“云随访”体系对冠状动脉介入术后患者应用效果研究.pdf

经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronaryintervention，PCI）是近年来治疗冠心病的重要手段之一，虽然PCI术后可以解除冠状动脉狭窄，但并不能彻底治疗冠状动脉粥样硬化，也不能阻止粥样硬化进程1，并且高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒等诱发冠脉疾病的危险因素可能导致患者预后不良，所以患者术后自我管理尤为重要。自我管理主要包括改善生活方式、提高用药依从性、增加“云随访”体系对冠状动脉介入术后患者应用效果研究王静洁，鲍雪，王静*（南京大学医学院附属鼓楼医院心血管内科，江苏南京210008）摘要 目的：针对冠心病PCI术后患者的实际需求，南京大学医学院附属鼓楼医院建立了“云随访”模式，以更高效的方式对患者进行随访，本文探究该模式的有效性。方法：选择2021 年7月2022 年12月期间在该院行PCI手术并接受“云随访”的首发冠心病患者作为研究对象，比较患者在入组时自评健康得分与术后最近一次随访时的自评健康得分，以两次得分的差值作为主要结果指标。患者按照接受“云随访”时长的不同进行分组，通过比较不同组别之间的自评健康得分差异来评价“云随访”模式的有效性。结果：接受“云随访”时长较长的患者，其自评健康得分的改善程度更为显著。结论：“云随访”模式创建新型随访通道，可及时掌握患者的身体情况、高效利用医疗资源，改善患者术后自评健康状态。关键词 PCI手术；云随访；冠心病中图分类号 R197.39文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）09-1245-05Study on the Effect of“Cloud Follow-up”System on Patients after Coronary Artery InterventionWANG Jingjie，BAO Xue，WANG Jing*（Cardiology Department，Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu，210008）Abstract Objective：In response to the practical needs of patients undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）after coronary heart disease，our hospital has established a“cloud follow-up”mode in order to achieve more efficient follow-up of patients.Thisstudy aims to explore the effectiveness of this model.Methods：Patients with first-episode coronary artery disease who underwent PCIand“cloud follow-up”at our hospital between July 2021 and December 2022 were selected for the study，and all of them had self-assessed health scores at the time of enrollment.The patients had baseline self-assessment health scores，and their most recent self-assessment health scores were evaluated.The difference between the two scores was used as the primary outcome measure.Patients wereassigned to different groups according to the duration of“cloud follow-up，”and the effectiveness of the“cloud follow-up”mode wasevaluated by comparing the differences in self-assessment