《杂病源流犀烛》论治痿证探析.pdf

1294Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期文章编号：1672-7134（2023）07-0711中图分类号：R255.6文献标识码：BDOI：10.16448/j.cjtcm.2023.0711杂病源流犀烛论治痿证探析*张雅妮1，胡华2，刘佳1，丁泽惠1，符馨11湖南中医药大学湖南长沙4102082湖南中医药大学第一附属医院湖南长沙410007摘要 杂病源流犀烛是一部中医证治源流探析著作，对于痿证的病因病机、治法方药等颇有考究。从经脉、脏腑求因，脉法、兼证等论治，配以导引运功、饮食同调，汇集历代诸家观点，求其本源，洞幽烛微，创立经验方、自制方为后世医家提供用药参考，书中的理论思想对当今中医临床工作具有重要指导意义。关键词杂病源流犀烛；痿证；沈金鳌Discussion on The Treatment of Flaccidity Syndrome in Za Bing Yuan Liu Xi ZhuZHANG Yani1,HU Hua2,LIU Jia1,DING Zehui1,FU Xin11.Hunan University of Chinese Medicine Hunan Changsha 410208,China2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine Hunan Changsha 410007,ChinaABSTRACTZaBingYuanLiuXiZhu,isaworkontheoriginanddevelopmentofTraditionalChineseMedicinesyn-dromeandtreatment.Itisveryparticularabouttheetiologyandpathogenesisofflacciditysyndrome,andthetreatmentmethodsandmedicines.Seekingcausesfrommeridiansandviscera,andtreatingwithpulsemethodandconcurrentsyndrome,coupledwithguidingthemovementofenergyanddiet,gatherstheviewsofvariousgenerations,seeksitsorigin,andcreatesempiricalandself-madeprescriptionstoprovidereferenceforfuturegenerationsofphysicians.ThetheoreticalideasinthebookhaveimportantguidingsignificancefortheclinicalworkofTraditionalChineseMedicinetoday.KEYWORDSZaBingYuanLiuXiZhu;Flacciditysyndrome;SHENJinao杂病源流犀烛，是清代著名医家沈金鳌所撰写的一部以介绍杂病为主，系统探析中医证治源流的专书。“犀烛”一词，在沈氏自叙中有言：“极天下能烛幽者，犀之角而已”1。此本义为“燃犀以照之”，沈氏取此以为书名，喻本书论述杂病之源流清晰，读来有如燃犀烛幽，心明眼亮。痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。因其多发生在下肢，故古籍中又有“痿躄”之称，其又被称为“痿痹”“痿易”“痿厥”2。在西医学中，多发性神经炎、重症肌无力、进行性肌营养不良、周期性麻痹等神经-肌肉接头和肌肉疾病的临床表现多与本病类似，可参考其诊治。痿证一词最早见于 黄帝内经，其设专篇讨论痿证，对痿证的病因病机、证候分型、鉴别诊断以及治疗原则进行了详细阐述。后世诸多医家基于此，对痿证的病因病机进一步完善与探讨。沈氏认为历代诸家观点不一，流派各异，遂汇集各家之见，追本溯源，于 杂病源流犀烛 一书卷三 诸痿源流 中，究其原委，一一推极而详言之。