急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径.doc

急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径
一、急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
    第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）。
（二）诊断依据。
    根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华医学会编著）
 1.急性起病；
2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
3.症状和体征持续至少半小时；
4.脑CT 或MRI 排除脑出血和其他病变；
5.脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。
（三）选择治疗方案的依据。
    根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华医学会编著）
    1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，必要时吸氧、心电监护。
    2. 管理好血压。
    3. 抗血小板聚集治疗，必要时抗凝、降纤、扩容治疗。
    4.控制脑水肿、降低颅内压；控制体温。
    5.防治感染、应激性溃疡、癫痫、排尿障碍、深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症。
    6.必要时外科手术。
    7.控制血管危险因素。
8.神经保护。
9.中医中药治疗。
（四）临床路径标准住院日为19-21天。
（五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后检查的项目。
    1.必需检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
    （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
    （3）头颅CT或MRI、⑥氧饱和度；⑦胸部X 线检查、心电图和心肌缺血标志物；。
    2.根据具体情况可选择的检查项目：颈部血管彩超，头颅MRI，CTA、MRA或DSA等。
（七）选择用药。
1. 抗血小板聚集药物：ASA，波利维。抗凝药物：华法林，肝素，低分子肝素。
2. 脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。
3. 降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。
4. 调脂药物：早期应用他汀类药物。
5.改善循环药物
6.促进脑代谢及脑保护药物。
7.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
8.纠正水、电解质紊乱药物。
 9.并发应激性溃疡酌情应用止血药、抑酸剂等对症治疗药物。
10. 中医辨证治疗
1、应急措施
脑栓塞、大面积脑梗塞出现神志昏蒙或昏迷，应积极救治。
（1）痰热内闭清窍者可鼻饲安宫牛黄丸一丸，每日2-3次。
（2）呕血、便血者予云南白药2粒，或生大黄粉3g、三七粉3g、海螵蛸粉3g、白及粉3g，混匀鼻饲，每日2-3次。
（3）出现脱证者用参麦注射液、生脉注射液、参附注射液静脉滴注。
（4）抽搐发作者，用羚羊角粉3g（冲服）、全蝎10g、蜈蚣2条水煎鼻饲。
2、辨证论治
（1）肝阳暴亢型
症状：半身不遂、麻木、舌强语謇、口舌歪斜、眩晕头痛、面红目赤、心烦易怒、口苦咽干、便干尿黄、舌红苔黄脉弦有力。
治法：平肝熄风。
方药：天麻钩藤饮加减
天麻12g 钩藤20g（后入） 黄芩12g 栀子12g
牛膝15g 生石决明30 g（先煎） 赤芍15g 丹参20g
生大黄6 g 蜈蚣2条 甘草6g
水煎服 每日一剂
头痛者，加夏枯草12g、菊花10g以平肝潜阳；颈项强硬者，加葛根20g以解肌柔痉；失眠者，加夜交藤30g、炒枣仁30g以安神定志；心烦者，加黄连10g、郁金12g以清心除烦。
自制剂及中成药治疗：
①平肝熄风胶囊6-8粒，每日三次。
②醒脑静注射液10-20ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1-2次。
③其他：可酌情选用脉络宁、血栓通等。
（2）痰瘀阻络型
症状：半身不遂、麻木、口舌歪斜、舌强言謇、头晕目眩、体胖痰多、腹胀便秘、尿黄、舌质暗红，或有瘀斑，苔白腻或黄腻、脉弦滑。
治法：清热熄风、化痰活血
方药：涤痰汤加减
清夏15g 茯苓12g 陈皮12g 胆星10g
竹茹10g 红花10g 桃仁10g 当归12g
丹参20g 生大黄6g 蜈蚣2条 水蛭10g
甘草5g
