PBM商业保险模式.ppt

PBM商业保险模式思考：1、PBM模式有哪些值得借鉴的地方？2、PBM模式在国内应用有哪些障碍？目目录一、一、PBMPBM的起源发展的起源发展1 1二、二、PBMPBM市场现状市场现状2 2三、三、PBMPBM模式解析模式解析3 34 4四、四、PBMPBM盈利模式盈利模式4 4五、五、PBMPBM代表企业介绍代表企业介绍5 5一、PBM的起源发展上个世纪八十年代，美国的药品支出大幅增长，并超过了上个世纪八十年代，美国的药品支出大幅增长，并超过了GDPGDP的增速。的增速。（1 1）PBMPBM的起源的起源的起源的起源大量地药品进入各类保险报销范围，庞大的药品报销事务急需大量地药品进入各类保险报销范围，庞大的药品报销事务急需优化信息化水平以提高报销效率。优化信息化水平以提高报销效率。l l美国原有药品支付体系已不能很好控制日益上升的药品费用；美国原有药品支付体系已不能很好控制日益上升的药品费用；l l美国医疗保险行业具有高度多样性和复杂性，增加了参保人美国医疗保险行业具有高度多样性和复杂性，增加了参保人选择保险的困难，并且影响到保险市场的运作管理和监控选择保险的困难，并且影响到保险市场的运作管理和监控。一、PBM的起源发展（2 2）PBMPBM的的的的发发展展展展阶阶段段段段2020世纪世纪6060年代末至年代末至8080年代年代1.1.在在20 20 世纪世纪70 70 年代，年代，AdvancePCS AdvancePCS 通过为患者提通过为患者提供医保身份认证卡来提高核供医保身份认证卡来提高核实的效率，近而提高整个的实的效率，近而提高整个的药品报销系统效率。药品报销系统效率。2.2.从从70 70 年代到年代到80 80 年代，药品年代，药品费用和保险费用的增长使得费用和保险费用的增长使得PBM PBM 开始将控费作为公司发开始将控费作为公司发展的重点。展的重点。1.1.网上零售和邮购服务结合网上零售和邮购服务结合的方式来管理开支的方式来管理开支。2.2.赋予患者较低的支付比例赋予患者较低的支付比例和鼓励医生尽量只用仿制药和鼓励医生尽量只用仿制药的形式获得了更广阔的控费的形式获得了更广阔的控费空间空间。3.3.被动药品配送方式转变为被动药品配送方式转变为主动药品综合管理方式。主动药品综合管理方式。4.4.电子信息系统建设助力电子信息系统建设助力PBMPBM发展。发展。2020世纪世纪9090年代年代20002000年以后年以后1.1.工作重心改变：改善医疗工作重心改变：改善医疗质量转移到健康管理，质量转移到健康管理，应用应用交流和干涉来改善健康成果交流和干涉来改善健康成果并降低总的成本并降低总的成本。2.2.如今，如今，PBM PBM 已经成为介于已经成为介于保险机构、制药商、医院和保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调的盈利药房之间的管理协调的盈利性组织性组织。二、PBM市场现状（1 1）20152015年年PBM PBM 在美国整体的市场规模超过了在美国整体的市场规模超过了3000 3000 亿亿美元美元；（2 2）95%95%保险病人都通过保险病人都通过PBMPBM审核其处方，占全美全部处方的审核其处方，占全美全部处方的80%80%；（3 3）PBMPBM支付了全美支付了全美70%70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%45%；（4 4）PBM PBM 在美国分为两种模式：在美国分为两种模式：独立第三方独立第三方和和大公司的业务部门大公司的业务部门。34%34%26%26%12%12%28%28%美国美国PBMPBM市场份额市场份额（20152015）ESIESI公司公司（独立第三方模式）（独立第三方模式）CVSCVS公司公司（大公司业务部门模式）（大公司业务部门模式）其他公司其他公司OptumRXOptumRX公司公司（大公司业务部门模式）（大公司业务部门模式）三、PBM模式解析 医药福利管理模式（医药福利管理模式（Pharmacy Benefit ManagerPharmacy Benefit Manager）是介于保险公司、制药企业、医院及药房间的协调管理机构，是介于保险公司、制药企业、医院及药房间的协调管理机构，核心目的在于降低医疗费用的整体开支，并增加药品效益。核心目的在于降低医疗费用的整体开支，并增加药品效益。PBMPBM通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以在保障医疗服务质量的前提下，影响一生的处方行为，达以在保障医疗服务质量的前提下，影响一生的处方行为，达到控制药品增长的目的。到控制药品增长的目的。（1 1）PBMPBM是是是是什么？什么？什么？什么？