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_造血与血细胞分化发育要点1：血岛是人类最初的造血中心。3个月6个月的胎肝是体内主要的造血场所。第8个月时，骨髓造血已高度发育，这时骨髓成为造血中心。各类血细胞形成的顺序分别是：红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞和单核细胞。要点2：（1）骨髓造血：出生后在正常情况下，骨髓是唯一产生红细胞、粒细胞和血小板的场所，也产生淋巴细胞和单核细胞。骨髓分为红骨髓和黄骨髓。（2）淋巴器官造血：在骨髓内，造血干细胞分化出淋巴干细胞，其再分化成T、B淋巴祖细胞。B淋巴祖细胞在骨髓内发育；T祖细胞随血流迁移至胸腺、脾和淋巴结内发育成熟。（3）髓外造血：生理情况下，出生2个月后，婴儿的肝、脾、淋巴结等已不再制造红细胞、粒细胞和血小板。但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及某些恶性贫血时，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、肾上腺、腹腔的脂肪、胃肠道等。要点3：造血微环境，包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质以及基质细胞分泌的细胞因子。要点4：造血干细胞具有以下一般特征：多数细胞处于G0期或静止期；绝大多数表达CD34和Thy-1（CD34Thy-1）； 低表达或不表达CD38和HLA-DR；缺乏特异系列抗原表面标志。要点5：造血调节因子及其作用（1）造血正向调控的细胞因子：干细胞因子（SCF）；芙来3配体（Flt 3 ligand，FL），即fam样酪氨酸激酶受体3（FLT）；集落刺激因子（CSF），是细胞因子中的一大类，有四种主要的类型：粒-单细胞集落刺激因子（CSF-GM）、粒细胞集落刺激因子（CSF-G）、单核细胞集落刺激因子（CSF-M）、巨核细胞集落刺激因子（CSF-Meg）。还有多系集落刺激因子（CSF-Multi）即白细胞介素3（IL-3）。白细胞介素（IL）；红细胞生成素（EPO）；血小板生成素（TPO）；其他细胞因子：包括胰岛素样生长因子-1和2（IGF）、肝细胞生长因子（HGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等。（2）造血负向调控的细胞因子：抑制造血生长因子的称为负调节因子。包括：转化生长因子-（TGF-）；肿瘤坏死因子-、（TNF-、）；白血病抑制因子（LIF）；干扰素、（interferon-、，IFN-、）；趋化因子（CK）。要点6：有丝分裂是血细胞分裂的主要形式。巨核细胞则是以连续双倍增殖DNA的方式，属多倍体细胞。要点7：血细胞发育成熟中的形态演变规律1.细胞胞体由大逐渐变小（巨核细胞相反，由小变大）2.细胞浆颜色由深逐渐变浅（中幼红细胞阶段胞浆血红蛋白合成明显，故颜色发红） 3.红系统胞浆中无颗粒，粒系统到中幼阶段颗粒开始出现嗜中性，嗜酸性和嗜碱性改变4.中幼阶段核仁消失血细胞发育成熟中的形态演变规律项目幼稚原始成熟备注细胞大小大小原粒细胞比早幼粒细胞小核质比例大小核大小大小成熟红细胞核消失核形状圆凹陷分叶有的细胞不分叶核染色质结构细致粗糙疏松紧密核染色质受色淡紫色深紫色核膜不明显明显核仁显著可见无胞质量少多淋巴细胞例外胞质颜色蓝红或深蓝浅蓝胞质颗粒无有粒细胞分化为3种颗粒，有的细胞无颗粒骨髓细胞学检查的临床意义要点1： 骨髓检查的内容与方法适应证：外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少；外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞。不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。 化疗后的疗效观察。其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。禁忌证：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。骨髓标本的采集:临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘为临床上首选的穿刺部位。骨髓取材满意的指标：抽吸骨髓时患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴；显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等；骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。骨髓涂片检查（1）普通光镜低倍镜检验：判断骨髓增生程度（见下表）；估计巨核细胞系统增生情况；观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。