辨病溯源，详求病因辨病是沈氏论治疾病的首要内容，对于痿证，杂*基金项目：国家科学技术部国家重点研发计划（2018YFC1704904）；湖南省自然科学基金面上项目（2020JJ4477）；2021 年中央财政中医药专项（rsk-019-03）；湖南省“十四五”第一批中医药领军人才和学科带头人培养项目（湘中医药 20224 号）通讯作者：胡华（1981-），男，主任医师，博士研究生导师。研究方向：中医药防治神经系统疾病。E-mail：作者简介：张雅妮（1997-），女，硕士研究生在读。研究方向：中医药防治神经系统疾病。E-mail：1295Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期病源流犀烛 诸痿源流中有言：“诸痿，热伤血脉病也”。在人体经筋、骨髓、血脉、肌肉、皮毛各处，感受火热邪气，均可导致痿证的发生。痿证当与痹证相鉴别。在 杂病源流犀烛 诸痹源流 一节中，痹证的病因为风、寒、湿三气，犯其经络之阴故而呈痹。其本因气机闭塞不通，痹阻筋脉关节，关节疼痛，发为痹证，或痛痒、或麻木、或缓弱如痿证。黄帝内经中 素问 四时刺逆从论篇 云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”，同样为痹证病因。痿证主因血虚火盛，肺焦而生，以肢体痿弱不用为主，初期即有肌肉萎缩，少有关节疼痛症状；痿证与偏枯的鉴别同样重要。偏枯，又称为半身不遂，属中风症状，杂病源流犀烛 中风源流提及中风为风乘虚而病，此病发时一侧上下肢偏废不用，可有语言謇涩、口眼歪斜等症状，日久可见患肢肌肉萎缩，但其病因为中风，痿证不然3；痿证与麻木可资鉴别。杂病源流犀烛 麻木源流曰：“麻木，风虚病亦兼寒湿痰血病也”，其不痒不痛，麻如肌肉内小虫爬行，木则肌肉如木厚。虽均为肌肉，然麻木者少肌肉无力，萎缩不用，二者不难鉴别。杂病源流犀烛 言：“然其病之源，则以肺为主”，认为痿证之病源当属肺。五气之中，肺脏属燥，肺主气，畏火，又主治节，调节呼吸及全身气机、血液运行及津液代谢，肺金清肃则气机运行，筋骨、血脉、肌肉、皮毛之间气机充沛，诸事调顺。如若起居失度、嗜欲无端，饮食失常，则可导致火热之邪乘袭肺金，在内肺叶始焦，在外皮毛虚弱，进而累及筋骨肌肉之间，发为痿躄，此为痿证伤于肺的病机。饮食嗜欲伤气，肺气虚致心火上乘，可发为喘鸣之症。经脉并行，脏腑求因素问 痿论篇 曰；“阳明者，五脏六腑之海”。阳明经为多气多血之经4，其脉虚，则五脏无所禀，气血、筋骨、关节不通，肢体失于濡养，则生痿。灵枢 海论曰：“冲脉者，为十二经之海”。其与阳明脉合于宗筋，属带脉、络督脉，阳明脉虚，则宗筋缓，导致足痿废不能用。虽痿证之病源为肺，但因阳明为脏腑之海，故治肺必先从阳明论治。养阴除热，润宗筋，束筋骨，利机关，则本病有望向愈。除以经脉循行为疾病源流，杂病源流犀烛中还归纳了以脏腑学说为要点的辨证分析，提出五脏均可生痿，并将其分为肺痿、心痿、肝痿、脾痿、肾痿。因肺热叶焦，四肢百骸失其天，故手足痿躄，皮毛受累，虚弱急薄，发为皮毛痿，又称肺痿；心气热，可使得血逆于上，君火以明，相火以位，又心属火，火性炎上，心火偏亢，则血为热迫而随火上逆，从而导致上盛下虚，促使脉痿而生，膝踝关节受损，胫足部松弛软弱而不能着地行走，心痿由此而生；如若肝胆之气热，易致口苦，筋膜受热，肌肉失去肝阴血的濡养，血液趋于干枯，故而肢体筋膜挛急，则生筋痿，即肝痿；脾气热，开窍于口，胃干而口渴，病则不濡，则伤血，使肌肉麻木，不知痛痒冷热，此为肉痿，也称脾痿；肾气热，肾经气盛，化热伤及精气，肾精不足，骨髓难以充盈，腰为肾之府，腰贯脊主髓，则髓减骨枯，腰脊难以直立，发为骨痿，肾痿得来5。五脏分主五体，五脏气热，则熏灼津液，致五体失养，五体痿得生6。有诸内者，必形诸外，若五痿得发，则必将在体表有显露，即发为五外征之色。肺气热，则见色白，毛发衰败；心气热，色赤，络脉血溢；肝气热，在外可见色苍，爪甲干枯没有光泽；脾气热，外显色黄，肌肉濡软、迟缓；肾气热，可见色黑，牙齿枯槁。言此五痿，体现了沈氏对脏腑学说澄源溯流，辨析周详。脉法详参，兼证同治沈氏认为治痿离不开脉诊，“盖欲知病必先知脉，既知脉方可识病也”7，并摘录了历代部分诊治方法于书中。黄帝内经 伊始便有对于痿证的脉法论治，其言：“脾脉缓甚为痿厥”。脾脉在生理情况下是从容和缓、均匀一致的，但在脾病之时，若脉来节律缓慢，形成缓脉，即为病理情况下之征象。