health scores between the groups.Results：Patients who received“cloud follow-up”for a longer duration had significantly improved self-assessment health scores.Therefore，the“cloud follow-up”mode mayhelp improve the self-assessment health status of patients.Conclusion：Timely grasp of patientsphysical condition，efficient use ofmedical resources，establishment of new follow-up channels，and improving postoperative patient self-assessment of health status.Key words PCI Procedure；Cloud Follow-up；Coronary Heart Disease基金项目：南京大学医院管理研究所和南京鼓楼医院医学发展医疗救助基金会资助项目（NDYG2020011）通讯作者：Email：wj_王静洁，等.“云随访”体系对冠状动脉介入术后患者应用效果研究第34卷第9期2023年9月1245江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月患者健康意识、调整心理状态等。对PCI术后患者进行随访可以及时监测患者的健康状况，并在必要时进行干预，从而改善患者预后。为了更高效地对冠心病患者进行术后随访和管理，我院针对PCI术后冠心病患者建立了“云随访”体系。该体系通过线上线下形式开展随访，旨在提高医患沟通效率，高效利用医疗资源。本研究探索“云随访”体系是否能有效改善PCI术后患者自评健康状况，从而为规范化随访提供依据。1资料与方法1.1一般资料将 2021 年7月2022 年12月本院收治的PCI术后患者纳入“云随访”系统。纳入标准：（1）患者确诊为首发冠心病，符合PCI介入手术标准；（2）均已成功进行PCI治疗；（3）患者知情并签署PCI治疗同意书；（4）患者出院后意识清楚，身体有好转。排除标准：（1）合并其他心血管疾病或严重精神疾病者；（2）术后出现严重并发症者；（3）无法完成随访问卷者。按标准排除后，共计纳入309例患者。1.2研究方法1.2.1随访人员的构成及分工。组建PCI术后“云随访”团队，团队包括线上随访团队、互联网医生团队、专病随访门诊团队。建立电子档案，设定随访调查表，制订随访计划，利用EQ-5D健康自评表评估患者的生活质量。1.2.2随访时间节点和随访系统设定。患者出院后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月对其进行“云随访”。“云随访”体系结合线上线下两种形式，以线上为基础，线下作为补充。医生通过电话、微信平台和互联网医院等线上了解病人的身体状况，并结合其社区门诊检查结果，决定对患者继续线上宣教、社区门诊进一步检查，或是来医院进行更加详尽的检查，最终决定患者是否需要住院干预。1.2.3随访内容。患者出院时会有专人对其进行健康宣传教育、出院用药指导和心理辅导。建立病人随访档案，并告知患者即将进行的术后随访时间和大致内容。（1）日常健康宣教。用电话随访和微信专号两种方式对出院患者进行健康宣教。电话随访包括医学指导和记录不良事件。医学指导包括疾病相关知识宣讲、健康生活方式指导、心理疏导和个人护理技术指导。疾病相关知识包括冠心病的症状、病程、并发症、治疗原则、预防措施以及危险因素（高血压、高血糖、高血脂、肥胖、抽烟、饮酒、生活不规律等）；健康生活方式包括健康饮食和适量运动；心理疏导有助于缓解患者情绪，通过与患者交谈，了解其病情和心理变化，帮助其纠正错误认知和不良行为；个人护理技术指导包括如何正确测量血压、血糖等基础检测项目，对病情判断具有一定参考价值。同时，根据患者的情况建议其在社区医院进行必要的检查，根据检查结果进一步筛选出需要进行线下门诊干预的患者。不良事件主要包括心源性死亡、心力衰竭再入院和非致死性脑卒中等。患者及家属也可添加专职人员微信，该微信号会定时在朋友圈发布PCI术后“健康生活，规范饮食”的科普，方便患者了解更多健康知识。（2）互联网门诊。患者出院时会向其提供互联网门诊二维码并开放专家咨询通道。