吗啡提纯和癌痛治疗的回顾专家讲座.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,吗啡提纯2与癌痛治疗回顾,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第1页,内容提要,吗啡及其吗啡盐发展,吗啡药理学认识,口服吗啡在癌痛治疗中地位,我国吗啡治疗癌痛情况,口服吗啡在癌痛治疗中展望,吗啡衍生物发展,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第2页,吗啡及吗啡盐发展,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第3页,吗啡阿片所含生物碱中最主要一个,阿片是罂粟果实浆汁干燥物,吗啡是阿片中所含20各种生物碱中，最主要一个,公元前14，瑞士就有些人工种植罂粟果实遗址,约公元前15，古埃及人自罂粟提取阿片治疗婴儿夜哭症,19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为“万能剂”，治疗各种疾病,罂粟,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第4页,1805,年，德国药剂师,Sertrner,提纯了吗啡；以希腊睡梦之神,Morpheus,命名,距今已经有,2,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第5页,吗啡提纯揭开了阿片类药品医用新篇章,吗啡提纯，提升了药品疗效，药效是生阿片10倍,吗啡提纯，为深入研究其药理特点，提供了可能,吗啡提纯揭开了医用阿片类药品治疗疼痛新篇章,吗啡,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第6页,吗啡盐合成,1805,年吗啡单体,1807,年醋酸吗啡,1914,年酒石酸吗啡,1934,年盐酸吗啡,1941,年硫酸吗啡,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第7页,结构更稳定硫酸吗啡在全球得到广泛应用,吗,啡,醋,酸,吗,啡,酒,石,酸,吗,啡,盐,酸,吗,啡,硫,酸,吗,啡,年,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第8页,硫酸吗啡在全球主要国家应用情况表,硫酸吗啡占医用吗啡消耗总量百分比,1998,年,1999,年,年,年,美国,100%100%100%100%,德国,90%85%79%77%,法国,84%88%87%86%,英国,98%98%98%99%,加拿大,97%97%98%98%,西班牙,99%83%76%74%,丹麦,94%93%90%88%,挪威,79%80%83%82%,IMS Midas database,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第9页,以吗啡为代表阿片类药品药理学认识,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第10页,吗啡 最有代表性、最经典阿片药,吗啡与其它阿片药药效学表现是相同,与阿片受体及亚型作用：吗啡与其它强阿片药相同,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第11页,阿片受体及亚型发觉,1973,年,Terenius、Snyder,和,Simon,试验室分别独立证实了阿片受体存在,深入研究阿片受体存在不一样亚型,主要：,、,、,三型,较少被公认,：,和,两型,小鼠上、,、,受体基因敲出研究分别证实：,受体主要介导：吗啡样镇痛、呼吸抑制、耐受性和依赖性,受体与内脏化学刺激疼痛相关，参加吗啡戒断症状表示,受体参加吗啡等受体激动剂镇痛作用,阿片受体分型，当前主要为便于研究，对临床指导用药实际意义较小,药理学和药品治疗学人民卫生出版社,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第12页,吗啡药代动力学,吸收,口服易自胃肠道吸收，但首过效应显著，生物利用度较低（38%17%）,分布及代谢,进入血循环后，约1/3与血浆蛋白结合,60-70%在肝内与葡萄糖醛酸结合,10%去甲基变为去甲吗啡,其余20%为游离型，游离型吗啡快速分布于全身组织，少许经过血脑屏障进入中枢发挥作用,代谢物及原型主要经肾脏排泄，少许经胆汁排泄和乳汁排泄,可经过胎盘进入胎儿体内,血浆半衰期为2.5-3小时,到达稳态血药浓度时间：二十四小时,药理学和药品治疗学,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第13页,吗啡药效学,（1）,对中枢神经系统作用,镇痛及镇静：,对各种疼痛都有良效，对慢性疼痛优于急性锐痛，镇痛同时，不影响意识及其它感觉,可激动边缘系统和蓝斑核阿片受体，减轻因疼痛引发焦虑、担心等情绪反应，并可产生镇静作用。