骨髓有核细胞增生程度五级估计标准增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞均数/Hp常见病例增生极度活跃1：1100各种白血病增生明显活跃10：150100各种白血病、增生性贫血增生活跃20：12050正常骨髓象、某些贫血增生减低50：1510造血功能低下增生极度减低200：15再生障碍性贫血（2）油镜：选择满意的片膜段，观察200500个细胞 如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞。介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞；实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。要点2：骨髄细胞形态学粒细胞系统形态（1）原始粒细胞：胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。（2）早幼粒细胞：浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。（3）中幼粒细胞：中性中幼粒细胞：胞质量多，内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。嗜酸性中幼粒细胞：胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞：胞质内及核上含有数量不多、排列凌乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。（4）晚幼粒细胞：中性晚幼粒细胞：胞核凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。核染色质粗糙，排列更紧密。（5）中性杆状核粒细胞：胞核凹陷程度超过核假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上（6）中性分叶核粒细胞：胞核分叶状，常分25叶，核染色质浓集或呈较多小块。胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别-中性颗粒嗜酸性颗粒嗜碱性颗粒嗜苯胺蓝颗粒-大小细小粗大最粗大较中性颗粒粗大色泽淡紫红的或橘红色或 深紫红的或紫红色淡红色暗红色 紫黑色 分布均匀均匀 分布不一、常分布不一、有 覆盖核上时覆盖核上-红细胞系统形态（1）原始红细胞：边缘常有钝角状或瘤状突起。（2）早幼红细胞：核染色质可浓集成粗密的小块,红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。（4）晚幼红细胞：核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状单核细胞系统形态（1）原始单核细胞：核染色质纤细，呈疏松网状，核仁1个且大而清楚。胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。（2）幼稚单核细胞：胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。（3）单核细胞：核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。淋巴细胞系统形态（1）原始淋巴细胞：核染色质细致，呈颗粒状，核仁12个，胞质呈淡蓝色，透明。 （2）幼稚淋巴细胞:核染色质仍较细致。胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。浆细胞系统形态（1）原始浆细胞：核染色质呈粗颗粒网状（3）浆细胞：核染色质浓密成块，常排列成车轮状，无核仁。胞质丰富，染蓝色或红蓝相混的蓝紫色。 （3）巨核细胞：颗粒型巨核细胞：质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。产生血小板型巨核细胞：核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。裸核型巨核细胞：产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。几种原始细胞形态学特点正常骨髓象1.骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒/红细胞比例为24：1。2.粒细胞系统：约占有核细胞的40%60%。其中原粒细胞小于2%，早幼粒细胞小于5%，中、晚幼粒细胞均小于15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%。3.红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞小于1%，早幼红细胞小于5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约10%。4.淋巴细胞系统：约占20%，小儿偏高，可达40%，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。5.单核细胞和浆细胞系统：一般均小于4%，均系成熟阶段的细胞。6.