术后患者可通过线上交流平台与自己的主治医生或相关领域的权威专家就社区医院检查结果与疾病的诊断、治疗、二级预防以及突发病情等相关知识进行咨询，通过一对一对话的形式，实现个体化医疗。（3）专病随访门诊。若患者经过以上随访方式仍需进一步诊疗，可到医院设立的专病随访门诊。该门诊会根据患者的需要和身体健康状况，进行详细的心功能检查，如心肌酶谱、心脏彩超、动态心电图、动态血压和心脏MRI等，如有需要还可以进行其它专项检查。医生综合患者过往病史和最新检查结果进一步判断患者的健康状况，并采取相应处理措施，如调整用药、住院治疗等。1.2.4评估指标。本研究以EQ-5D中的自评健康评分2作为评估指标，自评健康评分范围为0-100分，0分代表患者心目中最差情况，100分代表患者心目中最好情况。以自评健康的分数反映患者目前的健康情况，根据随访前后的自我评分反映患者参与“云随访”后身体健康变化状况。1.3统计学方法计数资料采用例数、百分比描述，采用单因素Logistic回归计算组1至组3之间的倾向性P值。符合正态分布的计量资料采用均数标准差描述，单因素方差分析计算组1至组3之间的倾向性P值；不服从正态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述表示，Kruskal-Wallis检验计算组1至组3之间的倾向1246性P值。配对t检验分析组内“云随访”前后自评健康得分差异，单因素方差分析自评健康得分组间比较的倾向性P值。多因素Logistic回归分析随访时长与自评健康得分差值之间的独立关系。双侧检验P 0.05认为差异有统计学意义。1.4结果1.4.1一般资料。将所有入组患者（n=309）按照参加“云随访”的时间长短分为三组，组1随访时间3个月，组2随访时间48个月，组3随访时间9个月（见表1）。1.4.2自评健康结果。随访前，组2和组3相比于组1，基线自评健康得分呈降低趋势，但无明显统计学差异（倾向性P=0.0676）。相比于基线，随访后组1和组2评分改变无统计学差异，随访后组3评分显著增加（P=0.00020）。随着组1到组3递增，随访前后评分增加逐渐显著（倾向性P=0.022，见表2）。1.4.3自评健康影响因素多因素 Logistic 回归分析。分析结果显示，参加“云随访”时间更长的患者自评健康分数更高（P=0.0312），两者关系独立于其他潜在因素（见表3）。2讨论冠心病是中、老年人的常见病、多发病，并且患病群体日益年轻化，严重危及患者生命。PCI是目前临床治疗冠心病的主要手段之一。能缓解症状，减少心脏猝死等发生，改善预后3。但因缺乏高效、合理的随访系统，对上述患者出院后生活质量、再住院率、心源性病死率及是否再发心血管事件缺乏精确的随访数据。部分冠心病患者出院后会因为各种原因出现自行停药、生活方式控制不佳等不遵从医嘱的情况，导致主要不良心脏事件显著增加 4。因此通过加强随访提高冠心病出院病人的依从性，对患者的长期预后意义重大。张红霞5等研究发现，PCI术后患者延续管理可有效提高患者对疾病的认项目人数男性女性高血压糖尿病脑卒中高脂血症慢性肺部疾病年龄（岁）身高（cm）体重（kg）心率（次/分）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）组1（3个月）5338（71.7）15（28.3）033（62.26）12（22.64）9（16.98）6（11.32）1（1.89）58.96 11.44167.9 7.9272.56 14.9378 14.39129.81 18.1479.38 14.18组2（48个月）11787（74.36）30（25.64）74（63.25）22（18.8）14（11.97）31（26.5）5（4.27）60.55 13.07167.43 7.5169.91 11.8377.45 14.02132.52 19.8177.97 12.19组3（9个月）139103（74.1）036（25.90）88（63.31）28（20.14）12（8.63）32（23.02）4（2.88）60.6 11.62167.2 7.4270.37 12.3879.9 14.48136.29 21.7381.21 14.38倾向性P值0.78660.78660.90730.80890.10370.20950.92470.40350.56660.28850.41440.05210.4085表1PCI术后参与“云随访”患者的一般资料（n，%）项目基线随访后差值P值组1（3个月）83.689.0383.647.39-0.0410.530.98组2（48个月）81.1910.8182.28.731.0113.950.44组3（9个月）80.2811.6884.377.194.0912.490.00020倾向性P值0.06760.240.022表2“云随访”前后患者自评健康评分王静洁，等.