疤痕子宫与产后出血.ppt

瘢痕子宫再次妊娠的瘢痕子宫再次妊娠的临床处理临床处理贵州省妇幼保健院贵州省妇幼保健院 贵阳市妇幼保健贵阳市妇幼保健院刘艳主任医师院刘艳主任医师瘢痕子宫妊娠瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤体皮肤体皮肤体皮肤（粘膜）（粘膜）（粘膜）（粘膜）软组织，导致皮肤软组织，导致皮肤软组织，导致皮肤软组织，导致皮肤（粘膜）（粘膜）（粘膜）（粘膜）软组软组软组软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。局部症状。局部症状。局部症状。瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。见。见。见。瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠概述瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产瘢痕妊娠（剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠（uterus general scar pregnancy）正常妊娠正常妊娠子子宫宫瘢瘢痕痕妊妊娠娠瘢痕形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后术后术后术后3 3 3 3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后术后术后术后5 5 5 5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。内膜腺体。内膜腺体。内膜腺体。术后术后术后术后12121212天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。瘢痕子宫的瘢痕修复另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。变性。变性。变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。胞、淋巴细胞。胞、淋巴细胞。胞、淋巴细胞。术后术后术后术后23232323年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。级。级。级。剖宫产疤痕妊娠病因及发病机制n n病因不明：病因不明：病因不明：病因不明：可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。n n发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：n n由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层穿透子宫肌层穿透子宫肌层穿透子宫肌层。n n由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。从而发生难以控制的大出血。从而发生难以控制的大出血。从而发生难以控制的大出血。分型与结局内生型内生型内生型内生型11：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产中生长，此种可进展为活产中生长，此种可进展为活产中生长，此种可进展为活产2,2,但也增加了但也增加了但也增加了但也增加了植入植入植入植入部位大部位大部位大部位大出血危险出血危险出血危险出血危险，个别形成，个别形成，个别形成，个别形成低置或前置胎盘低置或前置胎盘低置或前置胎盘低置或前置胎盘，加之此处缺乏加之此处缺乏加之此处缺乏加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.外生型外生型外生型外生型11 ：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol1.Ultracound Obstet Gynecol，20002000，1616（6 6）：）：592-593.592-593.2.2.J Obstet Gynaecol,2007,27J Obstet Gynaecol,2007,27（6 6）:624-625.:624-625.普通瘢痕妊娠（GSP）n n定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。痕影响的妊娠。n n常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等等n n子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病程产生影响的一系列疾病相关疾病（）流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛使绒毛血管梗塞血管梗塞,绒毛水肿绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性而发生退行性变并致胚胎死亡变并致胚胎死亡胎儿生长受限：胎盘血循环障碍胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全胎盘功能不全,胎儿缺胎儿缺氧氧,故胎儿生长受限、死胎故胎儿生长受限、死胎前置胎盘：前置胎盘：瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移相关疾病（）胎盘粘连、植入胎盘粘连、植入胎盘粘连、植入胎盘粘连、植入胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连胎盘粘连胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入胎盘浅层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入 