AS血清阴性脊柱关节病PPT课件.ppt

血清阴性脊柱关节病(Seronegativespondyloarthropathies)1-一、概念血清阴性脊柱关节病是一组相互关联的以侵犯脊柱和骶髂关节为特点的多系统炎性疾病。2-DiseasesBelongingtotheSpondyloarthropathiesAnkylosingspondylitisReiterssyndrome/reactivearthritisArthropathyofinflammatoryboweldisease(Crohnsdisease,ulcerativecolitis)PsoriaticarthritisUndifferentiatedspondyloarthropathiesJuvenilechronicarthritis:juvenileonsetankylosingspondylitis3-DiseasesBelongingtotheSpondyloarthropathiesBehcetdisease？Whipple病？4-共同特征类风湿因子阴性不同程度有骶髂关节炎,可影响脊柱附着点病（enthesopathy)家族聚集发病倾向与HLA-B27有密切相关5-强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis)6-概念概念是一种病因未明,以累及中轴关节(脊柱)为主的慢性进行性炎症性疾病可侵犯四肢关节和其它脏器。7-特点特点几乎均有骶髂关节病变，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直有家族聚集发病倾向HLA-B27阳性率高临床特征：好发于20至40岁之成年男性。主要症状为腰痛、脊柱僵硬及运动范围受限、影像学显示有两侧骶髂关节炎(sacroilitis)8-强直性脊柱炎历史（1）几千年前从古埃及人的骨骼就发现有强直性脊柱炎的证据。古埃及人骨骼标本中曾发现从第颈椎至尾椎的所有椎体全部融合连接成一块骨骼2000年前，希腊名医希波克拉底描述了一种疾病，患病者有脊椎和颈椎部疼痛，并可波及至骶骨9-强直性脊柱炎历史（2）1893年首次由俄国人Btchterev对此病做了比较详细的描述1897年和1898年Strumpell及Marie又分别详细报道了此病，故曾以别捷列夫病和马施二氏病命名20世纪年代有了详细的放射学检查的记录10-强直性脊柱炎历史（3）年代初，rewerton等发现本病具有强力的-抗原1963年国际抗风湿联盟将此病定名为强直性脊柱炎11-强直性脊柱炎历史（4）我国自50年代曾称此病为类风湿脊柱炎或中枢型类风湿关节炎1982年我国第一次年我国第一次风湿病湿病专题学学术会会议决定采用决定采用强直性脊柱炎直性脊柱炎这一国一国际统一的一的命名命名。类风湿脊柱炎和中枢型类风湿关节炎等诊断名称均已停止使用。12-Epidemiology13-一、病因1、遗传因素 AS家系分析表明：AS是寡基因致病模式（在多基因致病基因基础上，易感基因间存在优势复合作用）HLA-B27是迄今为止发现的和AS关联性最强的基因 HLA-B27在AS易感性中的作用约占16%14-15-HLA-B27与ASAS患者HLA-B27阳性检出率为90以上。而正常人HLA-B27阳性检出率仅为57HLA-B27阳性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%终将发展成强直性脊柱炎看来本身并不重要，主要是它与其他基它与其他基因因间的不平衡的不平衡联系系，改变了免疫反应，使机体易于发病16-HLA-B27与AS基因可以影响疾病严重程度目前已经分析出HLA-B27的结构及氨基酸序列，根据DNA分型法，HLA-B27分为至少15亚型B2704、2705、2702呈正相关，B2709、2706呈负相关17-其他可能致病基因有：LMP2基因TAP等位基因TNF、补体、B因子HLA-B35、HLA-B39、HLA-B40、HLA-B60、HLA-DR8、18-2、环境因素一般认为和感染有关。