,可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳敏感性,镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失,催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区，引发恶心、呕吐,缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核，引发瞳孔缩小,药理学人民卫生出版社,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第14页,吗啡药效学（2）,兴奋平滑肌作用,胃肠平滑肌：可提升胃肠平滑肌张力，蠕动减弱，括约肌痉挛,胆道：胆道平滑肌收缩,其它平滑肌：提升膀胱括约肌张力,作用于心血管系统：,吗啡使体内组织胺释放 扩张血管 血压,可抑制血管运动中枢 心率减慢,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第15页,口服吗啡在癌痛治疗中地位,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第16页,WHO,推荐吗啡为治疗重度癌痛金标准用药,吗啡是最经典阿片药,研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已经有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮,起作用时间与半衰期相等,可随时增加剂量，无天花板效应,可经各种路径给药（有各种剂型）,吗啡在世界上大多数国家和地域能够得到，且价格不昂贵,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第17页,吗啡日益受到重视强阿片药,1982年及以前，世界医用吗啡维持在低水平,(2.5-3吨),1982年,WHO,三阶梯止痛标准正式推出，推荐吗啡为治疗重度癌痛代表用药,自1983年后近二十年，世界医用吗啡得到了快速增加,全球医用吗啡消耗量已达29.8吨,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第18页,全球医用吗啡消耗趋势,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第19页,吗啡日益受到重视原因,-1,吗啡是迄今为止最有效强阿片药之一,吗啡是最经典强阿片药,自,1982年,WHO,提出三阶梯止痛标准，并确立了吗啡是治疗重度癌痛金标准用药,医学发展，对疼痛重视也促进了吗啡消耗量增加,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第20页,吗啡日益受到重视原因,-2,权威学会推荐：,WHO,推荐吗啡为治疗重度癌痛金标准用药,欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛首选取药,WHO,将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制情况非常主要指标,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第21页,口服给药,是癌痛治疗首选给药路径,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第22页,口服给药治疗癌痛优势,简单、经济、方便,疗效确切,安全性高,易于调整剂量,患者依从性高，利于长久服药,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第23页,WHO、EAPC,推荐,口服是癌痛治疗最正确选择,能口服患者尽可能选择口服,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第24页,口服吗啡剂型主要发展,吗啡控释片诞生：,1980,年全球第一个吗啡控释片美施康定（硫酸吗啡控释片），在英国正式上市,硫酸吗啡控释片（美施康定）出现,降低了患者用药次数，使按时给药，更易实施,大大方便了患者，增加了顺应性，降低了护理成本,血药浓度平稳，减小了血药浓度波峰及波谷改变，不良反应及耐药性更少发生，更不易“成瘾”,与既往即释制剂相比，美施康定有更多剂量规格（国外共有,7,个剂量规格），方便使用,硫酸吗啡控释片（美施康定）从出现以来，到当前，已经有近,100,个国家使用，是公认全球著名品牌,它出现，为,WHO,三阶梯止痛治疗标准推出及实施，奠定了坚实物质基础,自此，控缓释长期有效吗啡制剂在癌痛治疗中占据了主要位置,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第25页,第一个吗啡控释片,美施康定所采取先进、独特“,CONTIN,”,控释技术,硫酸吗啡控释片（美施康定）,薄膜包衣,蜡质颗粒,压缩成片,纤维颗粒,药品活性物质,纤维颗粒,水合作用,蜡质溶蚀,外层包衣溶解,硫酸吗啡,（活性成份）释放,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第26页,美施康定给药标准(1),对于不一样患者存在着个体差异，所以须要剂量个体化,依据患者疼痛程度，服用疼痛药品病史，普通情况等，首次从10,mg-30mg,开始服用，每12小时一次,。