水煎服 每日一剂
若神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦者，加石菖蒲10g 、远志10g、郁金10g，以开窍醒神或口服安宫牛黄丸1粒；大便燥者加芒硝10 g以通腑泻热；热象明显者，加黄芩12g、黄连10g、栀子12g，以泻三焦之火；抽搐者，加天麻12g、琥珀3g（冲服）、羚羊角粉3g（冲服）以熄风止痉；呕血、便血者，加三七粉6g（冲服）、海螵蛸20g以收敛止血；痰多黄稠者，加川贝母10g、天竺黄12g、全瓜蒌30g以清热化痰；小便失禁者，加桑螵蛸15g、益智仁15g以缩尿止遗；小便涩痛者，加石韦20g、竹叶10g以利尿通淋。
自制剂及中成药治疗：
①牛黄熄风胶囊6-8粒，每日三次。
②醒脑静注射液10-20ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1-2次。
③其他：可酌情选用丹参注射液、血塞通注射液、红花注射液、川芎嗪注射液等。
（3）气虚血瘀型
症状：半身不遂、偏身麻木、舌强语謇、肢体软弱、手足肿胀、汗多乏力、面白舌淡、舌质暗淡、边有齿痕、苔薄白或白厚、脉细缓或细涩。
治法：补气化瘀、通络熄风
方药：补阳还五汤加减
黄芪30-60g 红花10g 桃仁15g 当归12g
丹参20g 地龙10g 赤芍12g 水蛭10g
鸡血藤30g 蜈蚣 2条 全蝎10g 甘草6g
水煎服 每日一剂
气虚明显者，加党参15g以健脾补气；肢体麻木者，加天麻15g、豨莶草30g以熄风通络；上肢偏废重者，加桂枝12g引药上达肢末；下肢偏废重者，加牛膝15g引药下行；肩臂疼痛者，加姜黄12g以横行肢臂；言语不利者，加远志10g、郁金12g解郁开窍。
自制剂及中成药治疗：
①益气熄风胶囊6-8粒，每日三次。
②丹参注射液或复方丹参注射液，20-40ml加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1-2次。
③血塞通注射液，200-400mg加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次。
④其他：可酌情选用川芎嗪、红花注射液等。
（4）阴虚风动型
症状:半身不遂、肢体麻木或拘急、舌强语謇、眩晕耳鸣、手足心热、口干便秘、体瘦、舌红绛少苔或无苔、脉弦细。
治法：养阴熄风、活血通络
方药：桑麻地黄汤合桃红四物汤加减
桑叶15g 黑芝麻20g 山药20g 山萸肉12g
麦冬15g 玄参20g 生地20g 白芍15g
鸡血藤20g 丹参20g 当归15g 桃仁12g
地龙10g 龟板12 g 甘草6g
水煎服 每日一剂
痰多者，加天竺黄12g，川贝母10g以清热化痰；头疼者，加夏枯草12g以平肝潜阳；大便干者，加火麻仁20g、瓜蒌仁30g以养阴润燥；心烦失眠者，加百合15g、夜交藤30g以养心安神；汗出多者，加山萸肉12g、五味子10g以滋阴敛汗。
自制剂及中成药治疗：
①养阴熄风胶囊6-8粒，每日三次。
②脉络宁注射液，10-20ml加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日2次。
③其他：可酌情选用丹参注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。
某些病人仍表现肝阳上亢或痰瘀阻络症状者，按急性期该型辨证施治，不可拘泥。
3 . 中医外用疗法：
①活血通络擦剂
组成：当归、川芎、丹参、白芍、红花、鸡血藤、地龙、桂枝、生草乌、生乳香、桑枝、防己、生苡仁、牛膝、生南星、防风等。
功效：活血通络，消肿止痛。
主治：中风后患肢关节、肌肉肿胀疼痛、屈伸不利者。
　 用法：外擦患处，每日3~5次。
②中药熏洗法：
组成：当归、白芍、川芎、红花、鸡血藤、牛膝、秦艽、姜黄、独活。偏寒者加桂枝、麻黄；偏热者加桑枝、防己。
功效：活血通络，消肿止痛。
主治：中风后患肢关节、肌肉肿胀疼痛、屈伸不利者。
用法：水煎熏洗，每日2-3次。
（八）监测神经功能和生命体征。
    1.生命体征监测。
    2.NIH卒中量表和GCS量表评分。
（九）出院标准。
    1.患者病情稳定。
    2.没有需要住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析。
    1.脑梗塞病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。
    2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
    3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
    4.既往合并有其他系统疾病，脑梗塞可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、脑梗塞非溶栓治疗临床路径表单
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天