强直性脊柱炎发病与否，与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切肠道阴性杆菌19-发病机制（1）分子模拟学说（Molecularmimicrytheory）有些细菌（如Klebsiella,Yersinia,Shigellaspp.）的片段结构与B27结构上的凹槽有相似之处，或许因而让免疫细胞误认！-误认自己身上的正常细胞的B27（正常细胞都有B27）为入侵的细菌，因而引发自体免疫疾病20-发病机制（2）受体学说(Arthritogenicpeptidetheory)某些外来的细菌侵入人体后，会在关节等处产生一些抗原(可能是细菌的片段或代谢产物)。这些抗原可以与B27结合，并使得此结合后的复合体(B27+抗原)变成被免疫细胞攻击的目标，因而引发一连串的免疫反应21-发病机制（3）.动物物实验模型模型利用转基因技术，研究者可以将人类的HLA-B27植入老鼠体内的基因，这种转基因鼠(Transgenicmice)经过暴露于某些环境因素(如细菌感染)之后，也像人类一样会产生类似脊柱炎的症状，因此提供了一个很好的动物研究模型，有助于了解强直性脊柱炎的致病机制这一类的研究目前正进行中22-病理关节病理附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症是其主要病理的特点。炎症可引起相应的软骨和骨出现病变，有骨破坏和新骨形成，最终附着端出现纤维化和骨化滑膜炎：滑膜细胞肥大和滑膜增生关节外病理虹膜炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化和空洞形成、马尾综合征以及前列腺炎等，为纤维结缔组织结构炎症23-基本病变附着端炎附着端炎的好发部位：骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胁肋连接等处初期表现为淋巴细胞、浆细胞及少数多核白细胞浸润。炎症过程引起附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失。进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化、新骨形成。在此基础上又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复。而出现骶髂关节不同程度病变、椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变、胸廓活动受限等临床表现。24-临床表现（1）青年男性多见，发病年龄高峰为2030岁40岁以后发病少见起病隐匿25-临床表现（2）腰痛或不适最常见症状，发生率90%左右发生隐匿，常为隐痛难以定位，臀深部、骶髂关节，放射至髂嵴或大腿内侧休息不能缓解，活动后改善晨僵26-临床表现（3）外周关节症状髋关节、膝关节、踝关节受累多见少见持续性和破坏性发病年龄越小，髋关节破坏越严重，预后越差附着点炎症胸痛颈僵痛足跟痛27-临床表现（4）典型表现腰背痛、僵痛、腰椎各方向活动度受限及胸廓活动度降低脊柱僵直自下而上发生腰椎前凸曲线消失胸椎后凸呈驼背畸形28-Advancedankylosingspondylitis.Eventually,thetrunkmaybecomefixedinafullybentposition,sothatthepatientcannotseedirectlyahead29-临床表现（5）关节外表现急性前葡萄膜炎或虹膜炎急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性发作性，多见一侧，首次发作约4-8周，一般无后遗症，但常复发，需用皮质激素治疗。症状为眼睛红肿充血、疼痛、流泪、畏光、视力模糊、角膜周围充血、虹膜水肿，需做裂隙灯检查可见前房渗出与角膜沉积。