巨核细胞系统：通常在1.5cm3cm的片膜上，可见巨核细胞735个，产生血小板巨核细胞20%70%，血小板易见，常成堆存在。7.其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髄成分。不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。异常骨髓细胞形态变化特点及其意义胞体异常（1）大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。如：巨幼红细胞，见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞。小型原始红细胞,见于缺铁性贫血及感染等。巨大型原始粒细胞，见于急性粒细胞白血病。小型原始粒细胞，与淋巴细胞相似，见于急粒。大小不匀。（2）形态异常：幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起。如幼稚单核细胞，原始粒细胞、恶性组织细胞，见于急单、急粒、恶组。成熟的细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。胞核异常（1）数目的异常：正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核。见于各系统白血病细胞、严重贫血。（2）形态异常：中性粒细胞胞核分叶困难，出现粗杆状、花生状或眼镜样的Pelger-Hut异常。（3）核染色质异常（4）核仁异常（5）异常核分裂 小结：胞核异常（1）数目异常，见于急性白血病、严重贫血。（2）形态异常，见于白血病、恶性组织细胞病。（3）核染色质异常，巨幼红细胞、巨幼粒细胞。（4）核仁异常，见于白血病、恶性组织细胞病。（5）异常核分裂，见于白血病、恶性组织细胞病。胞质异常（1）胞质量异常（2）着色异常（3）内容物异常：出现Auer小体、Phi（）小体、中毒颗粒、空泡、Dhle体、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体。浆细胞可见Russel小体。 （4）颗粒异常：如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多，巨幼红细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。核质发育不平衡：核发育落后于胞质，即幼核老质；胞质发育落后于核，即老核幼质。可见于白血病、巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。先天性Pelger-Hut异常也属此类。小结:（1）急性白血病时,肿瘤性原始细胞可出现胞体,胞核的形态异常、蓝细胞、Auer小体、白血病裂孔。（2）MDS病态造血时，可出现小巨核细胞，核浆发育失衡（老浆幼核）、粒细胞中颗粒过少或过多、 Pelger-Hut异常。（3）增生性贫血时,红细胞异常,如嗜多色、嗜碱性点彩、Cabot环、Howell-Jolly小体、变性珠蛋白小体。（4）巨幼细胞贫血出现巨幼红细胞、老浆幼核和粒细胞巨变。（5）缺铁性贫血出现幼红细胞胞浆减少，小红细胞和老核幼浆。（6）细菌感染时，成熟中性粒细胞发生中毒性改变。（7）其他红细胞形态改变，异常淋巴细胞。（8）特殊异常的细胞，如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。血细胞化学染色的临床应用要点1：过氧化酶染色（POX）（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，随细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强。中性分叶核粒细胞为强阳性反应，嗜酸性粒细胞阳性反应的程度最强，其阳性颗粒比中性粒细胞粗大，有折光性，嗜碱性粒细胞呈阴性反应。2）单核细胞系统：原始单核细胞呈阴性反应，幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应.3）其他细胞：淋巴细胞、巨核细胞、血小板、幼红细胞、浆细胞和组织细胞均呈阴性反应。有的吞噬细胞可呈阳性反应。（4）临床意义:1）帮助鉴别急性白血病的类型：急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞可呈阳性反应；急性淋巴细胞白血病时，原始淋巴细胞和幼淋巴细胞均呈阴性反应；急性单核细胞白血病时，白血病性原始单核细胞呈阴性反应，有时虽少数可呈弱阳性反应，但阳性颗粒少而细小，常弥散分布。如果白血病细胞呈过氧化物酶强阳性反应，应确定为急性早幼粒细胞白血病。异常组织细胞的过氧化物酶呈阴性反应，而白血病性幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应。过碘酸-雪夫反应（糖原染色、PAS）结果判断:阳性结果为胞质内出现红色颗粒、块状或呈弥漫状红色。