解读三大指南-诠释糖尿病肾病的综合防治.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,解读,ASH/ADA/NKF,三大指南,诠释糖尿病肾病的综合防治,全球有,1.7,亿,糖尿病患者，,2030,年患者总数翻倍,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为,30%40%,我国大约有,4,千万,糖尿病患者，其中,1/3,患有,糖尿病肾病,流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System.Annual data report.2000.,患者数,预计,95%CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病是终末期肾病的主要原因,2009,美国糖尿病协会,糖尿病诊治指南,2007,美国肾脏基金会,糖尿病肾病诊治指南,2008,美国高血压学会,高血压伴糖尿病最新声明,NKF-KDOQI,ADA,ASH,三大学科相继推出,高血压伴糖尿病,/,肾病诊治指南,ASH/ADA/NKF,三大指南的侧重点,(1),2008,年美国高血压协会,(ASH),指南,基于自,JNC-7,以来最新临床研究证据,更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程,首次提出治疗目标是最大程度,降低心肾终点事件,首次强调治疗重点同时包括,降压达标和蛋白尿达标,首次提出,应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH/ADA/NKF,三大指南的侧重点,(2),2009,年美国糖尿病协会,(ADA),指南,分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议,2007,年美国肾脏基金会,NKF,第一个,针对糖尿病肾病的诊治指南,修改糖尿病肾病英文名称,(Diabetic Nephropathy,Diabetic Kidney Disease),糖尿病肾病的筛查建议比,ADA,指南更详尽而全面,新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,ASH/ADA/NKF,三大指南的共同点,强调多因素综合防治,治疗目标一致,生活方式改变,血压,130/80mmHg,血糖,HbA1c7%,LDL,水平,30%,生活方式改变,血压,130/80mmHg,血糖,HbA1c7%,LDL,水平,无,CVD 100mg/dl,有,CVD 70mg/dl,抗血小板治疗,饮食蛋白摄入量,早期,0.8-1g/kg/d,晚期,0.8g/kg/d,ASH,ADA,NKF,生活方式改变,血压,130/80mmHg,血糖,HbA1c7%,LDL,水平,100mg/dl,最佳,70mg/dl,抗血小板治疗,饮食蛋白摄入量为,0.8g/kg/d,高血压伴糖尿病,/,肾病,的降压治疗,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展,0,25,50,75,100,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,GFR mL/min,月,抗高血压药物治疗前,(),抗高血压药物治疗后,(),开始治疗,Mogensen CE.,Pract Cardiol.,1983;9(4):156-179.,进展速度,:,-24 ml/min/yr,进展速度,:,-1.3 ml/min/yr,抗高血压药物治疗前后,GFR,的变化,高血压伴糖尿病,/,肾病血压控制目标,NKF,ADA,130/80mmHg,(,eGFR,50ml/min,),SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,并逐步加至足量,SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,+,噻嗪类利尿剂或,CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者,CCB,加用,CCB,或,受体阻滞剂,2-3,周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂,若已用,CCB,，加用另一亚类,CCB,药物,4,周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH,推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3,周内复查血压仍未达标,2-3,周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,理想降压药应符合以下标准,最好的临床疗效,良好的降压疗效,最大限度地减少蛋白尿,最少的不良反应,最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH,高血压伴糖尿病药物选择建议,首次强调应选择,有效减少蛋白尿,的降压药,ADA,糖尿病伴高血压治疗建议,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括,ARB,或,ACEI,，,如果一种不能耐受，则用另一种替代,若需进一步控制血压可加用利尿剂：,eGFR 30 ml/min/1.73 m,2,时，加用噻嗪类利尿剂,eGFR30 ml/min/1.73 m,2,时，加用袢利尿剂,(C),为降压达标，常需要多个药物,(2,个,),进行治疗,(B),Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用,ARB,或,ACEI(A),其他药物如利尿剂、,CCB,和,阻滞剂应作为已应用,ACEI,或,ARB,治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受,ACEI,或,ARB,时作为替代治疗。,应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。,ADA糖尿病肾病,伴高血压治疗建议,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,应使用,ACEI,或,ARB,治疗，常与利尿剂合用,(A),高血压伴微量白蛋白尿的,1,型或,2,型糖尿病患者，,ARB,或,ACEI,可有效延缓肾脏病进展,(,中,),高血压伴大量白蛋白尿的,2,型糖尿病患者，,ARB,可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物,(,强,),高血压伴大量白蛋白尿的,1,型糖尿病患者，,ACEI,可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物,(,强,),为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,NKF糖尿病肾病,伴高血压治疗建议,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,高血压伴糖尿病,/,肾病患者,仅仅降压达标是不够的,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,P0.001,110,110-119,120-129,130-139,140-159,160,当前蛋白尿,1g/d,当前蛋白尿,1g/d,当前收缩压(,mmHg),发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险,在任何血压水平下,蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高,Tazeen