PBM=IT +PBM=IT +流通流通 +金融金融三、PBM模式解析（2 2）PBMPBM的作用的作用的作用的作用医疗环节医疗环节报销审核环节报销审核环节药品流通环节药品流通环节药品集采环节药品集采环节保费划拨环节保费划拨环节1.1.监控医生行为并提监控医生行为并提供用药、诊疗方案等供用药、诊疗方案等合理建议的实时医生合理建议的实时医生决策工具决策工具2.2.推行临床路径，规推行临床路径，规范治疗用药范治疗用药3.3.建立基于临床效果建立基于临床效果和成本最优原则的药和成本最优原则的药品评价系统品评价系统1.1.通过医疗服务事先通过医疗服务事先授权等事前审核手段授权等事前审核手段筛选不合理的诊疗和筛选不合理的诊疗和用药用药1.1.过量开药、诊断和过量开药、诊断和治疗治疗2.2.未结合疗效及成本未结合疗效及成本考虑最佳治疗方案考虑最佳治疗方案1.1.医保局缺少对药品医保局缺少对药品流通环节及对医院购流通环节及对医院购药和医生开药的管控，药和医生开药的管控，造成中间环节的非法造成中间环节的非法返点返点2.2.缺乏完善的审核工缺乏完善的审核工具和监控手段，导致具和监控手段，导致报销中存在欺诈、浪报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象费、滥用的现象1.1.减少药品配送环节，减少药品配送环节，由良好资质的分销商由良好资质的分销商集中配送集中配送1.1.分销层级过多，效分销层级过多，效率低下率低下1.1.医院和药店的采购医院和药店的采购分散导致无法形成规分散导致无法形成规模优势模优势2.2.生产过程的无监督生产过程的无监督导致药品质量低劣导致药品质量低劣1.1.整合医院药品采购整合医院药品采购需求，实行集中采购，需求，实行集中采购，并且控制药品质量并且控制药品质量1.1.流动资金管理效率流动资金管理效率低下低下1.1.协助药品库存、应协助药品库存、应收收/应付账款管理应付账款管理三、PBM模式解析 PBM PBM 业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，其监控触角涉及到医业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，其监控触角涉及到医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录管疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。PBMPBM主要功能如下：主要功能如下：1 1）处方目录管理）处方目录管理2 2）药品邮购服务）药品邮购服务3 3）鼓励使用仿制药）鼓励使用仿制药4 4）处理处方赔付申请）处理处方赔付申请5 5）对制药商进行议价）对制药商进行议价7 7）药品利用评价）药品利用评价8 8）电子处方平台构建）电子处方平台构建9 9）健康管理，大数据助力药品研发健康管理，大数据助力药品研发（3 3）PBMPBM的功能的功能的功能的功能三、PBM模式解析（4 4）PBMPBM公司公司公司公司职职能能能能1)1)协助制定药品福利计划；协助制定药品福利计划；2)2)处理药品赔付申请；处理药品赔付申请；3)3)审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用；审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用；4)4)制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划；制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划；5)5)药品邮购服务。药品邮购服务。三、PBM模式解析（5 5）PBMPBM控控控控费费管理措施管理措施管理措施管理措施1)1)疾病状态管理疾病状态管理 疾病状态管理不针对短期效果，是建立在病患整个生命周期基础之上疾病状态管理不针对短期效果，是建立在病患整个生命周期基础之上的，意在降低医疗服务成本。的，意在降低医疗服务成本。2)2)药品使用管理药品使用管理的主要措施在于：药品使用管理药品使用管理的主要措施在于：uu 数量限制数量限制uu 使用权批准使用权批准uu 药物使用警告药物使用警告uu 处方目录管理处方目录管理三、PBM模式解析3)3)流通体系改造流通体系改造 即对于个人获取药品途径的管制。近期欧美呈现出的药品邮购方式更即对于个人获取药品途径的管制。近期欧美呈现出的药品邮购方式更受欢迎，主要好处是价格低、折扣多，购买方便，并有效降低总成本。受欢迎，主要好处是价格低、折扣多，购买方便，并有效降低总成本。