总结内生型：内生型：结局有可能继续妊结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高裂风险高瘢瘢痕痕子子宫宫妊妊娠娠剖剖宫宫产产瘢瘢痕痕妊妊娠娠普普通通瘢瘢痕痕妊妊娠娠正正常常妊妊娠娠外生型：外生型：妊娠早期就有子宫妊娠早期就有子宫破裂、出血可能破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置流产，胎儿生长受限，前置胎盘胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能子宫破裂可能一、瘢痕子宫中孕引产疤痕子宫妊娠可否行中期引产?绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期妊娠引产持审慎态度，终止妊娠多以剖宫产为主:20042004年曹泽毅主编的年曹泽毅主编的中华妇产科学中华妇产科学将将距前次剖宫术不足距前次剖宫术不足2 2年的疤痕子宫列为利凡年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证诺引产的禁忌证,水囊引产疤痕子宫禁忌水囊引产疤痕子宫禁忌20042004年中华医学会主编的临床技术操作规年中华医学会主编的临床技术操作规范：计划生育分册范：计划生育分册疤痕子宫妊娠可否行中期引产?n n20世纪70年代后随着各种监护手段不断普及（B超）及剖宫产技术的提高，术后抗生素应用，瘢痕愈合情况改善。瘢痕子宫阴道分娩者增多。n n国内外文献报道认为，瘢痕子宫再次妊娠在严密观察下中孕引产的安全性较为肯定。国内文献医院孕周米利利药流水囊破裂出血失败杂志发表时间四川省人民医院13-2645001032中国计划生育学杂志2002江苏连云港市中医院162268000000现代妇产科进展2004哈尔滨医科大第一临床医学院13-150050555中国实用妇科与产科杂志2004河南省新郑市人民医院122660000000职业与健康2006福建省建瓯市妇幼保健院13-2800320001现代预防医学2006安徽医大一附院20-31015610002中国妇幼保健2007贵州省铜仁市103地质医院21010111中国计划生育学杂志2007北京妇产医院13-35540360123中华妇产科杂志2010合计34218666791171114n n文献检索表明：在文献检索表明：在9 9篇核心期刊中篇核心期刊中342342例疤痕子宫例疤痕子宫中期妊娠引产，有中期妊娠引产，有1414例失败，例失败，7 7例子宫破裂，例子宫破裂，0 0例例死亡，引产成功率死亡，引产成功率95.9%95.9%。186186例米非司酮联合例米非司酮联合利凡诺引产，利凡诺引产，6666例单用利凡诺引产，例单用利凡诺引产，7979例米非司例米非司酮配伍前列腺素类引产，酮配伍前列腺素类引产，1111例水囊引产。例水囊引产。病例分析住院号孕产次距前次剖时间引产原因孕周胎盘位置子宫下端疤痕厚度引产方式出血阴道用药及利凡诺至分娩190099孕3剖113年计划外15+3后壁低置正常米非司酮150mg分次口服+48h后卡孕栓0.5mg置入阴道上q2h，每天最多5次+钳刮（卡5+2）4036191937孕4剖26年计划外19+3底前壁4.8mm同上（卡4+2）5036192635孕4产1剖14年胎儿畸形25+5底前壁5.1mm米非司酮150mg分次口服+48h后利凡诺100mg羊穿10036疤痕子宫中期妊娠引产方法探索疤痕子宫中期妊娠引产方法探索1.1.利凡诺利凡诺单纯利凡诺引产单纯利凡诺引产a a羊膜腔外注射，仅适用于小于羊膜腔外注射，仅适用于小于1616孕周孕周b b羊膜腔内注射羊膜腔内注射利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩,有时可引起宫体部收缩过有时可引起宫体部收缩过强强,而中期妊娠的宫颈管不成熟而中期妊娠的宫颈管不成熟,宫颈扩张的潜伏期长宫颈扩张的潜伏期长,持续强持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力可致宫缩乏力,产程延长产程延长;而而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留宫缩乏力可致胎盘胎膜残留,子宫出血增多。子宫出血增多。另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出,造成宫造成宫颈撕裂颈撕裂,亦有可能因宫口紧子宫收缩强亦有可能因宫口紧子宫收缩强,导致子宫下段疤痕破导致子宫下段疤痕破裂危及生命裂危及生命疤痕子宫中期妊娠引产方法探索米非司酮米非司酮+利凡利凡诺诺米非司酮为抗孕酮类药物米非司酮为抗孕酮类药物,米非司酮药物半衰期为米非司酮药物半衰期为24h.24h.