脾脉过于缓慢，则气血厥逆，足痿弱不收，发生痿厥。王叔和的 脉经中提到：“诊人痿躄，其脉虚者生，紧急疾者死。”肢体痿软无力之人，脉来疾急，提示邪胜正衰，阳极阴竭，元气将脱。崔嘉彦的 脉诀中云：“尺脉虚弱，缓涩而紧，病为足痛，或是痿病。”以上，均为痿证治疗之脉法。于施治方面，肺痿、痿躄者，宜犀角桔梗汤，取益气之黄芪，滋阴润肺生津之石斛、天冬、麦冬、百合，舒筋通络之秦艽等，治肺热伤阴，足痿不能行；对于心痿、脉痿之人，予铁粉丸，方中铁粉、银屑、龙齿定心神、止惊悸，黄连、苦参、龙胆草、丹皮、白鲜皮、地骨皮清热除湿，犀角凉血止血、安神定惊，治心气热之血逆上行而生之脉痿；有肝痿、筋痿者，施以紫葳汤，取紫葳凉血祛风，杜仲、牛膝、菟丝子补益肝肾、强筋骨，防风、白蒺藜疏肝祛风之意，平肝清热除痿；若有脾痿、肉痿，予二陈汤加人参、黄芪，以方中半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰、理气和中，加以益气健脾之人参、1296Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期黄芪，甘温除热，缓解脾痿肌肉不仁之急；于肾痿、骨痿而言，用金刚丸，以萆薢除痿证之湿热，杜仲、肉苁蓉、菟丝子补肾助阳、强腰膝，共助举腰脊、生骨髓而治肾痿。除五脏生痿外，沈氏对“痿厥”“痿痹”有着自己独特的观点。在 杂病源流犀烛 麻木源流 中，其言合目则麻，开目则不麻且四肢痿厥、头昏目眩之人，重在补气，当予冲和补气汤清热利湿、健脾补气；又及杂病源流犀烛 燥病源流 提到：气分失治延及血，下病失治槁于上，易发痿厥。是为气虚生燥致痿痹，以肺热不能管摄一身，治宜以黄芪为君、黄柏为臣、黄芩为使。中风源流一节云，类中风虽有病因不同，如痰、火、暑、湿、寒、虚、气等，但均可至痿痹一症，用方则根据相应病因证治即可。在 杂病源流犀烛 中，沈金鳌还注重外感、内伤、病理产物以及其他病因之兼证致痿，大致分以下几类：湿邪为患，属湿热者，予加味二妙丸；若为湿痰，可用二陈汤加二术、黄柏、竹沥、姜汁；及虚者，血虚予四物汤合二妙丸，意在补血，同时不忘清热利湿；气虚则用四君子汤与二妙丸，方中再加当归、地黄、龟板、虎骨；饮食积滞者，宜用木香槟榔丸；有死血瘀积体内不出之人，可用归梢汤；脾气太过及土气不及，均可导致四肢不举，前者用大承气汤下之，后者宜四君子汤加当归；因热盛而致痿厥之人，予以虎潜丸；夏季发痿证者，称为疰夏，此属脾胃虚弱、胃有湿热及留饮也，宜清暑益气汤、参归益元汤或是生脉散等，取清暑益气、健脾扶胃之意。此十证，同样可致痿证，于临床应用之中，不可混淆。在用药方面，除病因病机外，沈氏还常将五运六气、阴阳五行的因素考虑在内，依据岁气、时令加减方药，顺应节气治病、养生，思路独特，值得探究8。导引运功，饮食同调书中还崇尚导引、运动，辅以饮食调摄以养生，配合方药共同助祛病延年。黄帝内经 曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”练气、练形，以便养心、养神。若能有规律的生活作息，合理的饮食、运动，保持乐观的心态，便不必忧心疾病的发生。对于现代快节奏生活的人而言，这一理论指导尤为重要。医学入门 载：“凡味酸伤筋则缓，味咸伤骨则痿，令人发热，变为痛痹、麻木等证9。”金匮要略 也提及味酸伤筋则缓，味咸伤骨则痿。沈氏强调，不可嗜食过酸或过咸之品，肥甘厚味滋腻碍胃，易致湿热内生，亦不可多食。以上方法对于疾病的调摄具有重要意义。结语纵观古今医家，对于痿证的论治众说纷纭。古代金元四大家刘完素认为痿证病因不外乎肺燥，血脉枯竭衰败，不能濡养四肢百骸，致使痿证发生，犹如秋季之草木枯萎；张从正以肾髓枯竭、客热内燔为主要病机，认为痿证多发于夏秋更替之际，其性火热，燔灼炎上，故属痿证之人，脉多浮大；李杲认为本病主因湿热所致；朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”，从湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血论治痿证，同时还强调，痿证不可从风治，不能用风药，防风药生燥热，导致阴血耗伤2。