“云随访”体系对冠状动脉介入术后患者应用效果研究第34卷第9期2023年9月1247江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月知功能与自我管理能力。在本研究中采用随访前后自评健康分数的变化作为评估标准，自评健康是评估人群健康状况的常用指标之一，它是个体对其健康状况的期望和主观评价，综合了人对自身心理、社会适应等的主观评价和客观健康状态。Jylha2认为，自评健康是由来自人体与意识的信息经过筛选、评价、总结而得出的，是人类健康状况独特而有价值的指标。本研究利用“云随访”体系强化冠心病人远期随访，探究“云随访”体系对PCI术后患者的应用效果。通过对PCI术后患者进行线上线下结合的随访形式，根据随访前后自评健康评分差值来说明“云随访”的形式对PCI术后患者健康的影响，结果显示“云随访”后患者的自评健康评分有增长。这与Zhang L6等在一项长期标准化电话随访研究中得到的结果相似。随着随访时间的延长，患者的自评健康评分增长幅度更大，与潘媛媛7等的研究结果相似。主要原因是在患者手术后的随访过程中，患者可以与医生建立稳定的关系，医生可以掌握患者的健康状况，可对患者的生活方式和用药方式进行及时指导，对患者实施针对性个体化治疗。本研究结果表明，“云随访”对患者的自评健康状况产生了积极的影响，并且参与随访时间越长，对患者的自评健康状况改善越大。值得注意的是，本次观察提示，对于PCI术后患者来说，基线自我评价分数越低的人，越倾向于参与长期随访，或许更能从长期随访中获益。同时，线上随访过程中可以有效筛选出需要进一步进行临床干预的患者，节约了医疗成本，提高了医疗效率。传统的门诊随访模式存在许多弊端，一是门诊复诊具有宣教即时性，患者获取的健康知识容易遗忘；二是患者对于疾病的认知不足，随着症状的改善，遵医嘱意识逐渐薄弱，主动随访积极性减弱；由于缺乏专业的健康指导，患者的个人护理具有随意性和盲目性；三是伴随有大量非本地或农村病人流失。“云随访”体系采取线上线下结合的方式，可以方便医生与患者及时沟通交流，便于医生及时掌握病患术后的生活情况和健康状况8，专病随访门诊还可以为有需要的患者提供进一步的检查和干预。但本研究中仍然存在着局限性，首先是不良事件发生率较低，因此并未纳入讨论，其次应增加未参加“云随访”的对照组，更能强调“云随访”的必要性。“云随访”体系可提高患者自我健康评分，对随访工作有积极作用，后期可以继续完善与改进随访体系，使“云随访”体系更系统、更规范化。参考文献1 Rezende P C，Hueb W，Garzillo C L，et al.Ten-year outcomes of patients randomized to surgery，angioplasty，ormedical treatment for stable multivessel coronary disease：effect of age in the Medicine，Angioplasty，or SurgeryStudy trialJ.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146（5）：1105-1112.2 Jylha M.What is self-rated health and why does it predictmortality?Towards a unified conceptual modelJ.SocSci Med，2009，69（3）：307-316.3 邱承毅.冠心病患者PCI后近期预后情况及其影响因素分析 J.中外医学研究，2023，21（14）：173-176.4 邢洋，杨秀兰，刘学明.中青年冠心病患者PCI术后健康生活方式及影响因素研究 J.当代护士（下旬刊），2023，30（2）：131-134.5 张红霞.冠脉狭窄PCI术后应用延续性护理的效果 J.中国城乡企业卫生，2023，38（5）：184-186.