uu雇主采用需方费用分担方法来控制医疗费用的过快增长使用权批准；雇主采用需方费用分担方法来控制医疗费用的过快增长使用权批准；uu对使用专利药和非专利药采用不同的分担比例来鼓励需方使用非专利对使用专利药和非专利药采用不同的分担比例来鼓励需方使用非专利药；药；uu根据药品的效果、价格、可行性、能够获取的折扣等制定不同的支付根据药品的效果、价格、可行性、能够获取的折扣等制定不同的支付方法。方法。4)4)需方费用分担需方费用分担三、PBM模式解析（6 6）PBMPBM模式下得就医流程模式下得就医流程模式下得就医流程模式下得就医流程(连锁药连锁药店模式店模式店模式店模式)患者患者医生医生开处方开处方携处方及身份证携处方及身份证前往药房前往药房收到药物收到药物药房药房PBMPBMuu资格验证资格验证uu确定所享受保确定所享受保险福利险福利uu药物使用审核药物使用审核uu发起在线回执发起在线回执uu信息保存信息保存在线向在线向PBMPBM提交提交报销申请报销申请uu按处方配药按处方配药uu收取个人应付收取个人应付费用费用三、PBM模式解析（6 6）PBMPBM模式下得就医流程模式下得就医流程模式下得就医流程模式下得就医流程(长长期期期期邮购邮购模式模式模式模式)患者患者医生医生开首诊处方开首诊处方/通过通过PBMPBM保持病情信息保持病情信息更新更新据首诊处方在线向据首诊处方在线向PBMPBM提交续药及报提交续药及报销申请销申请定期收到药物定期收到药物/家庭家庭邮箱或指定地点邮箱或指定地点药房药房PBMPBMuu资格验证资格验证uu确定所享受保险确定所享受保险福利福利uu药物使用审核药物使用审核uu发起在线回执发起在线回执uu按处方配药按处方配药,邮寄邮寄至患者家庭至患者家庭uu收取个人应付费收取个人应付费用用10%10%的处方的处方三、PBM模式解析（7 7）PBMPBM模式的关模式的关模式的关模式的关键键行业的关键行业的关键运营的关键运营的关键l l平衡医保支付方、医疗服务供应方（医院医生）以及病患三方之间平衡医保支付方、医疗服务供应方（医院医生）以及病患三方之间的利益关系；的利益关系；l l控制医疗成本的同时又提高了医疗质量。控制医疗成本的同时又提高了医疗质量。签约上下游客户的规模大小，这主要决定了上下游信息库规模，从签约上下游客户的规模大小，这主要决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得更为而决定是否可以实时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。四、PBM盈利模式核保定损服务费药品销售折扣药品销售处方药账单的报销处方药账单的报销审核是基础技术和审核是基础技术和业务之一业务之一基于基于PBMPBM的规模效的规模效应的合法的厂家返应的合法的厂家返点，代理医保参加点，代理医保参加采购谈判。采购谈判。PBM PBM 公司本身也会进公司本身也会进行药品销售，尤其是行药品销售，尤其是对慢性病患者提供药对慢性病患者提供药品邮购服务，从而获品邮购服务，从而获得销售得销售收入以及赚取收入以及赚取价差。价差。五、PBM代表企业介绍（1 1）ESIESIESIESI公司公司公司公司 快捷药方公司（快捷药方公司（Express Scripts,Inc,Express Scripts,Inc,简称简称ESIESI）成立于）成立于1986 1986 年，是北美年，是北美最大的药品福利管理公司，在美国及加拿大有最大的药品福利管理公司，在美国及加拿大有7500 7500 万独家签约会员，每年处万独家签约会员，每年处理约理约9 9 亿份经审核调整的处方，普药达到所有处方使用药量的亿份经审核调整的处方，普药达到所有处方使用药量的67.3%67.3%，截至，截至2014 2014 年底，拥有年底，拥有69,000 69,000 家入网药房，占美国零售药房总量的家入网药房，占美国零售药房总量的95%95%。ESIESI的核心业务的核心业务医药福利管理高科技信息技术服务药品流通管理医疗服务管理和疾病管理五、PBM代表企业介绍 公司营业收入主要来源于综合公司营业收入主要来源于综合PBMPBM营业收入和其他业务收入。营业收入和其他业务收入。PBMPBM营业收入营业收入包括产品收入和服务收入，产品收入主要由入网药店的处方药销售、邮购业务和包括产品收入和服务收入，产品收入主要由入网药店的处方药销售、邮购业务和专业药房服务构成，服务收入包括与入网药房的协议管理费、药物咨询服务和特专业药房服务构成，服务收入包括与入网药房的协议管理费、药物咨询服务和特定药品的配送服务构成。其他业务收入主要包括分销服务与药商咨询服务。定药品的配送服务构成。其他业务收入主要包括分销服务与药商咨询服务。收入概况收入概况584.69584.69亿美元亿美元（58%58%）386.33386.33亿美元亿美元（38%38%）五、PBM代表企业介绍产品展示产品展示医生处方决策工具：提供快速、准确、临床适用的治疗方案医生处方决策工具：提供快速、准确、临床适用的治疗方案,协助医生作出最佳协助医生作出最佳选择选择五、PBM代表企业介绍产品展示产品展示医保基金支出分析工具医保基金支出分析工具五、PBM代表企业介绍（2 2）美国美国美国美国CVSCVS公司公司公司公司 CVS CVS 公司是美国最大的药品零售商和保健事业提供商之一。