妊娠期高血压疾病-.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治,1,妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治,妊娠期高血压疾病严重并发症,主要发生子痫前期子痫阶段,若不及时发现、及时诊治,造成严重的不良后果，甚至导致孕产妇与胎婴儿死亡,2,妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治,包括,HELLP,综合征、妊高心、,急性肾功能衰竭、脑溢血、胎盘早剥、,凝血功能障碍、肝功能损害、,低蛋白血症等。,其中胎盘早剥、凝血功能障碍、,肝功能损害、低蛋白血症已有专题论述。,3,妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治,本专题仅就,HELLP,综合征,妊高心,急性肾功能衰竭,高血压脑病和脑血管意外做一简介,4,妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治,上述严重并发症具有下列临床特点：,发病时间不同、疾病进程缓急不同、,靶器官累及不平行性、,临床表现的复杂性、,疾病首发症状多样性。,5,一、,HELLP,综合征,HELLP,综合征,是在重度子痫前期的基础上出现,溶血、肝酶升高及血小板降低的综合征，,被认为是重度子痫前期的一种表现形式。,6,一、,HELLP,综合征,临床表现,发生率占重度子痫前期患者的,4%14%,母儿患病率及死亡率均明显增高,临床表现多样,发病时间可早在中孕,也可晚到产后数天,可出现右上腹疼痛或上腹痛、常伴恶心、呕吐，黄疸、头痛、全身出血倾向等,7,一、,HELLP,综合征,临床诊断,实验室诊断标准并不统一。,2004,年,Sibai,提出的诊断标准为：,微血管内溶血：,外周血涂片右破碎或变形红细胞，,乳酸脱氢酶,LDH),升高,600U/L,，,总胆红素水平,1.2mg/dl,；,肝酶异常：谷草转氨酶,(AST)70U/L,；,血小板减少：血小板,10010,9,/L,。,溶血、肝酶升高、低血板,3,项,指标中任,1,项或,2,项异常，,未全部达到上述标准的称为部分性,HELLP,综合征。,8,一、,HELLP,综合征临,床症状监测,HELLP,综合征的临床格外重要,除监测病人恶心、呕吐等自觉症状外,尤其应注意有无右上腹肝区的叩痛，以早期发现肝脏被膜下血肿。,由于胎盘早剥发生率高，有无腹痛,子宫的松弛度及子宫有无压痛等也应仔细监测。,9,一、,HELLP,综合征,实验室监测,肝功能监测中,除应当注意谷草转氨酶等肝酶变化外，,还应当注意,LDH,和间接胆红素的变化。,LDH,是诊断是期溶血的敏感指标，只有当,LDH,明显升高时才会出现外周血涂片红细胞形态学的改变；,间接胆红素可反映溶血的程度。,10,一、,HELLP,综合征,实验室监测,血象中应注意血小板数值，可反映溶血的严重性和转归,当,5010,9,/L,提示预后差。,由于常并发肾脏功能和凝血功能的损害，,应注意同时对其进行监测。,11,一、,HELLP,综合征,实验室监测,影像学检测：,肝脏的超声检查可清晰显示肝脏结构变化，及有无被膜下出血、血肿形成等，,在,HELLP,综合征监测中应作为常规检查项目。,12,一、,HELLP,综合征,治疗,治疗原则为,在积极治疗,子痫前期,-,子痫的基础上对症治疗,适时终止妊娠,13,一、,HELLP,综合征,治疗,对症治疗包括：,肾上腺皮质激素的应用,预防出血：当血小板,110,次,/min,、,呼吸,20,次,/min,、心界扩大,心前区闻及收缩期杂音或偶闻肺底湿啰音,但在某些病例，特别是无规律产前检查者，可能仅以咳嗽为主诉就诊,17,二、妊高心,临床监测,在子痫前期尤其是重度子痫前期,伴有明显的水肿或体重增加较快,贫血和低蛋白血症的患者中,应尤其注意有无咳嗽、胸闷憋气,夜间不能平卧等不适主诉,并注意检查患者的液体出入量和心肺体征。,18,二、妊高心,临床监测,辅助检查：,重度子痫前期患者,应常规行心电图和心肌酶检查,心率代偿性增加可表现为窦性心动过速,心肌缺血缺氧可表现为,ST,段下移、,T,波低平或倒置、心律失常,心肌酶异常升高。,19,二、妊高心,临床监测,持续心电监测，包括持续监测氧饱和度。,彩色超声心动图可以准确反映心脏功能。,X,线检查,有助于心脏扩大、肥厚以及肺水肿的诊断。,20,二、妊高心,它是以心肌损害为特征的心衰征候群,以左心衰为主的全心衰症状,特征,高阻、低排,21,二、妊高心,治疗,治疗的关键,降低血压，减轻心脏的后负荷。