《金匮要略》“掣痛”症考释.pdf

【理论探讨】金匮要略“掣痛”症考释邓慧芳1,2,徐 爽1,钟相根1(1.北京中医药大学中医学院,北京 100029;2.北京同有三和中医药发展基金会,北京 100102)摘要:金匮要略湿病可表现为“骨节疼烦,掣痛,不得屈伸”,“掣痛”通常释为牵引作痛之义,这一注释并不易理解。本文运用训诂考据学方法,对黄帝内经及其他秦汉典籍中“掣”字的应用进行分析,以明晰“掣痛”一症在金匮要略中的释义。经考据可知,“掣”与“瘛”因同音近义而相互通用。黄帝内经中“掣”字即有“瘛”之义。医经中描述症状时,“掣”不是牵引之义,实乃“瘛”字之通假,“掣痛”实为“瘛痛”,乃痉挛引起的疼痛,疼痛的同时伴发痉挛。关键词:掣痛;掣;瘛;金匮要略 中图分类号:R222 文献标识码:A 文章编号:1006-3250(2023)08-1240-03基金项目:国家重点研发计划(2019YFC1709200,2019YFC1709201);北京中医药大学教育科学研究专项(XJZX2019)作者简介:邓慧芳(1987-),女,博士研究生,从事仲景诊断治疗学纲要研究。通讯作者:钟相根(1974-),男,教授,主任医师,博士研究生导师,从事仲景诊断治疗学纲要研究,E-mail:。Textual Research on Syndrome of Pain Pulling in Synopsis of the Golden ChamberDENG Huifang1,2,XU Shuang1,ZHONG Xianggen1(1.School of Traditional Chinese Medicine,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Beijing Tongyou Sanhe Chinese Medicine Foundation,Beijing 100102,China)Abstract:Damp disease in Synopsis of the Golden Chamber can show such symptoms,like recurrent joint pain,the pulling pain makes it difficult to flex and extend.Pain pulling is usually interpreted as traction pain,which is not easy to understand.Using the method of exegesis and textual research,this paper analyzes the application of the word pulling in Inner Canon of Huangdi and other Qin and Han classics,so as to clarify the interpretation of the syndrome of pulling pain in Synopsis of the golden chamber.According to the textual research,pulling and spasm are common to each other because of their homonymy and near meaning.The word pulling in Inner Canon of Huangdi has the meaning of spasm.When describing symptoms in medical classics,the word pulling is not the meaning of traction,but the meaning of the word spasm.The pain pulling indicates spasm pain,or pain associated with spasm.Key words:Pain pulling;Pulling;Spasm;Synopsis of the Golden Chamber 金匮要略痉湿暍病篇第 24 条,“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。