H,et al.Ann Intern Med.2003;139:244-252.,起始治疗后,6,个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关,治疗最初,6,个月蛋白尿每下降,50%,，肾脏终点事件危险下降,45%,Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320,-40,4.0,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,.0,-40,-10,10,40,60,肾脏终点事件,HR,蛋白尿,下降程度,%,校正后,HR,P,危险,减少,0-30%vs 0,0.62,30 vs 0,0.37,30 vs 0-30%,0.60,0.001,40%,蛋白尿下降程度(%),基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子,蛋白尿每增加,1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加,17%,和,26%,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,40,20,0,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,起始治疗后,6,个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少,50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少,18%,和,27%,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,-90,-25,0,25,50,72,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,-90,-25,0,25,50,72,心力衰竭,心力衰竭风险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,心血管事件风险比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,降低心血管事件需更严格降低蛋白尿,Ganesevoort et al.JASN 2009;20:465-468,eGFR Catagories,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点,事件,最终目标,治疗靶点,降低,血压,降低,蛋白尿,降低,心肾,终点事件,ASH,强调：高血压伴糖尿病治疗重点,应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,从而有效,减少心血管事件,延缓心衰进展,减少肾脏终点事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗,6-12,个月内，蛋白尿水平下降,30%,以上,ASH,糖尿病伴高血压治疗建议,-3,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,对于高血压伴糖尿病患者,如何筛查蛋白尿？,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查,1,型糖尿病在确诊,5,年后进行初筛,2,型糖尿病确诊后应该立即开始筛查,筛查应包括,:,尿白蛋白肌酐比值,(ACR),血清肌酐和,eGFR,3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断,NKF/ADA,糖尿病肾病筛查建议,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,NKF,尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染,ADA,24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性,仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果,NKF/ADA,糖尿病肾病,筛查注意事项,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,类别,点收集,(mg/g,肌酐,),24,小时收集,(mg/24h),定时收集,(ug/min),正常蛋白尿,30,30,20,微量白蛋白尿,30-300,30-300,20-200,大量蛋白尿,300,300,200,NKF,蛋白尿定义,ADA,和,NKF,均推荐使用“点收集法”,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,NKF,建议微量白蛋白尿筛查流程,检测微量白蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测,白蛋白阳性,否,3-6,个月内重复检测,2,次,是,3,次中有,2,次阳性,确诊微量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1,年内复查,是,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：,存在大量蛋白尿,(B),或以下情况存在微量白蛋白尿：,存在糖尿病视网膜病变,(B),1,型糖尿病病程超过,10,年,(A),NKF/ADA,糖尿病肾病诊断建议,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,ARB,兼顾降压和降蛋白尿,有效降低心肾终点事件,理想降压药应符合以下标准,最好的临床疗效,良好的降压疗效,最大限度地减少蛋白尿,最少的不良反应,最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH,高血压伴糖尿病药物选择建议,首次强调应选择,有效减少蛋白尿,的降压药,应使用,ACEI,或,ARB,治疗，常与利尿剂合用,(A),高血压伴微量白蛋白尿的,1,型或,2,型糖尿病患者，,ARB,或,ACEI,可有效延缓肾脏病进展,(,中,),高血压伴大量白蛋白尿的,2,型糖尿病患者，,ARB,可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物,(,强,),高血压伴大量白蛋白尿的,1,型糖尿病患者，,ACEI,可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物,(,强,),为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,NKF糖尿病肾病,伴高血压治疗建议,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用,ARB,或,ACEI(A),其他药物如利尿剂、,CCB,和,阻滞剂应作为已应用,ACEI,或,ARB,治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受,ACEI,或,ARB,时作为替代治疗。