严重时可能失明心血管表现：上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等肺部表现本病后期表现，上肺进展性纤维化和大疱样变神经肌肉、肾、前列腺受累30-临床表现（6）体症4字试验Schober试验胸廓活动度31-32-Schober试验33-HLAHLAB27B27阴性的阴性的强直性脊柱炎直性脊柱炎HLAB27阴性者发病年龄一般较大，病情一般较轻家族聚集性少急性虹膜炎不如HLAB27阳性者多见两者临床表现的差异，可能与遗传素质有关，银屑病、溃疡性结肠炎和局限性回肠炎较多34-女性女性强直性脊柱炎直性脊柱炎女性发病率低女性较男性发病晚女性病情较轻，进展较慢，整个脊柱受累较少。由于症状不够严重，诊断往往迟延。骶髂关节炎亦不明显，颈椎的侵犯较多，但预后较好女性强直性脊柱炎外周关节尤以膝关节受累率高于男性。女性耻骨联合受累比男性多见35-儿童儿童强直性脊柱炎（直性脊柱炎（1 1）16岁以前发病的强直性脊柱炎称儿童强直性脊柱炎，儿童强直性脊柱炎实际上并不少见，约占强直性脊柱炎的1012，是儿童慢性关节炎的1520目前儿童强直性脊柱炎多是基于回顾性研究的临床诊断 一般强直性脊柱炎的诊断标准要求有典型的中轴关节受累症状和放射学表现，而儿童强直性脊柱炎典型的X线骰骼关节炎需在发病数年以后，大多认为12岁以上才发生，而脊柱病变迟至25岁以上，因此很难通过影象学检查达到早期诊断。血清阴性附着点炎病变和关节炎综合征；HLAB27阳性的儿童慢性关节炎36-儿童儿童强直性脊柱炎（直性脊柱炎（2 2）与成人强直性脊柱炎的区别：遗传学差异：儿童强直性脊柱炎常有SC42单倍型和Gl01乙二醛酶表型，而成年发病者多为SC31单倍型和Gl02乙二醛酶表型。儿童强直性脊柱炎以足跟在内的外周关节受累较多，持续或反复发作的髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术者也较多。成年发病者以颈、胸椎在内的椎体方形变、骨桥、骨赘形成等中轴关节受累多见。发热、贫血、白细胞升高等也是儿童多见。37-辅助检查(1)实验室检查血常规、血沉、CRP、RFIgIgA 血清硷性磷酸酶值轻度或中度增高HLA-B2738-HLA-B27在AS诊断中的意义目前一般认为，有临床症状但达不到诊断标准者HLA-B27（）有利于使我们更多地考虑AS的诊断。因为普通人群HLA-B27阳性率达4%8%，而AS的患病率仅0.3%左右，即4080名HLA-B27（）的个体中，只有3名左右可能是AS。AS病人中有10%左右HLA-B27（）因此单凭HLA-B27（）不能诊断AS，而HLA-B27（）也不能除外AS39-辅助检查(2)放射学检查X线检查(骨盆及腰椎正侧位)CT检查MRI检查40-骶髂关节41-辅助检查(2)X线骶髂关节炎分级0级正常1级可疑2级轻度,有局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化3级明显异常4级严重异常，完全性关节强直42-43-44-诊断临床标准1、腰痛、晨僵3月以上，活动改善，休息无改善2、腰椎额状面和矢装面活动受限3、胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人放射学标准：骶髂关节炎（双侧2级/单侧3级以上）肯定诊断：放射学+1项以上临床标准可能诊断：符合3项临床标准或仅符合放射学标准45-国内标准（仅供参考）46-炎症性腰痛炎症性腰痛1.401.40岁以前以前发病病2.2.隐匿匿发生生3.3.持持续3 3月以上月以上4.4.伴晨僵伴晨僵5.5.症状活症状活动后改善后改善4 45547-AS早期诊断48-49-50-治疗（1）治疗目标控制炎症，缓解症状防止关节畸形或保持最佳功能位51-治疗（2）治疗原则迅速控制症状合理使用激素及早使用缓作用药联合用药：以若干年计，不宜太短定期放射学随访52-治疗（3）病人教育体育锻炼1、维持胸廓活动度2、保持脊柱灵活性3、肢体活动53-治疗（4）非甾体抗炎药对非甾体抗炎药反应良好是本病特点作用机制：通过抑制COX酶减少花生四烯酸代谢为前列腺素，控制关节肿痛。