其中“掣痛”一词通常的释义为“掣为牵拉之意,掣痛即牵引作痛,屈伸不便”1。但“牵引作痛”的释义仍令人难以理解。喜多村直宽伤寒论疏义中言“掣痛者,谓筋骨肢节抽掣疼痛也”2,亦未尽其义。“掣”字在伤寒杂病论中用例有 4处,在黄帝内经中亦有 4 处。本文的训诂考证,将结合黄帝内经及其他秦汉典籍中“掣”字的应用进行综合求证,最后确定“掣痛”症在金匮要略中的释义。1“掣”字音义考据根据秦汉非医典籍和相关字书的查证,可以认为秦汉医经中“掣”在表述症状时皆通作“瘛”,为痉挛之症。论证如下:其一,集韵 中“掣”“瘛”读音均为“尺制切”3,即二字声韵皆同,可同音互转。其二,尔雅释训云“甹夆,掣曳也”4。曳为拖,牵引;掣为被拖,被牵引。周易睽卦 中“见舆曳,其牛掣”亦如此。故王弼注曰“滞隔不进也”,释义为“见大车拖曳难行,驾车的牛首牵制而不进”5。可知,“掣”本义为牵引,如吕氏春秋具备云“吏方将书,宓子贱从旁时掣摇其肘”6。又由被牵引之义引申为牵制、控制之意,如释名释姿容有云“掣,制也,制顿之使顺己也”7。其三,“掣”之牵引或被牵引之意用于描述人体的症状时,与“瘛”字通用。说文解字云“引纵曰。从手,瘛省声”,段玉裁注曰“俗作掣”81046。说文解字云“瘛,小儿瘛瘲病也”,段玉裁注曰“瘛之言掣也,瘲之言緃也”8616。瘛疭言伸抽动不已也。玉篇云“掣同,牵也”9。广雅云“瘛,瘲也”10。六书故有云“瘛瘲,谓小儿风惊,乍掣乍纵。掣,搐也,纵则掣而乍舒也。瘛瘲因掣纵立文,今乃作,更从瘛,失之甚矣”11。可见,在各部0421中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8字书的解释中,“掣”与“瘛”二字互用,“瘛瘲”与“掣纵”二词互用。“掣痛”与“瘛瘲”并不直接通用,但核心字“掣”与“瘛”相同,“痛”可单独表意。因此“掣痛”即“瘛而痛”,表示疼痛与痉挛相伴随的症状。综上,在汉代音韵中,“掣”“瘛”二字可同音互转。在汉代词义系统中,“掣”与“瘛”字表述症状时可近义互用。所以,在汉代医经中,“掣”与“瘛”因同音近义而相互通用。“瘛瘲”即“掣纵”之意,“掣痛”即为“瘛痛”。2 黄帝内经中“掣”有“牵引”“瘛”二义“掣”字在黄帝内经中的应用,有“掣引”“心掣”“行善掣”“掣痛”4 种,涉及原文 4 条。2.1 掣引素问阴阳应象大论篇有云“定其血气,各守其乡,血实宜决之,气虚宜掣引之”,指出治病之时应当辨明病位在气分还是在血分,考察清楚而不互相混乱。对于血实的病证,应当用泄去其血的方法治疗;对于气虚的病证,则应当用升提补气之法治疗。此句中“掣引”后有宾语“之”,故“掣引之”为动宾结构词组。“掣引之”与前文“决之”对仗,故“掣引”本义为“牵引”,此处引申为“升提”。气虚则宜升提,参考李中梓谓“提之上升,如手掣物也”12,结合前后文义,则“掣引之”引申的解释就是“升提补气”之法。2.2 心掣素问阴阳别论篇有云“一阳发病,少气善咳善泄,其传为心掣,其传为隔”,指出少阳经发病,主要的病证是感觉气不足,容易咳嗽、泄泻,若病久传变,或为心虚似有牵掣痛,或为饮食不下,隔塞不通。“心掣”乃患咳、泄过后,气虚而致,是“心痛若牵”13之意,乃心脏自觉痉挛作痛(痉挛并伴随疼痛,或自觉为痉挛样疼痛)。这一症状非常类似现代医学的胆心综合征14。胆心综合征是指胆道系统疾病(胆囊炎、胆结石)等,胆囊壁或胆道壁由于受到物理或化学刺激引起自主神经反射,并通过神经反射引起冠状动脉收缩,导致冠状动脉供血不足(供氧需氧失衡),从而引起心绞痛、心律不齐,甚至心肌梗死等症状的临床综合征15。