变量随访时间（组1-组3）年龄高血压糖尿病脑卒中高脂血症BMI参数估计2.20579-0.010260.238741.0591.214083.882320.14677标准误差1.018940.065861.611141.881392.42811.815590.20827标准化估计0.12565-0.009550.008940.032970.029770.125710.04248t 值2.1600-0.16000.15000.56000.50002.14000.7000P值0.03120.87630.88230.57400.61740.03330.4816表3自评健康影响因素多因素Logistic回归分析12486 Zhang L，Tian Y，Ren H，et al.Effect of PCI StandardizedTelephone Follow-Up Service Mode on Out-of-HospitalComplications，Rehospitalization Rate，and Quality ofLife of Discharged Patients with Acute Coronary Syndrome after PCI J.Comput Math Methods Med，2022，33（3）：431.7 潘媛媛，彭羽.老年冠状动脉介入术后患者长期信息化随访的临床有效性研究 J.实用医院临床杂志，2022，19（5）：29-32.8 张宜生，高源，陈兔红.个性化微信随访在冠状动脉支架植入患者冠心病二级预防中的应用 J.江苏医药，2018，44（6）：616-619.（收稿日期2023-06-20；修回日期2023-08-16）本文编校徐君媛的原因，如患者来院是为了确诊恶性肿瘤，通过超声引导下肝穿刺活检后确诊为肝细胞癌，医师根据检查结果在填写主要诊断时直接选择“肝细胞癌 M81700/3”，手术及操作填写“超声引导下肝穿刺活检术 50.1100001”，通过结果反馈临床 医 师 及 时 修 正 主 要 诊 断 编 码“肝 细 胞 癌C22.000”。该患者病历由未入组调整为入组HR15-肝胆胰系统恶性肿瘤，不伴并发症或合并症，模拟器给出的基准点数为102.259，本次随机抽取的病案首页中有50份存在此问题，占比1.78%，复核后DRG病组点数有明显上升趋势；如患者既往有恶性肿瘤史，此次来院治疗其它疾病，医师却选择恶性肿瘤史为主要诊断，未能明确患者来院治疗目的而导致入组错误。通过复核，此类病例有2 441例，占比 87.02%，在复核后病案 DRG 病组的点数有上升和持平的趋势；编码笼统导致病案入组异常，该部分主要诊断编码选择不准确的原因是临床医师主要诊断描述不具体，主要是疾病的分型、具体解剖部位在诊断中未体现，导致编码相应出现问题2。3.2主要诊断编码选择的质量改进针对主要诊断编码不准确的原因，医院应加强对临床医师和编码员的培训，提高编码选择准确率。病案室每季度根据住院病案首页质控了解临床科室主要诊断选择准确率情况，进行问题汇总，提出改进措施，同时针对性地进行全院培训。为了加强对临床医师的督导，每月科主任例会中，病案室也会将相关内容传达给临床科主任，提高疾病编码的准确性。同时编码员也需要加强自身医学素养，减少住院病案首页内容的错误与遗漏现象3。每个科室应设立一名病案DRG专管员，专管员既了解病案相关情况，又了解本科室临床工作的具体内容，可以成为临床科室与病案室沟通和交流的桥梁和纽带 1，将临床思维和实际问题传达给编码员，并将编码思维和DRG等相关管理理念反馈给临床医师，以加强临床科室与病案室工作的配合和默契。同时，须加强信息化管理，在病案信息系统中设置禁选项4，如以R开头或疾病诊断名称中包含“*术后”的疾病诊断编码，一般不能作为主要诊断，临床医师如果选择该类疾病诊断编码作为主要诊断编码，则在住院病案首页保存时，对其进行提醒，保证主要诊断的准确性。同时加强病案全流程管理，邢珺5等同仁的研究显示，该项管理可以明显提高主要诊断填写准确率。参考文献1 赵佳，杨晓琳，徐长妍.76份恶性肿瘤住院病案首页编码缺陷对DRG分组的影响 J.中国病案，2021，22（10）：35-37.2 龚晓莉，刘泽文，赵晓晓.DRG付费形势下骨伤编码常见问题及对策 J.江苏卫生事业管理，2021，32（3）：337-340.3 曹雪苹，高华斌，何梅.DRG-PPS模式下昆明市某三甲医院病案首页质控分析 J.现代医院管理，2021，19（1）：34-38.4 王洪涛，王伟平，徐彦杰，等.DRG付费改革背景下住院病案首页医生在线编码模式实践 J.卫生经营管理，2021，2（4）：64-67.5 邢珺，廉颖，陈国强.DRG付费下的病案全流程管理模式探讨 J.中国病案，2021，22（1）：38-41.（收稿日期2023-07-08；修回日期2023-08-11）本文编校徐君媛（上接第1238页）王静洁，等.“云随访”体系对冠状动脉介入术后患者应用效果研究第34卷第9期2023年9月1249