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普外科记录(2009-08-15 15:10:01)
标签：杂谈 
分类：医学
手术前小结
【要求】
手术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的总结。内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等。
【示例】
2002．5．30．8：30术前小结
患者：林××，男性，50岁，因咳嗽，间断痰血3个月入院，经X线平片及CT检查疑为左上肺癌。纤维支气管镜活检发现鳞癌证实诊断，属T1N 1M0II期，有手术指征，无手术禁忌证。各项生化检查均在正常范围内，决定明日在全身麻醉下行左上肺叶切除肺癌根治术。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况，故已与患者的家属（妻子）谈明手术危险性及可能出现的并发症等，患者家属表示理解，同意接爱手术并签字。
                                                   医师签名×××
手术前讨论记录
手术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成时进行。术前讨论的内容包括：
1．            术前诊断及依据。
2．            手术抉择及指征。
3．            术前准备情况及病人耐受手术能力的估计。
4．            手术计划（具体步骤；有何困难；可能发生的问题及期预防与对策）。
5．            麻醉抉择及注意要点。
6．            术后可能发生的问题；并发症的预防与对策。
7．            术中、术后特殊注意事项。
8．            手术组人员安排。
术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期，并有记录者签名。
【示例】
林××，女，50，岁，4病室5床，住院号××××××，讨论日期2002年8月30日。
主刀贺××主任医师，第一助手许××主治医师。参加讨论者×××。术前诊断：直肠低分化腺癌。
诊断依据：
1．大便习惯改变伴便血半年，消瘦，乏力等。
2．直肠指检：KC位距肛门6cm 5?处可扪及肿块，质硬，表面凹凸不平，指套有血迹。
3．直肠镜检：KC位距肛门6cm 5?处可见一2cm×3cm大小肿块，表面呈菜花状；病理报告为直肠低分化腺癌。
手术条件及准备：  
1.患者体质尚可,心、肝、肺、肾功能尚好，可以耐受手术，且无腹水及肝、肺、骨等转移之迹象。
2.患者及家属积极要求手术治疗。
3.已做好肠道及其他术前准备。
手术抉择及指征：
拟行直肠癌根治本（Miles术式）。
1．            根据病史、体查及特殊检查已明确诊断。
2．            直肠肿块位于KC位5°距肛门6cm处，估计能行根治术。
手术计划：似左下腹旁正中切口进腹，先探查，根据情况最后决定术式。如有子宫或阴道后壁侵犯，一并切除。封闭肛门，盆底留置引流管。左下腹人工肛门。术中应显露并保护好骼血管及输尿管，避免损伤。分离直肠后壁时应避免损伤骶前静脉丛，防止引起难以控制的大量出血。应封闭结肠与腹壁间隙，防止术后内疝。要分层固定人工肛门，防止术后肠曲坠入腹腔。
麻醉抉择：选择连续硬膜外麻醉。有关麻醉注意要点，应提出供麻醉科参考。
术后注意事项：
1．注意伤口渗血，并予相应处理。
2．术后注意人工肛门排便，勤换敷料防止污染伤口。
记录者签名：×××    主刀医师签名：×××
手术记录
【要求】
1．手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现、手术进行步骤、进行了何种处理以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。记录要求尽可能详细（必要时附以图示），以便查阅。
手术记录由手术医师书写,特殊情况下可由第一助手书写,但必须由手术者审查并签名.手术记录应在术后24小时内完。
一般记录包括患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、手术日期。
手术步骤是手术记录的重点。应叙述术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手术切口部位、长度，经进哪些组织，达到何处；探查所见病理情况及处理；台上、台旁会诊意见；采用何种术式；选用了哪些缝线；术中是否发生意外（如无菌技术被破坏、器官及重要血管、神经的意外损伤及处理）；术终留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药、输血、特殊检验；麻醉效果；术中、术终时患者情况；手术器械清点情况。切除病理标本应作大体描述并送活检。
2．手术后首次病程记录：术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容应包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项等。
3．术后病程记录应连续3天，以后按病程记录要求记录。伤口愈合情况及拆线日期等应在病程记录中记录。
【示例】
手术记录
姓名：×××，性别，男，年龄：42岁，住院号：×××××××××
术前诊断：急性阑尾炎并穿孔
拟行手术：阑尾切除术
术后诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔
局限性腹膜炎
已行手术：阑尾节除，腹腔引流术
麻醉方式：连续硬膜外阻滞麻醉
手术及麻醉人员：××× ××× ×××等
手术日期：×××年×月×日
手术步骤：患者取仰卧位，碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，作右下腹经腹直肌切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，结扎止血。铺皮肤巾。换刀切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，钳夹血管离断后4号丝线结扎。后鞘及腹膜同时切开，有淡黄色稀薄脓液涌出，无气体及臭味，吸尽脓液约100ml。盐水垫保护好切口。沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于肓肠前，长约6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，浆膜水肿、充血、呈紫黑色，中段有一绿豆大小穿孔。将肓肠、阑尾提至切口处。在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用4号丝线双重结絮，在距阑尾基部0.6cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用1号肠线结扎。距结扎线0.4cm处钳夹阑尾，于钳下切断阑尾。阑尾残端用苯酚（石炭酸）、乙醇及盐水棉签处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。检查无出血，用生理盐水反复冲洗腹腔至液体清亮，于盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。清点手术器械及纱布、纱垫对数，用1号肠线连续缝合腹膜及后鞘。冲洗腹壁伤口。用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下及皮肤。手术顺利，麻醉满意。出血不及30ml。患者情况平稳，输液500ml。手术历时65分钟，于下行5时安返病房。
术后剖开阑尾，见壁厚0.3cm，黏膜充血、水肿、中段有绿豆大小穿孔，腔内充满黄色脓液，有臭味，无粪石，送病理切片检查。
                                             手术者签名：×××
手术后首次病程记录
2002.10.5.17:00术后首次病程记录
患者于下午3时55分行阑尾切除，采用连续硬膜外麻醉，术中发现阑尾穿孔，局限性腹膜炎，行阑尾切除术，右下腹置橡皮膜管引流，手术经过顺利，于下行5时安返病房。请注意观察引流情况，并予相应处理。
                                             手术者签名：×××