能解除孕激素对子宫的抑制性能解除孕激素对子宫的抑制性,增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟;可减少胎盘的血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死可减少胎盘的血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死,易剥脱易剥脱王婷王婷,吴静吴静.米非司酮对子宫内膜作用的研究进展米非司酮对子宫内膜作用的研究进展J .J .现代现代妇产科进展妇产科进展,2003,12(4):2952297,2003,12(4):2952297采用口服米非司酮采用口服米非司酮48h 48h 后羊膜腔内注入利凡诺尔后羊膜腔内注入利凡诺尔,使使利凡诺尔在米非司酮作用于利凡诺尔在米非司酮作用于子宫颈子宫颈和和子宫肌子宫肌的基础上的基础上引发宫缩引发宫缩,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,产程产程缩短缩短,减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并发症发症,是目前疤痕子宫引产较理想的方法是目前疤痕子宫引产较理想的方法疤痕子宫中期妊娠引产方法探索2.2.米非司酮米非司酮+前列腺类前列腺类n n米非司酮米非司酮+米索前列醇米索前列醇 国内外对孕中期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究，有口国内外对孕中期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、阴道用药等方法，并认为安全，不增加子宫破裂服、舌下含服、阴道用药等方法，并认为安全，不增加子宫破裂的风险。的风险。但也有研究认为对瘢痕子宫但也有研究认为对瘢痕子宫,妊娠周数较大妊娠周数较大,尤其是妊娠尤其是妊娠12 12 周以上者周以上者,不适宜应用米索前列醇药物流产不适宜应用米索前列醇药物流产,否则易致瘢痕子宫破裂否则易致瘢痕子宫破裂,被迫切除被迫切除子宫子宫,甚至危及患者生命甚至危及患者生命n n何秀萍何秀萍,安牧尔安牧尔,吴春凤吴春凤.药物流产致瘢痕子宫破裂药物流产致瘢痕子宫破裂药物流产致瘢痕子宫破裂药物流产致瘢痕子宫破裂5 5 例临床分析例临床分析例临床分析例临床分析.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志2004,20(1)2004,20(1)疤痕子宫中期妊娠引产方法探索米非司酮米非司酮米非司酮米非司酮+卡孕栓（阴塞）卡孕栓（阴塞）卡孕栓（阴塞）卡孕栓（阴塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素的衍生物，卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素的衍生物，半衰期非常短，少于半衰期非常短，少于1min1min。其药理作用为孕激素受体拮抗剂，对妊。其药理作用为孕激素受体拮抗剂，对妊娠子宫有强大的兴奋作用，并可使宫颈胶原分解活性增强，是宫颈娠子宫有强大的兴奋作用，并可使宫颈胶原分解活性增强，是宫颈松弛软化，随孕周增加敏感性提高。松弛软化，随孕周增加敏感性提高。北京妇产医院运用米非司酮北京妇产医院运用米非司酮50mg bid50mg bid口服，口服，48h48h后根据不同孕周给与后根据不同孕周给与卡孕栓卡孕栓0.51mg0.51mg置入阴道前壁中上置入阴道前壁中上1313，首次孕周，首次孕周2020周周1 mg201 mg20周周0.5mg0.5mg，以后据宫缩，以后据宫缩q2h0.5mgq2h0.5mg，用于疤痕子宫中期妊娠引产，用于疤痕子宫中期妊娠引产3636例，成例，成功功3535例，成功率例，成功率97%97%，1 1例孕例孕2121周子宫破裂，行剖腹探查修补。周子宫破裂，行剖腹探查修补。邹丽颖，范玲，疤痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨，中华妇产科杂邹丽颖，范玲，疤痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨，中华妇产科杂志志20102010，4545，（，（1 1）二、瘢痕子宫再次分娩的研究20082008年中华医学会妇产科学分会产科学组制定年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的的妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南将瘢痕子宫将瘢痕子宫列为晚孕引产的禁忌症。列为晚孕引产的禁忌症。普贝生普贝生说明书将有子宫大手术史列为禁忌说明书将有子宫大手术史列为禁忌米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规 用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。每次阴道内放药剂量为每次阴道内放药剂量为2525，放药时不要将药物压成碎片。如，放药时不要将药物压成碎片。如后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过不宜再放。每日总量不得超过5050，以免药物吸收过多。，以免药物吸收过多。如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后小时以上，如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。并阴道检查证实药物已经吸收。