住 院 第 一 天
日期

诊
疗
工
作
1. 询问病史（发病时间、就诊时间精确到分钟）。
2. 体格检查，进行NIHSS评分。
3. 评估危险因素：（高血压-糖尿病-高脂血症-吸烟-房颤-肥胖-酗酒-脑动脉狭窄）。
4. 开出辅助检查项目，追访检查结果。
5. 阅读CT扫描结果，排除脑出血。
6. 做出初步诊断。
7. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。
8. 中医四诊合参辨证分型，有痰热腑征象予安宫牛黄丸或犀角四黄汤口服。
9. 注意应激性溃疡、吸入性肺炎、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮下肢静脉血栓形成等并发症的预防及治疗。
10. 完成首次病程记录和入院记录。

医
嘱

长期医嘱：
神内Ⅰ级护理
饮食□普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食+口腔护理
留培人
□ 中药汤剂日一剂
□ 安宫牛黄丸1丸QD或犀角四黄汤口服日一剂
□ 抗血小板药物 □ 抗凝药物
□ 甘露醇ivgtt □ 甘油果糖250ml，ivgtt
□ 改善循环药 □ 神经保护剂
□ 治疗合并症、防治并发症药物
临时医嘱：
血常规、尿常规、便常规、生化全项、血流变检测、心电图
□ NIHSS评分 □ 头颅CT □ 头颅MRI □ 颈动脉超声
□ 康复科会诊 □ 针灸科会诊。
护
理
与
健
康
教
育
1. 护士接诊，督促、辅助病人家属完善入院及医保、农合联网等手续。
2. 进行入院指导，介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
3. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
4. 进行入院护理评估，并记录。
5. 静脉取血。
6. 对需要的患者护送到相关科室检查，如脑CT、MRI等。
合并症及并发症
□ 无
□ 有，填写第6页
护士

医师

日期
住院第2天
住院第3天
住院第4天
诊
疗
工
作
1.主治医师查房。
2.明确诊断。
3.书写上级医师查房纪录。
4.必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。
5.可复查头颅CT。
6.病情稳定者康复科会诊评估，制定康复计划。针灸科会诊评估，制定针灸治疗计划。
1主任/副主任医师查房。
2修正诊断，指导治疗。
3书写上级医师查房纪录。
4必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。

1主管医师查房。
2必要时（医嘱有改动/病情有变化）书写病程记录。
3必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。
4应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。

医
嘱
长期医嘱
□抗血小板药物
□抗凝药物
□脱水剂
临时医嘱：
□ 头颅CT
□ NIHSS评分
□康复科会诊。
□针灸科会诊。
长期医嘱
□ 康复治疗一对一徒手功能训练*n次，肢体功能训练*n次
□ 针灸治疗
临时医嘱：
□康复科会诊。
□针灸科会诊。

临时医嘱：
□电解质及肾功
□凝血四项。
临时医嘱：
□康复科会诊。
□针灸科会诊。

护
理
与
健
康
教
育
护理：
1评估吞咽功能，防止误吸。
3协助并鼓励患者在床上大小便。
健康教育：
1讲解有关CT、取血检查注意事项。
2注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。
3对患者讲解床上大小便的必要性。
护理：
1观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。
2急性日常生活能力的培训。
3配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。
健康教育：
为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师的训练。
护理：
1评估患者皮肤的异常。
2二便的评估，尽量解除留置导尿。
3可在床上或床边进行被动康复活动。
健康教育：
为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，减少废用综合症的发生。
合并症及并发症
□ 无
□ 有，填写第6页
□ 无
□ 有，填写第6页
□ 无
□ 有，填写第6页
护士

医生

日期
住院第5天
住院第6天
住院第7天
诊
疗
工
作
1.主治医师查房。
2.必要时调整中西医治疗方案和检查项目。
3.中医四诊合参辨证分型。
4.书写上级医师查房纪录。
5.向患者及家属介绍病情及相关检查结果。
1主管医师查房。
2必要时书写病程记录。
1主管医师查房。
2必要时书写病程记录。
医
嘱
长期医嘱
□停安宫牛黄丸1丸QD
□停犀角四黄汤日一剂
□停用低分子肝素钠（钙）
□停甘露醇或减量
□停甘油果糖或减量
临时医嘱：
□血常规
□尿常规
□生化全项
□凝血四项
长期医嘱：
□停用低分子肝素钠（钙）
□停甘露醇或减量
□停甘油果糖或减量
临时医嘱：
□血常规
□尿常规
□生化全项
□凝血四项。

长期医嘱：
□停用低分子肝素钠（钙）
□停甘露醇或减量
□停甘油果糖或减量
临时医嘱：
□血常规
□尿常规
□生化全项
□凝血四项。
护
理
与
健
康
教
育
护理：
1神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的锻炼。
2 与康复师配合进行主动训练。
健康教育：
1用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中在复发的危险性。
2针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理需求。
护理：
观察病情，给予相应护理。
健康教育：
用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中在复发的危险性。