心脏自觉痉挛作痛,或由心血管痉挛引起的疼痛,其疼痛感伴随痉挛,此即医家所谓的“牵引作痛”。2.3 行善掣灵枢五邪有云“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣,节时脚肿取耳间青脉,以去其掣”。此段中,“行”在脉经千金要方的记载皆 作“胻”16-17,“掣”黄 帝 内 经 太 素 作“瘛”18449,“节时脚肿”黄帝内经太素脉经千金要方中皆无“脚”字。“行善掣节时脚肿”在针灸甲乙经中作“胻节时肿善瘈”191566。据中医训诂大家李今庸教授考证“瘛”亦可作“瘈”20。因此,综合各版本的记载,此条应为“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,胻善掣,节时肿取耳间青脉,以去其掣”。内容是说:邪在肝脏的疾病,会产生两胁疼痛的症状,由于中焦虚寒,瘀血在内,胫节经常肿大,容易发生痉挛取耳间青脉以去除肢节的痉挛。其中,“行善掣”为“胻善瘛”,指小腿部经常痉挛。2.4 掣痛灵枢论疾诊尺有云“婴儿病,其头毛皆逆上者必死,耳间青脉起者掣痛”。此句在黄帝内经太素中“掣”作“瘛”18359,针灸甲乙经中“痛”前有“腹”字191904。故此条乃言婴儿得病时,如果头发都向上逆,这是死症;如果耳间有青脉隆起,则主肌肉痉挛、抽搐、腹痛等症21。丹波元简曰“掣、瘈通。掣痛谓瘈疭”22。前已述,“瘛”亦可作“瘈”,故此处掣、瘈、瘛三字通。则此处“掣痛”因传抄错漏而凑成一词,实乃“瘛疭”与“腹痛”两个词,表示肌肉痉挛、抽搐、腹痛等一系列症状。本文认为,丹波元简的解释尚不确切,原因有三。其一,“掣痛”是并列结构的词组,等同于“掣”而“痛”。因痉挛可以引起疼痛感,疼痛与痉挛可相伴随,因此“掣痛”可解释为痉挛伴随疼痛,也可以解释为痉挛引发疼痛。其二,结合针灸甲乙经中的版本异文,如果作错简处理,则“掣痛”实为“瘛疭而腹痛”。确切地说,此处的“掣”是指腹部的肌肉痉挛,“掣痛”是指腹部肌肉痉挛并引起腹部的疼痛。其三,前述灵枢五邪中亦有“取耳间青脉,以去其掣”的说法。可见“掣”症与“耳间”这一部位似有对应关系。总之,此条文中“耳间青脉起者掣痛”,应该解释为如果耳间有青脉隆起,则主腹部肌肉痉挛,并伴随(或引起)腹痛等症。综上,在黄帝内经“掣引”“心掣”“行善掣”“掣痛”4 种应用中,“掣引”一词运用了“掣”之本义“牵引”,“掣引”即牵引之意,“掣引之”为动宾结构词组,用于交代气虚证的治则治法。其余三者皆表述症状:“心掣”为自觉心脏的痉挛伴随疼痛,或者痉挛样疼痛;“行(胻)善掣”为小腿部常常痉挛,可伴疼痛;“掣痛”实乃“瘛疭”与“腹痛”两个词,其中“掣”通“瘛”乃瘛疭之意,表示肌肉痉挛,甚则抽搐。可见此时“掣”字可单用,亦可与“痛”连用。单用时“掣”通作“瘛”,表示痉挛之意;连用时“掣痛”即“掣”和“痛”组成的并列词组,其中的“掣”通“瘛”,即瘛疭之意,亦表示痉挛。“掣”和“痛”分别描述了痉挛和疼痛两种症状。14212023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8 中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine3 伤寒杂病论中“掣痛”即“瘛痛”伤寒杂病论“掣”字有“掣痛”和“疼痛如掣”2 种用法,涉及的条文有 4 条。3.1 掣痛前述金匮要略痉湿暍病篇第 24 条(伤寒论175 条同)中,“掣痛,不得屈伸”是指风湿相搏,病在骨节的患者,关节疼痛非常明显,不仅因疼痛而烦躁,而且四肢痉挛作痛,限制了四肢关节的运动,甚至骨节疼痛剧烈至外人靠近时都会加重的地步。说明患者动作僵硬,时常有四肢痉挛的症状,活动受限,且因疼痛剧烈而不愿有任何自主活动。临床关节炎患者常见关节疼痛及炎症引起的关节周围组织水肿,周围肌肉的保护性痉挛和关节结构被破坏,导致关节活动受限。金匮要略脏腑经络先后病篇第 14 条言“阳病十八何谓也?师曰:头痛,项腰脊臂脚掣痛”。