使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。-引自引自2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。癫痫者禁用。有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制剂。胎膜早破者禁用前列腺素制剂。主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。使用宫缩抑制剂。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。-引自引自2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南前列腺E2类n n适应症适应症适应症适应症 妊娠足月（孕妊娠足月（孕3838周周后）后）宫颈宫颈BishopBishop评分小评分小于或等于于或等于6 6分，分，单胎头先露有引产单胎头先露有引产指征且无母婴禁忌指征且无母婴禁忌症。症。禁忌禁忌已开始临产时已开始临产时已破膜时已破膜时正在给催产素时正在给催产素时当病人不能有持续性强而长的当病人不能有持续性强而长的宫缩时，如：宫缩时，如：a 有子宫大手术史有子宫大手术史b 有宫颈手术史有宫颈手术史c 严重头盆不称严重头盆不称d 胎先露异常胎先露异常e 可疑胎儿宫内窘迫可疑胎儿宫内窘迫f 难产或创伤性生产史难产或创伤性生产史g 三次以上足月产三次以上足月产正在患盆腔炎或有盆腔炎史正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能发生对有原因使人相信可能发生对PGE2过敏时过敏时多胎妊娠多胎妊娠-引自普贝生说明书引自普贝生说明书瘢痕子宫再次分娩的安全性n nNielsen分别用1538例和1008例有瘢痕子宫的大样本例数对足月引产及催产进行了统计报道,瘢痕子宫妊娠引产、催产成功率较高,阴道分娩率达922%,其潜在的并发症瘢痕子宫破裂的发生率仅为009%。Nielsen MD.Rupture and dehiscence of Nielsen MD.Rupture and dehiscence of cesarean section scarduring pregnancy cesarean section scarduring pregnancy and deliveryJ.ObstetGyneco,l 1989,and deliveryJ.ObstetGyneco,l 1989,160(3):569-572.160(3):569-572.瘢痕子宫再次分娩的安全性n nBruceBruce等等121121在美国在美国1111所医院进行所医院进行5 5年多的研究，对年多的研究，对16861686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试产，成功率为产，成功率为68%68%，子宫破裂仅，子宫破裂仅1.7%01.7%0。n n并指出，如果允许所有具有试产条件的剖宫产术后再并指出，如果允许所有具有试产条件的剖宫产术后再次妊娠妇女阴道试产，则美国每年将减少次妊娠妇女阴道试产，则美国每年将减少2020万例剖宫万例剖宫产。产。Bruce L,Flamm MD,Lawrence A,et al.Results of Bruce L,Flamm MD,Lawrence A,et al.Results of 5-year multicentar collaborative study.obstet 5-year multicentar collaborative study.obstet GynecolGynecol，l990l990，76:75076:750瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的国外研究n n瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍n n国内外文献报道国内外文献报道,VBAC,VBAC成功率在成功率在341%341%92.2%92.2%之间之间n nGoldmanGoldman研究显示研究显示,产科医生对再次剖宫产的倾产科医生对再次剖宫产的倾产科医生对再次剖宫产的倾产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩。道分娩。道分娩。道分娩。Goldman G.Factors influencing the practice Goldman G.Factors influencing the practice ofvaginalbirth aftercesarean section J.Am J ofvaginalbirth aftercesarean section J.Am J Public Health,1993,83:1104-1108.Public Health,1993,83:1104-1108.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的国外研究n n最近最近Cochorane Cochorane 数据库中的一篇系统评价结论表明数据库中的一篇系统评价结论表明,对于剖宫对于剖宫产后的孕妇产后的孕妇再次妊娠再次妊娠再次妊娠再次妊娠选择选择选择选择引产和再次剖宫产各有优缺点引产和再次剖宫产各有优缺点,效果的效果的效果的效果的差异没有统计学意义。差异没有统计学意义。差异没有统计学意义。差异没有统计学意义。