,应以扩张血管为主，,辅以强心、利尿，,及时终止妊娠。,22,二、妊高心,治疗,强调,早期诊断、及时正确处理、改善心肺功能、降低血管阻力、控制心力衰竭，适时结束分娩。,23,二、妊高心,治疗,1,、半卧位、双腿下垂；,2,、给氧,吸高浓度氧，给氧同时去泡沫处理,3,、扩张血管,4,、硫酸镁的应用,5,、西地兰：,6,、利尿：用速尿，禁用甘露醇：,7,、镇静剂应用，可用安定、吗啡,8,、地塞米松,9,、注意出入量、严格控制输液速度和量，,24h1000ml,h80ml,。,10,、高热者,要积极降温,预防感染。,11,、及时终止妊娠。,24,三、急性肾功能衰竭,肾功能损害表现为,少尿,(,尿量,400ml/24h),，,血清中尿素氮、肌酐升高，,常伴发凝血机制异常。,25,三、急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭是指肾功能在短时间内,急剧地进行性下降而出现的临床综合征,表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症,确诊主要依据血肌酐和尿素氮浓度以及,GFR,值,(,肾小球滤过率,),而尿量多寡不能列为,ARF,的必备诊断标准,26,三、急性肾功能衰竭,临床监测,应注意患者尿量和肾功能、肾小球滤过率的变化,尤其急骤进行性氮质血症,急骤进行性氮质血症是指血肌酐,(,正常值：,30.697.3mmol/L),在数日内每日增加,44.288.4mmol/L(0.51.0mg/dl),或血肌酐每日增加,50%,或数日内增加至,265mmol/L(3mg/dl),。,27,三、急性肾功能衰竭,临床监测,症状：,尿少,:,30ml/h,，,300ml/24h,，,无尿；,17ml/h,，,120ml/24h,。,尿毒症：呼吸深快、酮味、尿强酸性、,尿酮,(+),、,Co,2,结合力下降、,NPN,增高。,28,三、急性肾功能衰竭,治疗,子痫前期,-,子痫合并肾功能衰竭的治疗中：,治疗原发病和控制各种诱因是关键,应与专科医生共同治疗,并及时终止妊娠,29,三、急性肾功能衰竭,治疗,处理：贵在早期发现早期处理。,(1),子痫前期或子痫要时刻观察尿量或保留导尿管观察。,(2),控制液体入量：,1000ml/24h,。,(3),大剂量利尿剂：常用速尿，初量无效时，要逐步成倍加量。,(4),利尿合剂：多巴胺,20mg+,速尿,200300mg+,立其丁,10 mg+,液体,200300ml,，,vgtt,。,30,三、急性肾功能衰竭,治疗,(5),及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡,有酸中毒者：,轻者口服碳酸氢钠,12 g,，,3,次,/,日；,重者用,5%,碳酸氢钠,23ml/kg,，,vgtt,。,(6),防止高血钾，有高血钾时,用普通胰岛素,50u+50%GS400ml(1u,：,5g,糖,)vgtt,。,(7),预防感染,(8),肾囊热敷、肾囊封闭,(9),治疗无效者应及时终止妊娠、及时透析疗法,31,四、高血压脑病和脑血管意外,高血压脑病是指在高血压疾病发展过程中，血压骤然急剧升高，引起的暂时性急性脑功能障碍综合征,基本病理改变为急性脑部血液循环障碍引起的脑水肿和颅内压增高。,32,四、高血压脑病和脑血管意外,脑血管意外,包括 脑出血疾病 和 脑缺血性疾病，前者括脑出血和蛛网膜下腔出血，而后者包括脑栓形成和脑栓塞,子痫前期患者小动脉节段性挛缩和扩张、血管内皮损伤、循环血栓形成倾向,使得子痫前期患者在急骤且严重的高血压时，更易出现高血压性脑部病变,33,四、高血压脑病和脑血管意外,临床表现,有头痛、呕吐、烦躁不安、心率慢、,视物模糊、意识障碍甚至昏迷等；,子痫患者抽搐后,昏迷不醒、大小便失禁、流涎 或 偏瘫。,CT,或,MRI,检查可提示,脑水肿、脑出血或脑缺血、坏死。,34,四、高血压脑病和脑血管意外,临床监测,高血压性脑部疾病的发生,常见于子痫前期,-,子痫患者,严重高血压未得到有效控制，或血压波动过大，情绪过度激动或反复子痫抽搐时,35,四、高血压脑病和脑血管意外,临床监测,应仔细辩别患者临床症状，,出现头痛明显加重不缓解、神经系统、,听觉、视力异常时高度警惕；,仔细进行神经系统查体；,必要时做影像学检查；,与专科医生共同诊治和监控。,36,四、高血压脑病和脑血管意外,治疗,子痫前期,-,子痫患者出现高血压脑部疾病：,治疗的关键在于控制血压,与专科,(,神经内科、神经外科等,),医生共同诊治,并及时终止妊娠,37,谢 谢！,38,