（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：原始粒细胞为阴性反应；自早幼粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应，并随细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强；3）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应，幼单核细胞为（）阳性反应，单核细胞为（）（）阳性反应。有时在胞质的边缘处阳性反应颗粒较粗大。 （4）临床意义1）白细胞系统：急性淋巴细胞白血病时白血病性原始淋巴细胞的阳性反应物质为红色粗颗粒状或红色块状，底色不红；急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞的阳性反应物质呈均匀分布的红色细颗粒状或呈均匀红色；急性单核细胞白血病时，白血病性原始单核细胞的阳性反应物质呈红色细颗粒状，弥散分布，有时在胞浆的边缘处颗粒较粗大。要点2：碱性磷酸酶染色（NAP）（2）结果判断：阳性结果为胞质内出现灰褐色至深黑色颗粒状或片状沉淀（），灰褐色沉淀，为0分。（），胞质出现灰褐色沉淀，为1分。（），胞质深褐色沉淀，为2分。（），胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分。（），胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。 （3）正常血细胞的染色反应1）碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞，除巨噬细胞可呈阳性反应外，其他血细胞均呈阴性反应。2）成熟中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分值的计算：在油镜下，计数100个成熟中性粒细胞（包括中性分叶核粒细胞和中性杆状核粒细胞）。分别记录其分级情况，全部阳性反应的细胞之和即为阳性率，将所有阳性反应细胞均以“”级表示后，计算其总积分值。例：某患者计数100个成熟中性粒细胞，其结果如下表：反应程度个数（个）积分（分）1002020408020601040100200阳性率为90%，积分值为200（4）参考值：成熟中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）的积分值为30130。血液病：慢性粒细胞白血病的NAP积分值明显减低，常为“0”。类白血病反应时的NAP积分值明显增高。因此本法常用来鉴别慢粒和类白血病反应及观察慢粒疗效的指标之一。 急性粒细胞白血病时NAP积分值减低，急性淋巴细胞白血病时NAP积分值一般增高，因此本法可作为鉴别急粒和急淋的方法之一；再生障碍性贫血的NAP积分值增高，当病情好转时，NAP积分值可下降，完全缓解时NAP活性可恢复到正常，因此本法对再障的诊断、疗效观察和估计病情均有一定意义。 阵发性睡眠性血红蛋白尿的NAP积分值减低，因此本法可作为鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿和再生障碍性贫血的方法之一；红细胞增多症的NAP积分值升高，而继发性红细胞增多症的NAP积分值无明显变化。因此本法可用来鉴别真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症；骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低。要点3：酯酶染色:萘酚-AS-D氯乙酸酯酶为粒系细胞所特有，又称特异性酯酶染色。-乙酸萘酚酯酶可存在于多种细胞，故又称非特异性酯酶染色。-丁酸萘酚酯酶主要存在于单核系细胞中，又称单核细胞酯。氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NCE）（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：原粒细胞为阴性反应或阳性反应，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均为阳性反应，酶活性并不随细胞的成熟而增强。嗜酸性粒细胞为阴性反应或弱阳性反应，嗜碱性粒细胞为阳性反应。4）临床意义：鉴别急性白血病的类型。急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞可出现阳性反应；急性单核细胞白血病及急性淋巴细胞白血病时，白血病细胞均呈阴性反应；-醋酸萘酚酯酶染色（-NAE）（2）结果判断：染色阳性结果为胞质中出现棕黑色颗粒沉淀。（3）正常血细胞的染色反应 1）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应或弱阳性反应；幼单核细胞和单核细胞为阳性反应，这种反应可被氯化钠抑制。2）粒细胞系统：各期粒细胞为阴性反应，有时少数粒细胞可呈弱阳性反应，此反应不被氟化钠抑制。3）巨核细胞和血小板为阳性反应。4）其他血细胞：幼红细胞和淋巴细胞一般为阴性反应，有时少数细胞也可是弱阳性反应，此反应不被氯化钠抑制；浆细胞为阴性反应。