,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第27页,美施康定给药标准(2),当病人应用,MST,后达不到12小时镇痛并需要加用速释吗啡时，即应该考虑增加下一次,MST,用量,对于不一样患者存在着个体差异，所以须要剂量个体化,E levate,当前已经有报导：国内最大服用剂量为1260,mg/,天,国外最大服用剂量为3-6,g/,天,每24小时调整一次,应按30%-50%增加剂量,当突破性疼痛发生时，应用速释吗啡来处理，其剂量是12小时,MST,剂量1/4-1/3,T itrate,I ncrease,M anage,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第28页,口服控释制剂治疗癌痛优势,降低用药次数，方便患者长久服用,延长药品有效作用时间，改进夜间睡眠,药品有效成份等量释放，血药浓度平稳,血药浓度稳定，降低不良反应和耐药性发生，更不易“成瘾”,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第29页,所以，口服控释吗啡更适合慢性癌痛长久治疗需要,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第30页,口服吗啡治疗癌痛在中国发展历程,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第31页,历史回顾,1840,年以来鸦片战争阴影-吗啡恐惧症,1990,年以前(,WHO,三阶梯标准引入中国前)，广泛使用度冷丁治疗癌痛,1990,年,12,月，,WHO,三阶梯止痛标准正式介绍入中国，确立了口服吗啡治疗重度癌痛首选取药地位,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第32页,中国医用吗啡用量趋势（千克）,数据起源：,SFDA,中国医用吗啡消耗量改变,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第33页,中国医用吗啡消耗量改变,-1,1993,年及以前，我国医用吗啡消耗量处于很低水平（最多仅二十多千克）,1994,年我国医用吗啡生产量首次超出,100,千克（也就在这一年美施康定正式在中国上市）,伴随,WHO,三阶梯推广，全国度冷丁消耗量增加幅度减缓，口服吗啡使用量不停增加,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第34页,中国医用吗啡消耗量改变,-2,年我国医用吗啡已经增加到,253,千克，在这中间美施康定起了很大作用,年美施康定作为吗啡制剂销售额第一次超出了度冷丁针剂，这是第一次口服吗啡制剂销售额超出了度冷丁针剂，是,WHO,三阶梯止痛治疗标准多年推广结果,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第35页,年全国主要麻药品种销售额份额,（CNCM,提供）,美施康定,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第36页,年全国主要麻药品种销售额份额,（CNCM,提供）,美施康定,度冷丁针剂用量深入下降,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第37页,我国医用吗啡不停增加原因,WHO,三阶梯止痛治疗标准在我国广泛推广,确立了口服吗啡治疗重度癌痛首选地位,医务人员疼痛观念转变,对疼痛日益重视,控释吗啡引入，大大方便了患者长久使用,政府放宽了包含口服控缓释吗啡在内阿片类药品管理，提倡用控缓释制剂治疗癌痛,吗啡无极量,（1998年）,立案制管理,控缓释制剂一次处方不超出,15,日量,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第38页,当前我国口服吗啡治疗癌痛临床应用情况,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第39页,应用口服吗啡规范化治疗癌痛,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第40页,什么是规范化癌痛治疗,？,就是要按照,WHO,及其它权威协会推荐公认疼痛处理标准及方法，进行癌痛治疗。,其目标是：早期、连续、有效地消除疼痛；限制药品不良反应；对疼痛及治疗带来心理负担降到最低；最大程度地提升生活质量。,用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术规范治疗一样去执行规范化疼痛治疗,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第41页,科学疼痛评定,倾听与相信患者主诉，医务人员应教会患者及家眷对疼痛评定方法,仔细评定疼痛，经过病史、体检、相关检验，了解癌症诊治及发展过程，疼痛性质、程度、疼痛对生活质量影响，药品治疗史及伴随症状及体征,评定每次疼痛发生、治疗效果及转归,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第42页,惯用疼痛评定方法,数字分级法（,NRS）,目测模拟法（,VAS）,主诉疼痛程度分级法（,VRS）,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第43页,遵照三阶梯治疗标准-1,口服给药方面,能口服尽可能口服：伴随剂型发展，不能口服有更多无创给药方式能够选择,警觉“一律使用,PCA,泵给药或一律使用度冷丁”做法,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第44页,遵照三阶梯止痛标准-2,按时给药,按照药品半衰期及作用时间，定时给药。