此四人，分别以寒凉、攻邪、补土、滋阴等鲜明的学术特色指导痿证一病诊疗10；明代虞抟之 医学正传曾言苍术与黄柏是治痿之圣药。如有肝肾亏虚、筋骨痿弱之人，可予加味四斤元、五兽三匮丸，补肝肾、强筋骨之力实强；遇以湿热为主证而痿弱之人，方用神龟滋阴丸、三妙丸、加味二妙丸，取益肾健骨、清热滋阴补肾之意；因长夏季节、暑湿之邪侵袭者，宜健步丸、四制苍柏丸、清燥汤，三方共用清热利水渗湿之药，旨在清暑利湿除痿；薛立斋认为“痿证多因足三阴虚损”，临证上重在补三阴虚损11；张介宾言本病“非尽为火证”；清代叶天士道肝肾肺胃四脏气血津精不足为致痿直接因素，提出“奇脉少气”一论，从奇经八脉诊治痿证12；王清任明确提出痹证与痿证鉴别之处，以化瘀通络之法治疗痿证13。马培之认为治痿必不离筋、骨、肉三者14；张锡纯强调痹痿同治，重视充养元气、大气，通补兼施15；现代医家周仲瑛认为痿病本在脾肾亏虚，标在湿热淤阻；熊继柏认为“治痿独取阳明”意为补益阳明，即益胃养阴，健脾益气，或是清阳明之热邪，非独一之法16；吴以岭提出“从奇经论治痿病”和“扶元起痿，养荣生肌”治痿观点17；王乐亭、袁硕、李忠仁三人，均认为“治痿首取督脉”18。以上治痿思想，较沈氏之言，各有所长。沈氏汇列其前人医家之观点，现代医家又抽丝剥茧，提出新的认识供临床参考。不拘泥，但又不可离宗，如此方可愈病19。沈金鳌既总结了历代医家的思想观念，又在此基础上加以细致研究，将自己的体会详尽列于书中，博古通今，详悉辨识，条理分明，有自己独到的见解。沈氏在论治痿证时有如下特点：首要辨病，从病因病机、临床表现鉴别痿证与他病，并认为痿证病源在肺，若有内外病因伤肺，则会导致肺病及痿躄等相关疾病的发生；其次，提出“五脏受热生痿”、“治肺必先从阳明论治”1297Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期之观点，在处方用药时除治疗原发病外，还加以养阴清热药物，其用药灵活，从五脏生痿之辨治中，结合脏腑生理功能，不难看出其“注重脾胃，培补后天”、“寒热平调，升降结合”之思路20；同时，对于兼证，详细辨证，依据岁气、时令处方，顺应节气治病，并根据脉诊识别痿证之有无及分类，从而指导治疗思路。因沈氏致力于儒学，故本书中不难见到其“尊生重命”的思想，再加之时值清朝乾隆年间，学风崇古，求真务实，沈氏将此运用于医学研习上，追本溯源，成效颇丰。沈氏积累了数十年临床经验，并创立了许多其经验方、自制方，这些方药给后世医家提供了用药参考21。在众多医学古籍中，杂病源流犀烛 是一部不可多得的探析治法源流的专书，其对古今中医临证研究具有重大意义。本书援引古书加以其中，可以看出沈氏实为“一生笃学”之人，但却未能详其全书名，多为简称。观本书中各观点阐述，难看出实为直接还是间接引用，但可以看出其认同前人的哪些思想观点，具有一定的学术影响力22。本书指导我们后世中医工作者，在当今临床实践中，要考其病源，辨其病因，即外感六淫还是内伤脏腑，若与脏腑经脉相关，其循行先后次第如何，还要究其病位所在，辨别病性的寒热、虚实，这些尤为重要，万不可喧宾夺主；其次，四诊合参。配合脉诊，鉴别常脉、病脉；又可结合中医整体观念思想，综合考虑五运六气、阴阳五行之因素，采取个体化、针对性的诊疗方案；治疗上理法方药综合辨析，辨证施治，因是病用是方，合理参考诸家之言；于预防调护方面，饮食、运动、作息、情志等，给予患者适合其本身可行的建议，医养结合，促进疾病康复。沈氏严谨的治学态度也告诫我们，熟读古籍，厚积薄发，方能继承创新，扎根临床。古今治痿治法繁多，临证上，我们不能拘泥于古人，应重于辨证，治法不拘一格，综合考虑，灵活运用一法或是多法合用。“治痿独取阳明”理论各家多有探究，临床上可资借鉴。但非仅从阳明一经、一脏考虑，治痿还可以着眼于养精血以资先天，健脾胃以养后天；活血舒筋通络；平调肝阳，疏泄肝气；若遇湿邪则祛湿化浊等思路，综合辨证23。杂病源流犀烛 这一著作，对后世有着燃犀烛幽，启蒙解惑的作用，其重大学术价值还有待中医临床工作者进一步挖掘，为推动我国中医药事业的发展贡献力量。参考文献1 沈金鳌.杂病源流犀烛 M.田思胜，整理.北京：人民卫生出版社，2006：100-104.2 樊永平.痿证理论的源流梳理 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