（4）临床意义1）帮助鉴别急性白血病的类型：单核细胞白血病时，白血病原始单核细胞可呈阳性反应，幼单核细胞和单核细胞大多呈阳性反应，此反应能被氟化钠抑制，抑制率在50%以上；急性粒细胞白血病时，白血病原始粒细胞为阴性反应，有时个别白血病原始粒细胞可呈阳性反应，但此反应不被氟化钠抑制。急性淋巴细胞白血病时，白血病原始淋巴细胞为阴性反应，有时原始淋巴细胞可出现阳性反应，主要见于T细胞型急淋；3）巨幼细胞贫血：巨幼细胞也可呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NAE）和氟化钠抑制试验所谓抑制是指氟化钠试验的抑制率大于50%。（3）正常血细胞的染色1）粒细胞系统：原粒细胞为阴性反应或阳性反应，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均为阳性反应，此反应不被氟化钠抑制。2）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应或阳性反应，幼单核细胞和单核细胞均为阳性反应，此反应能被氟化钠抑制。3）淋巴细胞：淋巴细胞呈弱阳性反应，此反应不被氟化钠抑制。4）红细胞系统：早期幼红细胞可呈阳性反应，随细胞的成熟阳性反应程度逐渐减弱，此反应不被氟化钠抑制。5）巨核细胞和血小板：为阳性反应。（4）临床意义：帮助鉴别急性白血病的类型。急性粒细胞白血病时，白血病原始粒细胞可呈阳性反应，此反应不被氯化钠抑制。急性单核细胞白血病时，白血病原始单核细胞可呈阳性反应，幼单核细胞和单核细胞为阳性反应，此反应被氯化钠抑制。急性粒-单核细胞白血病时，部分白血病细胞的阳性反应可被氟化钠抑制，部分阳性反应不被氯化钠抑制。碱性-丁酸萘酚酯酶染色（-NBE）结果判断：阳性结果为胞质中出现蓝色颗粒。（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：各期粒细胞均呈阴性。2）单核细胞系统：分化差的原单细胞呈阴性，分化好的原单细胞呈阳性，幼稚及成熟的单核细胞呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制。3）淋巴细胞系统：外周血的T淋巴细胞、非T非B淋巴细胞可呈阳性，B淋巴细胞呈阴性。4）其他细胞：巨核细胞、幼红细胞、浆细胞呈阴性或弱阳性;组织细胞也可呈阳性,但不被氟化钠抑制。（4）临床意义：与-NAE（醋酸萘酚酯酶）染色的临床意义相同，敏感性不如-NAE，而特异性较-NAE高，是急性白血病常用的细胞化学染色。1）辅助鉴别急性白血病细胞类型：急性单核细胞白血病：单核系细胞大多数呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制；急性粒细胞白血病：原粒细胞一般呈阴性；急性早幼粒细胞白血病：早幼粒细胞常呈阴性；急性粒单细胞白血病：部分白血病细胞阳性，部分白血病细胞阴性；急性淋巴细胞白血病：原始及幼稚淋巴细胞一般呈阴性。2）急性单核细胞白血病有时须与恶性组织细胞病相鉴别，异常组织细胞也可呈阳性，但阳性反应不能被氟化钠抑制。酸性磷酸酶染色（ACP）（3）正常血细胞的染色反应 粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞、血小板、浆细胞、巨噬细胞呈阳性。（4）临床意义1）帮助鉴别戈谢细胞和尼曼-匹克细胞，前者酸性磷酸酶染色为阳性反应，后者为阴性。2）帮助诊断多毛细胞白血病，多毛细胞白血病时多毛细胞的酸性磷酸酶染色为阳性反应，此酶耐L-酒石酸的抑制作用。淋巴肉瘤细胞和慢性淋巴细胞白血病的淋巴细胞，酸性磷酸酶染色也呈阳性反应，但此酸可被L-酒石酸抑制。3）帮助鉴别T淋巴细胞和B淋巴细胞，T淋巴细胞呈阳性反应，而B淋巴细胞为阴性反应。要点4：铁染色（1）正常血细胞的染色反应 1）细胞外铁：观察骨髓小粒中的铁，呈弥散蓝色、颗粒状、小珠状或块状。根据骨髓小粒中铁的存在方式及量将细胞外铁分为（）、（）、（）、（）、（）。2）细胞内铁：环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞胞质内蓝色在5颗以上，围绕核周1/3以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称为铁粒红细胞。（2）参考值1）细胞外铁：（）（），大多为（）。 2）铁粒幼细胞：12%44%（3）临床意义1）缺铁性贫血时，骨髓细胞外铁明显减低，甚至消失；铁粒幼细胞的百分率减低。经有效铁剂治疗后，细胞外铁增多；因此铁染色可作为诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的重要方法。2）铁粒幼细胞贫血时，出现较多环铁粒幼细胞，铁粒幼细胞也增多，其所含铁颗粒的数目也较多，颗粒也粗大，有时还可见铁粒红细胞。因此本染色可作为诊断铁粒幼细胞性贫血的重要方法。3）骨髓增生异常综合征时铁粒幼细胞的百分比可增高，其所含铁颗粒的数目可增多，环铁粒幼细胞常见。在铁粒幼细胞难治性贫血，环铁粒幼细胞在15%以上。三种常用细胞化学染色在鉴别急性白血病类型中应用化学染色 急粒白血病 急单白血病 急淋白血病POX 分化差的原始细胞 （）（） （）（）（）分化好的原始细胞（）（）PAS （）或（） （）或（）弥漫性 （）成块或颗弥漫性淡红色 淡红色或颗粒状 粒状-NAE （）-（） （）其活性 （）氟化钠抑制不敏感 被氟化钠抑制血细胞超微结构检查的临床应用1）口形红细胞：口形红细胞增多主要见于遗传性口形红细胞增多症，也可见于肝脏疾病和肿瘤性疾病。