就是说,以头、项、腰、脊、臂、脚六部位的痉挛及疼痛,作为“阳病十八”的举例。其中“掣痛”,是痉挛伴疼痛的意思,指项、腰、脊、臂、脚等关节局部痉挛伴疼痛之症,故言“掣痛”。而伤寒杂病论中“颈项强急”“头项强痛”“颈项强”“项背强几几”“项亦强如柔痓状”等症都属于此类。3.2 疼痛如掣金匮要略中风历节病篇第 6 条,“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”,指出阴血亏虚而外受风邪,血虚而无力驱邪,风入而痹阻关节,导致风血相搏,关节疼痛而活动受限,像痉挛一样,甚者发展为历节病。金匮要略妇人杂病篇第 8 条,“妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝在下未多,经候不匀,冷阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦”。孙世扬认为“在下未多 之未 当作沫,莫割切。谓白物也。凡经水不利,必下白物”23。此条指出:妇人诸病,多因虚损、积冷、结气,导致多种月经病,甚者闭经。在下表现为白带较多,经期不规律,受寒则外阴部痉挛作痛,少腹部恶寒明显。或者疼痛还牵引腰脊,向下连及气街,因气冲急而痛,伴随膝盖及小腿部位酸疼难耐的症状。综上,对于伤寒杂病论中的“掣痛”症,众医家谓之“牵引作痛”并没有原则上的错误,但释义不明确,缺乏临床指导意义。经上述考证可知,“掣痛”实为“瘛痛”,用现代医学的描述应该是“痉挛引起的疼痛”或“疼痛伴随痉挛”。“疼痛如掣”即:关节疼痛而活动受限,类似痉挛。金匮要略痉湿暍病篇第 24 条“掣痛不得屈伸”应解释为四肢疼痛剧烈,伴有痉挛作痛,活动受限,难以屈伸,为临床关节炎患者的常见症状之一。参考文献:1 李克光,张家礼.金匮要略译释M.上海:上海科学技术出版社.2010:67.2 郭秀梅,冈田研吉.日本医家伤寒论注解辑要M.北京:人民卫生出版社,1996:318.3 丁度.集韵:下M.北京:北京市中国书店,1983:1052.4 王闿运.尔雅集解M.黄巽斋,校点.长沙:岳麓书社,2010:132.5 黄寿祺,张善文.周易译注M.上海:上海古籍出版社.2004:292.6 吕氏春秋M.张玉玲,译注.太原:三晋出版社,2008:179.7 刘熙.释名M.北京:中华书局,2016:34.8 段玉裁.说文解字注M 许惟贤,整理.南京:凤凰出版社,2007.9 顾野王.宋本玉篇M.北京:北京市中国书店,1983:114.10 王念孙.广雅疏证:2M.上海:上海古籍出版社,2018:878-879.11 戴侗.六书故M.胡珠生,主编.上海:上海社会科学院出版社,2006:788.12 李中梓.内经知要M.中典医籍编辑部,主编.北京:中国中医药出版社,2019:70.13郭霭春.黄帝内经素问校注语译M.北京:人民卫生出版社,2013:49.14 陆曙.素问“心掣”探赜J.上海中医药杂志,1995,29(2):41-42.15 吴小平.胆心综合征J.中国实用内科杂志,2007,27(8):574-575.16 王叔和.脉经M.贾君,郭君双,整理.北京:人民卫生出版社,2007:83.17 孙思邈.脉经M.冯文全,审校.太原:山西科学技术出版社,2020:183.18 杨上善.黄帝内经太素新校正M.钱超尘,李云,校正.北京:学苑出版社,2006.19 张灿玾,徐国仟.针灸甲乙经校注:下M.北京:人民卫生出版社,1996.20 李今庸.李今庸黄帝内经考义M.北京:中国中医药出版社,2015:202.21郭霭春.黄帝内经灵枢校注语译M.贵阳:贵州教育出版社,2010:477.22 丹波元简.灵枢识M.上海:上海科学技术出版社,1957:36.23 钱超尘.中国医史人物考M.上海:上海科学技术出版社,2016:685.收稿日期:2023-03-17(责任编辑:郑齐)2421中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8