Jm Dodd,Ca Crowther.Elective repeat caesarean section versus Jm Dodd,Ca Crowther.Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women with a previous caesarean birth.inductionof labour for women with a previous caesarean birth.Cochrane DatabaseSyst Rev,2006,Issue 4,Cochrane DatabaseSyst Rev,2006,Issue 4,n n对于剖宫产后的再次分娩的孕妇对于剖宫产后的再次分娩的孕妇,自然临产自然临产与使用与使用缩宫素缩宫素或或PGE2PGE2 引产比较引产比较,缩宫素和前列腺素引产均具有较高的剖宫产率缩宫素和前列腺素引产均具有较高的剖宫产率,且前列且前列腺素更高腺素更高 McDonagh MS,Osterweil P,Guise JM.The benefits and risks of McDonagh MS,Osterweil P,Guise JM.The benefits and risks of inducinglabour in patients with prior caesarean delivery:a inducinglabour in patients with prior caesarean delivery:a systematic review J .BJOG,2005,112(8):1007-1015.systematic review J .BJOG,2005,112(8):1007-1015.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的国外研究n n自然临产子宫破裂风险在自然临产子宫破裂风险在1.8 1.8 6 6,选择性剖宫产子宫破裂的选择性剖宫产子宫破裂的风险小于风险小于1 1;非前列腺素引产子宫破裂的风险在非前列腺素引产子宫破裂的风险在3 3 9 9,前列前列腺素可使风险增加至腺素可使风险增加至2.45%2.45%左右左右n nLydon2Rochelle M,Holt VL,Easterling TR,et al.Risk of uterine ruptureduring labor Lydon2Rochelle M,Holt VL,Easterling TR,et al.Risk of uterine ruptureduring labor among women with a prior cesarean delivery J .N Engl JMed.2001,345(1):54-among women with a prior cesarean delivery J .N Engl JMed.2001,345(1):54-55.55.n n总之：对于剖宫产后有阴道分娩条件的孕妇总之：对于剖宫产后有阴道分娩条件的孕妇,不主张积极引产不主张积极引产,若由于若由于其他原因需引产其他原因需引产,不推荐使用前列腺素类药物引产不推荐使用前列腺素类药物引产,以避免增加子宫破以避免增加子宫破裂的风险。裂的风险。n n谯小勇谯小勇,张荣，足月妊娠药物引产的循证评价，实用妇产科杂志张荣，足月妊娠药物引产的循证评价，实用妇产科杂志20092009瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩国内研究医院试产分娩试产成功率胎儿窘迫先兆破裂产程停滞杂志发表时间新乡医学院第一附属医907886.70%525中国妇幼保健2006郑州大学第一附属医院181161.11%214中国实用妇科与产科杂志2009广东省吴川市妇幼保健院735169.90%6111中国实用妇科与产科杂志2006温州医学院第一附属医院856576.50%？2？中华妇产科杂志1994合计26620577.07%6n n文献文献4 4篇中，瘢痕子宫妊娠后阴道试产篇中，瘢痕子宫妊娠后阴道试产266266例，阴道分娩例，阴道分娩205205例，成功率例，成功率77.07%77.07%，转，转剖宫产中有剖宫产中有6 6例手术指证为先兆子宫破裂，例手术指证为先兆子宫破裂，无子宫破裂发生。无子宫破裂发生。瘢痕子宫再次分娩的适应症n nVBACVBAC适应证适应证:(1)(1)前次剖宫产术式为子宫下段前次剖宫产术式为子宫下段橫橫切口切口,术中切口无撕裂及术术中切口无撕裂及术后切口愈合良好后切口愈合良好,无感染无感染(2)(2)此次妊娠具有阴道分娩条件。此次妊娠具有阴道分娩条件。(3)(3)无严重的妊娠并发症无严重的妊娠并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。并症。(4)(4)无再次子宫损伤史。无再次子宫损伤史。(5)(5)本次妊娠距前次剖宫产本次妊娠距前次剖宫产2 2年以上。年以上。(6)(6)产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷。超声提示子宫产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷。超声提示子宫段前壁完好无损段前壁完好无损,瘢痕厚度达瘢痕厚度达0 020204cm4cm以上以上 (7)(7)患者愿患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。