2）球形红细胞：球形红细胞增多主要见于遗传性球形红细胞增多症及伴球形红细胞增多的其他溶血性贫血如免疫性溶血性贫血。3）椭圆形红细胞：椭圆形红细胞增多主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症，也可见于恶性贫血、白血病、严重缺铁性贫血等。4）靶形红细胞：靶形红细胞增多可见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及其他血红蛋白病。5）棘细胞：棘细胞增多可见于遗传性脂蛋白缺乏症、脾切除后及慢性肝病。6）刺细胞：刺细胞增多，可见于尿毒症、胃癌、丙酮酸激酶缺乏症、新生儿肝病等。7）裂细胞：出现较多裂细胞主要见于弥漫性血管内凝血、巨大血管瘤等。8）泪滴形红细胞：出现较多泪滴形红细胞可见于骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血及骨髓癌转移等。血细胞染色体检查的临床应用要点1：染色体命名人的体细胞有46条染色体，其中常染色体22对（44条），性染色体1对，男性为46，XY；女性为46，XX 。例如“2p35”则表示2号染色体短臂3区5带。要点2：染色体的结构:分为长臂（q）和短臂（p）；表示法如，1q12 表示第1号染色体，长臂，第1区，第2带；1p36 表示第1号染色体，短臂，第3区，第6带。要点3：核型:女性为XX，男性为XY。女性的核型为46，XX，男性的核型为46，XY 。要点4：t表示易位；inv表示倒位；iso表示等臂染色体；ins表示插入；表示丢失；表示增加等。要点5：血液病染色体畸变检查的应用最重要的特异标记染色体见于慢粒时的Ph染色体，t（9；22）（q24；q11），急性早幼粒白血病的t（15；17）（q22；q21），Burkitt淋巴瘤的t（8；14）（q24；q32）等。原发性特异标记染色体对血液系统肿瘤有诊断、标记和分类意义，故被MIC协作组列为急性白血病MIC（形态学、免疫学和细胞遗传学）分型的主要指标之一。白血病常见的染色体和基因特异改变-类型 染色体改变 基因改变-M2 t（8；21）（q22；q22）AML/ETOM3 t（15；17）（q22；q21） PML/RAR或RAR/PML CML t（9；22）（q34；q11） BCR/ABL-贫血及其细胞学检验一、贫血概论贫血形态学分类要点1：贫血的MCV、MCH、MCHC分类贫血类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）病因正常细胞性贫血801002734320360失血、急性溶血、再障、白血病小细胞低色素性贫血8027320缺铁性贫血、慢性失血单纯小细胞性贫血8027320360感染、中毒、尿毒症大细胞性贫血10034320360维生素B12、叶酸缺乏要点2：贫血的MCV和RDW分类（Bessman分类）RDW（参考值11.5%14.5%）红细胞MCV（fl）增加、大细胞（100）正常（80100）降低、小细胞（80）增加巨幼细胞贫血早期缺铁免疫性溶血缺铁性贫血红细胞碎片铁粒幼细胞贫血骨髄病性贫血骨髄增生异常综合征化疗后混合型贫血正常骨髓增生异常综合征急性失血，酶缺陷骨髓增生低下再障；肝脏病急性溶血地中海贫血要点3：病因学分类（1）红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍如再障；造血原料缺乏或失利用如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、铁粒幼细胞性贫血。（2）红细胞破坏过多如溶血性贫血。（3）红细胞丢失过多如急、慢性失血。根据贫血病因及发病机制对贫血的分类红细胞生成减少骨髓造血功能障碍干细胞增殖分化障碍再生障碍性贫血，纯红再障，骨髓增生异常综合征等骨髓被异常组织侵害骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化）骨髓造血功能低下继发性贫血（肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病等）造血物质缺乏或利用障碍铁缺乏和铁利用障碍缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血等维生素B12或叶酸缺乏巨幼细胞性贫血红细胞破坏过多红细胞内在缺陷红细胞膜异常遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症红细胞酶异常葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症等红蛋白异常珠蛋白生成障碍性贫血，异常血红蛋白病，不稳定血红蛋白红细胞外在异常免疫溶血因素自身免疫性，药物诱发，新生儿同种免疫性，血型不合输血理化感染等因素微血管病性溶血性贫血，化学、物理、生物因素致溶血其他脾功能亢进失血急性失血性贫血，慢性失血性贫血要点4：贫血的实验诊断方法与步骤1.