水将氢氧化钙粉调制成糊剂状，将其导入已预备好的根管，用ZOE暂封一周以上。根管治疗术的技术标准和服务规范十一、根管充填1.根充目的：有效消灭死腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界细菌和污染物的渗入，防止再感染，创造一个有利于根尖愈合的良好生物环境。2.根充时机：1)活髓牙：可一次性根充2)感染根管：炎症急性期，渗出多，根尖透视影大者，须在感染控制后根充。3)感染控制：患牙无疼痛或其他不适，根管无臭味，无渗出液，窦道口完全闭合。根管治疗术的技术标准和服务规范3、充填方法、充填方法1)侧向加压充填技术：a.选择侧向加压器：加压器应能无阻力地插入至距工作长度12mmb.试尖：主牙胶尖的大小与主尖锉致。据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕，将其插至工作长度处，此处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。拍x线片确定主尖在根管内的具体位置，应距根尖12mm，否则重新试尖或重新行根尖预备和试尖根管治疗术的技术标准和服务规范3、充填方法、充填方法c.涂根管封闭剂：选用与主尖锉相当的锉或小一号的锉，在尖端沾适量根管封闭剂，插入至工作长度，反时针方向旋转退出，将封闭剂均匀地涂布到根管壁上。d.放置主尖：将选定的主尖蘸取根管封闭剂缓慢插至工作长度。e.侧向加压：侧向加压器贴主尖旋转插至距工作长度12mm处，置15秒钟旋转180度退出；插入副牙胶尖，如此反复操作，加压器只能进入根管口23mm为止。f.垂直加压：热挖匙将牙胶从根管口切断，垂直加压器对软化牙胶垂直加压，使牙胶紧密充填根管颈13区。根管治疗术的技术标准和服务规范侧向加压充填技术3、充填方法、充填方法2)热牙胶垂直加压充填技术：a.选择加压器：选3根垂直加压器，最小一根能到达距工作长度3 4mm。b.试尖：选择非标准牙胶尖作为主尖，距工作长度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x线片确认。c.放置主尖；涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂封闭剂插入根管根管治疗术的技术标准和服务规范热牙胶垂直加压充填技术3、充填方法、充填方法2)热牙胶垂直加压充填技术：d.充填上部侧支根管：用携热器齐根管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化。用最粗的垂直加压器进行垂直加压，根管上部的侧支根管得到充填e.充填中部侧支根管：将加热后的携热器插入牙胶中保持23秒取出同时带走部分牙胶，将中号加压器放人根管内加压，使根管中部的侧支根管得到充填。根管治疗术的技术标准和服务规范热牙胶垂直加压充填技术3、充填方法、充填方法2)热牙胶垂直加压充填技术：f.充填根尖部主根管及侧支根管：将加热后的携热器插至根尖部分，并带走部分牙胶。迅速用最小号垂直加压器加压，将根尖分歧主副根管充填，如作桩冠修复则可结束充填过程。g.充填中上段主根管：用Obtura注射式充填方法完成，注射23次，每次用合适的垂直加压器压紧。根管治疗术的技术标准和服务规范热牙胶垂直加压充填技术3、充填方法、充填方法3)热牙胶连续波充填技术：a.选择携热加压器头：携热加压器头能自由达到距工作长度5mm，用橡皮片作参照点。b.试尖：选择非标准牙胶尖作为主尖，距工作长度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的X线片确认。c.放置主尖：根管干燥后涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。d.去除上端牙胶尖：用已加热携热加压器头平根管口去除上端牙胶尖，用冷的垂直加压器向下轻轻加压。根管治疗术的技术标准和服务规范热牙胶连续波充填技术3、充填方法、充填方法3)热牙胶连续波充填技术：e.热加压：开启加热器，携热加压器头向根方进入牙胶，直到距参照点23mm，关闭加热器。f.连续加压：继续向下加压直到参照点，保持加压状态10秒钟。g.退出热压器头：开启加热器1秒钟，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加压。h.充填根管上部：用Obtura注射式充填方法完成，注射23次，每次用合适的垂直加压器压紧密。根管治疗术的技术标准和服务规范热牙胶连续波充填技术三三 维 根根 管管 充充 填填微根管充填系统根管治根管治疗术质量控制量控制标准准1.髓腔入口的制备质控标准：1)髓室壁与根管壁连续流畅，不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。2)髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，3)避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔。2.工作长度测定质控标准；将距根尖0.51mm处作为根管预备的工作长度。根管治疗术的技术标准和服务规范根管治根管治疗术质量控制量控制标准准3.根管预备的质控标准：1)选择的侧压器应能自如地到距工作长度12mm处；2)主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部；3)尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小；4)根尖狭窄区明显，有明显的停顿；5)根管壁光滑无台阶；6)预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移4.根管充填质控标准：1)适充：根充材料距根尖2mm，根管充填致密；2)欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；3)超充：根充材料超出根尖。根管治疗术的技术标准和服务规范根管治根管治疗术质量控制量控制标准准5.根充的近期和远期疗效评价1)X线片至少显示根尖及其周围2mm内的清晰影象，X线片中根充材料与根尖定位点之间不应有明显根管影象。患者无主观症状，临床检查无阳性体征。2)根充后疗效评价的观察时期，应在2年后评价远期疗效，或应该分为无根尖病变和有根尖病变，前者为1-2年，后者为2-5年。根管治疗术的技术标准和服务规范根管治疗术的技术标准和服务规范谢 谢 大大 家家