护理：
观察病情，给予相应护理。
健康教育：
1介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。
2介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
合并症及并发症
□ 无
□ 有，填写第6页
□ 无
□ 有，填写第6页
□ 无
□ 有，填写第6页
护士

医生

日期
住院第8天
住院第9天
住院第10-11天
诊
疗
工
作
1主任/副主任医师查房。
2书写上级医师查房纪录。
3停止抗凝治疗。
4脱水剂减量或停用。
5酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。

1主治医师查房。
2必要时书写上级医师查房纪录。
3向患者及家属介绍病情及相关检查结果。
1主管医师查房。
2必要时书写病程记录。
3. 中医四诊合参辨证分型
医
嘱
长期医嘱：
□停用低分子肝素钠（钙）
□停甘露醇或减量
□停甘油果糖或减量
临时医嘱：
□血常规
□尿常规
□生化全项
□凝血四项。

长期医嘱：
□神内Ⅰ级护理改为Ⅱ级护理
□停甘露醇或减量
临时医嘱：
□电解质及肾功
□NIHSS评分

长期医嘱：
□神内Ⅰ级护理改为Ⅱ级护理
□停甘露醇或减量
临时医嘱：
□电解质及肾功

护
理
与
健
康
教
育
护理：
1协助患者进行吞咽功能的锻炼。
2继续给予主动运动的康复。
健康教育：
1介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。
2介绍患者吞咽功能的锻炼方法。

护理：
继续进行康复治疗和护理。
健康教育：
使患者了解一、二级预防健康教育的内容。
护理：
康复治疗和护理。
健康教育：
使患者了解一、二级预防健康教育的内容。
合并症及并发症
□ 无
□ 有，填写第6页
□ 无
□ 有，填写第6页
□ 无
□ 有，填写第6页
护士

医生

日期
住院第11-12天
住院第12-16天
诊
疗
工
作
1主治医师查房。
2.中医四诊合参辨证分型
3书写上级医师查房纪录。
4确定患者的出院日期并告知患者和家属。

1主管医师查房。
2书写病程记录及出院小结。
3通知住院处。
4向患者及家属告知出院后注意 、药物服用方法和复诊时间。
医
嘱
□停长期医嘱。
临时医嘱：
□明日出院。
□出院带药。

护
理
与
健
康
教
育
护理：
1完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患者复印病历。
2进行出院指导。
健康教育：
康复师交代出院康复意见。

护理：
特殊护理指导。
3健康教育
1出院带药服用指导。
2交代复诊时间和地点，主管大夫联系方式。
合并症及并发症
□ 无
□ 有，填写第6页
□ 无
□ 有，填写第6页
护士

医生

合并症及并发症
合并症□
并发症□
1高血压□
2糖尿病□
3高脂血症□
4冠心病□

1感染□
呼吸道□
尿道□
肠道□
皮肤□
2急性胃黏膜病变伴消化道出血□
3下肢静脉血栓形成□
检查及治疗□
（用药1~3种，静脉用药限于一种）
检查及治疗□
1高血压
降压药（名称：剂量*天）
1）
2）
3）
2糖尿病
OGTT试验□次
快测血糖□次
3降糖药（名称：剂量*天）
1）
2）
3）
4高脂血症
5血脂全项□次
6降脂药（名称：剂量*天）
1）
2）
3）
7冠心病
心电图□次 心脏超声□次
动态心电图□次 心电监护□小时
冠心病用药（名称：剂量*天）
1）
2）
3）

感染□
1呼吸道□
胸片□次 肺CT□次
血常规□次 痰检霉菌□次
痰培养+药敏□次
2尿道□
3尿常规□次 尿培养+药敏□次
尿检霉菌□次
4肠道□
便常规□次 便培养+药敏□次
便检霉菌□次
5皮肤□
6抗生素（名称：剂量*天）
1）
2）
3）
应激性上消化道出血□
1胃液潜血□次 便潜血□次
血常规□次 凝血四项□次
2抑酸剂□（名称：剂量*天）

3止血剂□（名称：剂量*天）

4输血□ □ml
下肢静脉血栓形成□
双下肢静脉彩超□
抗凝药物（名称：剂量*天）
改善循环药物（名称：剂量*天）

住院费用总计：
药费：

10