起效快，可缓解关节疼痛和晨僵症状，但不能控制病情进展。疗效评价足量用足两周使用原则单种药物使用，两种NSAIDS药物合用疗效无协同，副作用增加副作用：胃肠道不适恶心、呕吐、溃疡、出血甚至形成穿孔肾间质损害常用药物有：消炎痛、双氯芬酸钠、布洛芬等。剂型有口服、外用、肌肉注射、缓释剂等54-治疗（5）糖皮质激素使用指征非甾体抗炎药过敏或疗效欠佳合并关节外症状者或局部用药儿童强直性脊柱炎 滥用用 不用不用STOP55-治疗（6）最大优势是促进睡眠的完整性，减轻了疲乏感并无抗炎作用，却是小剂量NSAISs的最好辅助治疗方式阿米替林阿米替林56-治疗（7）慢作用药柳氮磺胺吡啶甲氨蝶呤雷公藤制剂57-治疗（8）慢作用药起效时间长，一般在服用1-3月才完全起效MTX通过抑制细胞内二氢叶酸还原酶发挥作用。5-20MG/周13周起效副作用有肝损害、胃肠道不适、骨髓抑制。服用叶酸可缓解MTX的毒性。SASP0.25-1g一日三次。12月起效，6月无效换药副作用有恶心、呕吐、白细胞减少、血小板减少、皮疹等。对磺胺药过敏者禁用。58-治疗（9）抗TNF-a单克隆抗体可溶性TNF-a受体融合蛋白Thalidomide（反应停）1、特殊的免疫调节作用2、国内301总院治疗26例难治性AS疗效较好，有效率？59-60-HCPHealthy (健康）Competent(竞争）Pretty (美丽）61-瑞特综合征和反应性关节炎临床特点发病前4周存在胃肠道或泌尿生殖系感染多为非对称性寡关节炎与HLA-B27相关可有眼、皮肤、黏膜损害及附着点炎62-银屑病关节炎临床特点(多有皮肤表现)寡关节炎远端指间关节炎非对称或对称性多关节炎中轴或脊柱关节炎与HLA-B27有关63-64-炎性肠病关节炎临床特点和溃疡性结肠炎、节段性回肠炎等相关非对称性外周寡关节炎中轴关节炎附着点病65-未分化脊柱关节病某种脊柱关节病的早期表现某种明确的脊柱关节病的流产型或挫顿型属于某种重叠综合征,但不能分化为某种明确的脊柱关节病某种病因不明,现在尚不清楚,但将来可明确分类的脊柱关节病66-四、诊断标准ESSG标准炎性脊柱病或滑膜炎（不对称性或主要位于下肢）加下列一项或多项：阳性家族史银屑病炎性肠病交替性臀区痛附着点病变骶髂关节炎67-Amor(1991)脊柱关节病诊断标准*（一）临床症状或过去病史1.夜间腰背痛或背痛或腰背晨僵2.不对称性少关节炎3.臀区痛:左右交替,或一侧,或双侧4.足趾或手指腊肠样肿5.足跟痛或其他明确的附着点痛6.虹膜炎7.非淋菌性尿道炎并存,或关节炎起病前一月内发生8.急性腹泻如上9.银屑病或龟头炎或肠病(溃疡性结肠炎;克隆病)的病史阳性(二)放射学检查10.骶髂关节炎(双侧2级,单侧3级)(三)遗传背景11.HLA-B27阳性或一级家属中有阳性强直性脊柱炎、赖特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病(四)对治疗反应12.用非甾体抗炎药后风湿性主诉明显进步，停药后痛又复发如12项标准积分达6分，可诊断有脊柱关节病68-Mau脊柱关节病早期诊断标准项目标准计分遗传HLA-B27(+)1.5临床 炎性脊柱痛1腰痛放射至臀、大腿后侧，1自发或骶髂关节加压后引出胸痛，自发或胸加压后，或1胸廓2.5cm 周围关节痛或足跟痛 1前虹膜炎1颈椎或腰椎活动几方面活动受1实验室检查血沉增快150岁以下，男女15mm/h50岁以上，男20,女30mm/h放射检查骨赘、椎体方形、桶状胸、椎1体骨土关节或肋椎骨横突关节受累69-天鹅颈样畸形70-爪形手71-硬皮病手硬皮病手72-痛风石73-雷诺现象74-Discoid Lesions:a thick,disk-like rash that scars,usually on sun-exposed areas75-MalarRash(ButterflyRash)76-OralUlcers77-