(8)(8)具有较好的医疗监护设备以及随时抢救的条件具有较好的医疗监护设备以及随时抢救的条件n n具备具备VBACVBAC适应证者适应证者,应给予阴道充分试产的机会。应给予阴道充分试产的机会。n n张小勤，张小勤，剖宫产术后再次妊娠剖宫产术后再次妊娠177177例分娩方式分析例分娩方式分析,中国实用妇中国实用妇科与产科杂志科与产科杂志2006(1)2006(1)n n柴珂柴珂,杨玲竹杨玲竹,剖宫产术后再次妊娠剖宫产术后再次妊娠8484例分娩方式分析例分娩方式分析,中国实中国实用妇科与产科杂志用妇科与产科杂志2009(2)2009(2)n nB B 超监测指标超监测指标n n(1)(1)子宫下段前壁完整无肌层缺损子宫下段前壁完整无肌层缺损;n n(2)(2)瘢痕部位均匀、对称瘢痕部位均匀、对称,厚度达厚度达0.30.30.4 cm;0.4 cm;n n(3)(3)无过度变薄区（无过度变薄区（4 4）排除疤痕妊娠）排除疤痕妊娠瘢痕子宫再次分娩的禁忌症禁忌证禁忌证:(1)(1)前次剖宫产为子宫体部切口前次剖宫产为子宫体部切口,子宫下段纵切口或子宫下段纵切口或T T形形切口。切口。(2)(2)本次妊娠存在明显的剖宫产指征。本次妊娠存在明显的剖宫产指征。(3)(3)既往有子宫破裂史。既往有子宫破裂史。(4)(4)超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。(5)(5)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。(6)(6)孕妇及家属拒绝阴道试产。孕妇及家属拒绝阴道试产。(7)(7)不具备抢救急症患者的条件不具备抢救急症患者的条件降低再次剖宫产率的措施降低再次剖宫产率的措施应采取多种渠道、多种形式如利用产前检查、应采取多种渠道、多种形式如利用产前检查、孕妇学校和科普宣传等对孕妇及家属进行有关妊孕妇学校和科普宣传等对孕妇及家属进行有关妊娠、分娩的基本知识、分娩方式、以及产时的服娠、分娩的基本知识、分娩方式、以及产时的服务项目如导乐陪伴分娩、分娩镇痛等的健康教育务项目如导乐陪伴分娩、分娩镇痛等的健康教育,使他们了解剖宫产的利弊使他们了解剖宫产的利弊,尽可能的减少因社会因尽可能的减少因社会因尽可能的减少因社会因尽可能的减少因社会因素素素素而行剖宫产术而行剖宫产术;要更新服务理念要更新服务理念,以孕妇、胎儿和新生儿为中心以孕妇、胎儿和新生儿为中心,实行人性化服务实行人性化服务;提高产科整体质量提高产科整体质量,合理使用产合理使用产科技术科技术,减少不必要的医疗干预减少不必要的医疗干预减少不必要的医疗干预减少不必要的医疗干预欣母沛（卡前列素氨丁三醇）在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨医学信息2012.8背景n n产后出血在我国居孕产妇死亡原因首位，产后出血在我国居孕产妇死亡原因首位，产后出血的病因中又以子宫收缩乏力为主产后出血的病因中又以子宫收缩乏力为主要原因，占产后出血总数的大部分要原因，占产后出血总数的大部分1。n n疤痕子宫易导致子宫收缩乏力，是引起产疤痕子宫易导致子宫收缩乏力，是引起产后出血的高危因素之一。后出血的高危因素之一。1乐杰乐杰.妇产科学妇产科学M.第七版，北京：人民卫生出版社，第七版，北京：人民卫生出版社，2008：116-119.n n20102010年年年年1010月月月月20122012年年年年4 4月间收治的因疤痕子宫再次剖月间收治的因疤痕子宫再次剖月间收治的因疤痕子宫再次剖月间收治的因疤痕子宫再次剖宫产的孕产妇宫产的孕产妇宫产的孕产妇宫产的孕产妇265265例（其中二次剖宫产例（其中二次剖宫产例（其中二次剖宫产例（其中二次剖宫产238 238 例，三次剖例，三次剖例，三次剖例，三次剖宫产宫产宫产宫产27 27 例）。例）。例）。例）。n n分娩方式：均为沿原腹壁疤痕入腹腔并进行子宫下段横切分娩方式：均为沿原腹壁疤痕入腹腔并进行子宫下段横切分娩方式：均为沿原腹壁疤痕入腹腔并进行子宫下段横切分娩方式：均为沿原腹壁疤痕入腹腔并进行子宫下段横切口剖宫产术。术中均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素口剖宫产术。术中均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素口剖宫产术。术中均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素口剖宫产术。术中均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素2020单单单单位。位。位。位。n n按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为观察组和对照组。按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为观察组和对照组。按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为观察组和对照组。按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为观察组和对照组。黄一涛黄一涛,毛中英毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息医学信息,2012,5（23）对照试验对照组对照组观察组观察组术术 中中 仅仅 静静 滴滴 催催 产产 素素20IU20IU，如如出出血血多多，肛