要确保下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予,目标是使疼痛得到连续缓解,反对单一按需给药,PRN,医嘱,既要有长久医嘱，也要有即刻医嘱,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第45页,遵照三阶梯止痛标准-3,按阶梯给药,依据疼痛轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药品,反对无计划用药及错误处方搭配,要注意一阶梯药品及二阶梯药品封顶效应,强阿片类药品剂量无极限：,药效不佳时，可增加剂量而不是,增加另一个同类药品,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第46页,遵照三阶梯止痛标准-4,用药个体化,药品选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛处理,依据患者疼痛强度、性质，对生活质量影响，对药品耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化选择药品，确定剂量,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第47页,遵照三阶梯止痛标准-4,口服吗啡滴定标准：,剂量从小到大，个体化选择初始剂量,即释吗啡处理突发痛,每二十四小时调整剂量一次,尽可能提升单次剂量，而不是增加给要次数,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第48页,遵照三阶梯止痛标准-4,两种滴定方法：,用即释吗啡滴定，疼痛稳定换控释吗啡：,控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。,直接用控释吗啡滴定：,不良反应稍小，疼痛控制稍慢。,但在滴定过程中主动处理暴发痛，可加速滴定过程完成，与第一个方法相当。本方法在门诊及居家优势更显著。,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第49页,遵照三阶梯止痛标准-5,注意详细细节：,目标：使患者在取得镇痛治疗同时，不良反应最小，从而提升患者生活质量,亲密观察，认真评定，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第50页,处方内容及形式,医嘱内容：止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应药,医嘱形式：长久医嘱处理慢性痛,短期医嘱处理突发痛,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第51页,控制疼痛标准-1,数字评定法疼痛强度3或到达0,二十四小时疼痛危象次数 3,二十四小时内需要解救药品次数80%,肿瘤教授在癌痛缓解指南方面进行指导或任教,50%,普通医生了解癌痛缓解指南,50%,癌症病人和家眷知道癌痛是能够缓解,影响标准,初级保健系统有口服吗啡,80%,肿瘤医院采取,WHO,止痛标准,50%,普通医院采取,WHO,止痛标准,实施结果标准,短期：,50%,癌痛患者接收口服吗啡,中期：,30%,癌症病人从严重疼痛中摆脱,长久：,80%,癌症病人从严重疼痛中摆脱,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第64页,WHO,癌痛及姑息治疗项目实施指征,姑息治疗项目执行者和患者满意度；,吗啡及其它阿片类药品销售水平；,接收姑息治疗服务晚期患者百分比；,接收依据指南治疗患者百分比；,初级卫生工作者中具备姑息治疗技能并能提供服务人员百分比；,患者在小区接收卫生人员培训百分比；,晚期患者症状和生活质量改进情况；,降低有创治疗伎俩，降低住院日；,建立衡量标准防止阿片类药品滥用。,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第65页,所以，口服吗啡依然是治疗重度癌痛金标准用药,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第66页,吗啡及衍生物发展,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第67页,吗啡衍生物发展,吗啡分子中可取代位点,药理学，人民卫生出版社,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第68页,吗啡衍生物发展,吗啡及其衍生物构效特点,药品,3位,6位,17位,7-8位,14位,作用特点,吗啡,OH,OH,CH,3,双键,镇痛，易成瘾（激动剂）,可待因,OCH3,OH,CH,3,双键,镇痛和成瘾性减弱，镇咳（激动剂）,乙基吗啡,OC,2,H,5,OH,CH,3,双键,镇痛和成瘾性减弱，激动剂,纳洛酮,OH,=,O,CH,2,CH-CH,2,双键,吗啡拮抗剂,（拮抗剂）,羟考酮,OCH,3,=,O,CH,3,单健,OH,增加了口服生物利用度,镇痛作用增强,（激动剂）,药理学，人民卫生出版社,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第69页,羟考酮,（,Oxycodone）,口服生物利用度高,:60%-87%,口服生物利用度高于吗啡,镇痛作用2倍于口服吗啡,连续用药时，不会发生羟考酮或代谢产物蓄积,代谢产物,:,无显著镇痛效应,Colucci RD,et al.Am J Ther.;8:231-236.,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第70页,奥施康定,（盐酸羟考酮控释片）,镇痛治疗新趋势,独特,ACROCONTIN,TM,技术，速效+长期有效：38%即释，62%控释，快速起效（1,h），,作用持久（12,h）,安全用药：幻觉/瘙痒少,方便剂量滴定，2天内到达疼痛稳定控制,从中度疼痛开始使用,并适用到重度疼痛,美国阿片类镇痛药品第一品牌,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第71页,谢谢！,吗啡提纯和癌痛治疗的回顾,第72页,