确定有无贫血：根据RBC、Hb和Hct确定，以Hb和Hct最常用。成人诊断标准男女血红蛋白（g/L）120110（孕妇100）血细胞比容（Hct）0.400.35红细胞计数（1012/L）4.03.52. 确定贫血的严重程度：轻度：Hb参考值下限至91g/L;中度：Hb9060g/L；重度：Hb6031g/L；极重度：Hb30g/L。新生儿和6个月以内小儿不参照此标准。二、铁代谢障碍性贫血要点5：铁的代谢（1）铁的来源与吸收：每天的膳食，只有约10%的铁（即1mg）被吸收。铁主要是在消化道的十二指肠和空肠上段肠黏膜吸收。（2）铁的贮存及排泄：铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。孕妇和儿童的排泄量高出成人数倍。要点6：铁代谢检测指标（1）血清铁测定：临床意义：血清铁降低见于缺铁性贫血、失血、营养缺乏、感染和慢性病。增高见于肝脏疾病、造血不良、无效性增生、慢性溶血、反复输血和铁负荷过重。（2）血清铁蛋白测定：临床意义：降低见于缺铁性贫血早期、失血、营养缺乏和慢性贫血等。增高见于肝脏疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤。（3）血清总铁结合力测定：血清总铁结合力（TIBC）通常情况下，仅有1/3的运铁蛋白与铁结合。临床意义：增高见于缺铁性贫血、红细胞增多症。降低或正常见于肝脏疾病、恶性肿瘤、感染性贫血、血色病和溶血性贫血，显著降低者见于肾病综合征。（4）转铁蛋白饱和度测定：临床意义：降低见于缺铁性贫血（TS小于15%）、炎症等；增高见于铁利用障碍，如铁粒幼细胞贫血、再障；铁负荷过重，如血色病早期，贮存铁增加不显著，但血清铁已增加，TS大于70%，这是诊断的可靠指标。（5）转铁蛋白测定：临床意义：增高见于缺铁性贫血、妊娠；降低见于肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症。缺铁性贫血的原因、临床特征和分期要点7：缺铁原因铁摄入不足1.膳食中铁不足 营养不良，偏食2.需要量增加 生长较快婴幼儿，青春期妇女，妇女妊娠期、哺乳期3.吸收障碍 胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹泻，化学药物影响铁丢失过多1.月经过多，妊娠失血2.泌尿系失血血尿，血红蛋白尿3.特发性肺含铁血黄素沉着症4.各种出血性疾病的出血要点8：临床特征：各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；皮肤干燥，毛发无光泽易断；指甲无光泽脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。约10%的缺铁性贫血患者有轻度脾肿大。要点9：分期：临床缺铁分为三个阶段：缺铁期：贮存铁下降，早期出现血清铁蛋白下降；缺铁性红细胞生成期：贮存铁更进一步减少，铁蛋白减少，血清铁和转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力增高和游离原卟啉升高，出现一般症状；缺铁性贫血期：除上述特点外，尚有明显红细胞和血红蛋白减少，并出现多个系统症状。要点10：缺铁性贫血的实验检查（1）血象：血红蛋白、红细胞均减少，以血红蛋白减少更为明显。轻度贫血时红细胞形态无明显异常，中度以上贫血时红细胞体积减小，中心淡染区扩大，严重时红细胞可呈环状，并有嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。网织红细胞轻度增多或正常。白细胞计数及分类一般正常。血小板计数一般正常。 （2）骨髓象：幼红细胞体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，因血红蛋白合成不足而着色偏碱。（3）铁染色与铁代谢的检查特点：1）骨髓铁减少：骨髄铁染色示铁消失，铁粒幼细胞少于15%。2）血清铁蛋白（SF）小于14g/L，转铁蛋白饱和度小于15%，血清铁小于8.95mol/L，总铁结合力大于64.44mol/L，红细胞游离原卟啉大于0.9mol/L（全血）。要点11：铁粒幼细胞贫血的实验检查及鉴别诊断（1）血象：部分为低色素性，部分为正色素性，即呈两种红细胞并存的“双形性”，这是本病的特征之一。（2）骨髓象：有的细胞呈巨幼样改变、双核或核固缩（3）铁染色与铁代谢的检查特点：如幼红细胞铁颗粒在5个以上（正常少于4个），围绕并靠近核排列成环状或半环（绕核1/3以上，如衣领状），称此为环形铁粒幼细胞。此种细胞常占幼红细胞15%以上，为本病特征和重要诊断依据。（4）鉴别诊断：本病需与缺铁性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血进行鉴别。三、DNA合成障碍性贫血要点12：维生素B12的代谢人类维生素B12的主要来源是食物，肝、肾、肉类、蛋类、牛奶及海洋生物中含量丰富。成人每天约需要25g，而体内贮量约为45mg，可供35年使用，故一般情况下是不会缺乏的。食物中的维生素B12与胃底黏膜壁细胞分泌的内因子结合形成维生素B12-内因子复合体。该复合体可抵抗肠道消化酶和肠道细菌、寄生虫