截至公司是美国最大的药品零售商和保健事业提供商之一。截至2014 2014 年底，年底，CVS CVS 在美国在美国44 44 个州拥有个州拥有7822 7822 家零售药店和家零售药店和971 971 家医疗诊所家医疗诊所(Minute(Minute Clinic)Clinic)，以及，以及6500 6500 万的万的PBM PBM 会员。其中，会员。其中，7765 7765 家药店有网上经营业务。家药店有网上经营业务。CVSCVS的核心业务的核心业务 CVS CVS 公司有两大业务结构：一是零售药店服务；二是药房服务。公司有两大业务结构：一是零售药店服务；二是药房服务。前者的前者的盈利主要是依靠药品销售，而后者主要是靠管理费、合约协议费用和相关服盈利主要是依靠药品销售，而后者主要是靠管理费、合约协议费用和相关服务费来赚钱。务费来赚钱。五、PBM代表企业介绍 CVS2014 CVS2014 年的年收入为年的年收入为1393.67 1393.67 亿美元，较上年同期增长亿美元，较上年同期增长9.94%9.94%。2014 2014 年年净利润为净利润为46.45 46.45 亿美元，较上年同期增长亿美元，较上年同期增长0.98%0.98%。公司近年来的营业收入总体呈现。公司近年来的营业收入总体呈现出稳定增长的趋势，这主要是因为药房业务和零售药店业务收入的稳定增长，其出稳定增长的趋势，这主要是因为药房业务和零售药店业务收入的稳定增长，其中，零售药店业务的毛利率相对较高，药房业务的毛利率较低。中，零售药店业务的毛利率相对较高，药房业务的毛利率较低。收入概况收入概况584.69584.69亿美元亿美元（58%58%）386.33386.33亿美元亿美元（38%38%）五、PBM代表企业介绍（3 3）OptumOptumOptumOptum（美国联合健康集团美国联合健康集团）OptumRX OptumRX 是美国联合健康集团旗下的是美国联合健康集团旗下的药品福利管理公司药品福利管理公司，专注于，专注于PBM PBM 业务。其成立于业务。其成立于2005 2005 年，借助母公司联合健康集团的整体优势，年，借助母公司联合健康集团的整体优势，OptumRX OptumRX 的业务规模得到迅速的扩大，到的业务规模得到迅速的扩大，到2008 2008 年其营业收入便突破了年其营业收入便突破了100 100 亿美元。目亿美元。目前，公司拥有一个覆盖前，公司拥有一个覆盖67000 67000 所药店和两个邮局系统的药品配送体系，一套所药店和两个邮局系统的药品配送体系，一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统，以及每年管理约连接医院、药房和保险公司的后台支持系统，以及每年管理约5 5 亿张处方和亿张处方和3000 3000 万的服务人群。万的服务人群。OptumOptum的核心业务的核心业务uuOptum HealthOptum Health 健康管理业务健康管理业务uuOptum InsightOptum Insight 医疗行业内信息系统研发和运维医疗行业内信息系统研发和运维uuOptumRXOptumRX PBMPBM服务服务五、PBM代表企业介绍 2014 2014 年，联合健康集团的年，联合健康集团的Optum Optum 业务的总收入达业务的总收入达477.46 477.46 亿美元，较上年同亿美元，较上年同期增长期增长25.26%25.26%，净利润达到，净利润达到32.82 32.82 亿美元，较上年同期增长亿美元，较上年同期增长31.75%31.75%。其中。其中OptumRX OptumRX 公司的收入达到公司的收入达到319.76 319.76 亿美元，占总收入的亿美元，占总收入的66.97%66.97%。其净利润。其净利润11.90 11.90 亿美元，占总利润的亿美元，占总利润的36.26%36.26%。整体来讲，整体来讲，Optum Optum 三项业务的毛利率稳中有升。其中，三项业务的毛利率稳中有升。其中，Optum Insight Optum Insight 最最高，高，OptumRX OptumRX 的毛利率最低。这主要是因为的毛利率最低。这主要是因为PBM PBM 公司多为巨头，如公司多为巨头，如ESIESI、CVS CVS Caremark Caremark 等，竞争激烈，利润空间有限；等，竞争激烈，利润空间有限；PBM PBM主要经营的是医药保险，而这部主要经营的是医药保险，而这部分利润会被政府和有关机构严格监管。分利润会被政府和有关机构严格监管。收入概况收入概况感谢聆听！