,应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。,ADA糖尿病肾病,伴高血压治疗建议,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,阻断,RAS,更强效更持久,安博维治疗高血压伴糖尿病的独特优势,降低血压,更强效,组织,RAS,循环,RAS,独立于降压以外的益处,肾脏保护贯穿全程,Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66(4):367-73,对,AT1,受体的阻断率,(%),厄贝沙坦,缬沙坦,氯沙坦,厄贝沙坦阻断,AT1,受体作用,大约是缬沙坦的,2,倍和氯沙坦的,3,倍,厄贝沙坦阻断,AT1,受体作用,更强效、更持久,使用,ARB,后收缩压的升高程度,(%),氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,*,P,0.05 vs,厄贝沙坦,*,*,*,*,时间,(,小时,),Mazzolai L,et al.Hypertension 1999;33(3):850-855,Kassler-Taub K,et al.Am J Hypertens.1998;11(4 Pt 1):445-453,血压下降值,(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦,5mmHg,收缩压每降低,2,mmHg,，心血管死亡危险降低,10,血压下降值,(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G,et al.Blood Pressure Monitoring.2002;7:135-142,6mmHg,收缩压每降低,2,mmHg,，心血管死亡危险降低,10,IRMA 2,IDNT,微量白蛋白尿,蛋白尿,终末期肾病,厄贝沙坦具有独立于降压以外,的肾脏保护作用,PRIME,A,PR,ogram for,I,rbesartan,M,ortality and Morbidity,E,valuation,厄贝沙坦发病率死亡率评价项目,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,厄贝沙坦,300mg,厄贝沙坦,150mg,安慰剂,UAE,降低比例,(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究,厄贝沙坦,有效降低微量,白蛋白尿,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间,(,月,),糖尿病肾病发生率,(%),P0.001,70%,IRMA-2,研究,厄贝沙坦,显著降低糖尿病肾病发生率,安慰剂,厄贝沙坦,150mg,厄贝沙坦,300mg,厄贝沙坦,300mg,氨氯地平,10mg,安慰剂,UAE,降低比例,(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,IDNT研究,厄贝沙坦,降低大量蛋白尿优于CCB,随访时间,(,月,),主要终点事件发生率,(%),Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,vs,氨氯地平,P=0.006,IDNT研究,厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于,CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄贝沙坦,(N=579),安慰剂,(N=569),氨氯地平,(N=567),厄贝沙坦肾保护,独具优势的“,三个唯一,”,厄贝沙坦,氯沙坦,缬沙坦,唯一,具有全程肾保护证据,PRIME,唯一,与,CCB,相比,更有效降低肾脏终点事件,IDNT,唯一,具有高血压合并,2,型糖尿病肾病适应症,SFDA,批准,1.MIMS,中国药品手册年刊,2007/2008;2.2007,年,3,月厄贝沙坦被,SFDA,批准获得合并高血压的,2,型糖尿病肾病肾病适应症,;3.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;4.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,无大型随机对照临床研究,厄贝沙坦显著降低,2,型糖尿病肾病患者心衰风险,vs,安慰剂,vs,氨氯地平,P=0.048,P=0.004,心衰风险降低比例,Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.,厄贝沙坦可降低,2型,糖尿病肾病患者心血管危险,Berl T,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:S71-76,0.85(95%CI 0.73-0.98),P=0.034,到达,CV,终点患者比例,(%),安慰剂,N=1532,ARBs,N=1719,0,15,10,5,20,25,30,荟萃分析,IDNT,、,IRMA2,和,RENAAL,研究,ARB,可降低心血管危险达,15%,ICE,研究：安博维治疗依从性显著优于其他抗高血压药物,*,P=0.001,；,P=0.009,+,vs,伊贝沙坦,除安博维以外的,ARB,包括氯沙坦,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿剂,(n=422),血管紧张素转换酶抑制剂,(n=333),钙拮抗剂,(n=466),氯沙坦,(n=188),受体,阻滞剂,(n=441),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(n=374),安博维,(n=380),持续服用初始处方单药,治疗的患者比例,(%),安博维治疗成本最低,商品名,通用名,生产厂家,包装规格,用法用量,日价格,元,/,日,安博维,安博维,赛诺菲安万特,150mg x 7#,1#,qd,5.74,科素亚,氯沙坦,默沙东,50mg x 7#,1#,qd,7.50,代文,缬沙坦,诺华,80mg x 7#,1#,qd,7.03,美卡素,替米沙坦,勃林格英格翰,80mg x 7#,1#,qd,7.00,络活喜,氨氯地平,辉瑞,5mg x 7#,1#,qd,6.04,最好的临床疗效,强效降压,最大程度地减少蛋白尿,最少的不良反应,最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,安博维是高血压伴,糖尿病,/,肾病治疗的首选,安博维,总 结,高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查,高血压伴糖尿病,/,肾病降压治疗三大指南均建议,治疗目标是,降低心肾终点事件,治疗靶点包括,降压和控制蛋白尿,目标血压为,30%,ARB,是高血压伴糖尿病,/,肾病治疗的一线用药,安博维是治疗高血压伴糖尿病,/,肾病治疗的首选,降压作用更强效,全程肾保护证据更充足,不良反应最少,治疗成本最低,唯一,具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的,ARB,