病例讨论-主动脉夹层ppt课件.ppt

病例讨论病例讨论LaniLani 2011 2011年年4 4月月病史病史患患者者男男，71岁岁，因因“上上腹腹痛痛1天天”入入院院。1天天前前无无诱诱因因出出现现上上腹腹痛痛，伴伴反反酸酸、嗳嗳气气，恶恶心心，无无胸胸痛痛，心心累累、气气紧紧，无无呕呕吐吐、抽抽搐搐、大大小小便便失失禁禁等等症症，持持续续约约2小小时时后后自自行行缓缓解解。当当地地医医院院就就诊诊时时发发现现心心动动过过缓缓，心心电电图图示示：IIIAVB？病窦综合征？病窦综合征？入入院院急急诊诊复复查查ECGECG：窦窦性性心心律律，HR82bpmHR82bpm。ST-TST-T改变。改变。白白细细胞胞计计数数 13.62 13.62 109/L109/L，中中性性分分叶叶核核粒粒细胞百分率细胞百分率 87.3%87.3%生生化化：钾钾 3.51 3.51 mmol/L mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀淀粉粉酶酶783783 U/L U/L，脂脂肪肪酶酶 1258.01258.0 U/L U/L 肌肌钙钙蛋蛋白白-T-T 11.5 11.5 ng/Lng/L，肌肌酸酸激激酶酶同同功功酶酶MBMB质量质量 4.12 ng/ml 4.12 ng/ml 患患者者心心率率一一度度降降低低至至30+30+次次/分分，急急诊诊以以“病窦综合症？急性胰腺炎病窦综合症？急性胰腺炎”收入心脏科。收入心脏科。患患病病以以来来精精神神欠欠佳佳，未未进进食食，大大便便未未解解，小便无特殊，体重无明显变化。小便无特殊，体重无明显变化。既既往往高高血血压压病病史史20年年，自自服服药药物物控控制制，监监测测情情况况不不详详。吸吸烟烟30年年，已已戒戒15年年，无嗜酒史。无嗜酒史。体格检查体格检查 T：37.8oC，P：82次次/分分，R：25次次/分分，BP：101/57mmHg。神神志志清清楚楚，急急性性病病容容，皮皮肤肤巩巩膜膜轻轻度度黄黄染染，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结未未扪扪及及肿肿大大。颈颈静静脉脉正正常常。心心肺肺无无殊殊。腹腹平平坦坦，柔柔软软，剑剑突突下下有有压压痛痛无无反反跳跳痛痛，未未触触及及包包块块，可可闻闻及及2次次/分分肠肠鸣鸣。肝肝脾脾未未触及。双下肢无水肿。触及。双下肢无水肿。实验室检查实验室检查 入入 心心 内内 科科 后后 复复 查查 WBC 13.7 109/L，ALT180 IU/L、AST146 IU/L，白白蛋蛋白白28.0 g/L，淀淀粉粉酶酶165 U/L、脂脂肪肪酶酶1117.0 U/L，肌肌红红蛋蛋白白169.20 ng/ml，肌肌钙钙蛋蛋白白-T23.9 ng/L。酶酶学学、电电解解质质、血血脂脂正正常常，BUN、Cr、血糖增高不明显。、血糖增高不明显。彩彩超超示示：1.胆胆囊囊壁壁沉沉积积固固醇醇；2.左左肾肾囊囊肿肿 胰胰腺未见明显异常腺未见明显异常入院诊断入院诊断 1.急性胰腺炎？急性胰腺炎？2.急性肝功能损害急性肝功能损害 3.病窦综合症？病窦综合症？4.高血压病高血压病 5.左肾囊肿左肾囊肿诊断确立吗？讨论：1、急性胰腺炎诊断确立吗？支持点与不支持点分别有哪些？2、患者鉴别诊断有哪些？3、为进一步明确诊断您认为什么检查是必要的？2月月14日腹部增强日腹部增强CT2月月14日腹部增强日腹部增强CT2月月14日腹部增强日腹部增强CT2月月14日腹部增强日腹部增强CT全腹全腹CT报告报告 胰胰腺腺形形态态大大小小正正常常，密密度度未未见见异异常常，胰胰头头周周围围脂脂肪肪间间隙隙稍稍显显模模糊糊，请请结结合合临临床床及及实实验验室室检检查查。平平扫扫示示肝肝实实质质内内可可见见条条索索状状高高密密度度影影，性性质质？胆胆囊囊增增大大，囊囊壁壁稍稍显显增增厚厚，囊囊内内可可见见稍稍高高密密度度影影，为为胆胆汁汁粘粘稠稠？其其它它？双双肾肾囊囊肿肿。左左肾肾稍稍缩缩小小。扫扫及及腹腹主主动动脉脉壁壁钙钙化化，腹腹主主动动脉脉夹夹层层伴伴附附壁壁血血栓栓形形成成。前前列列腺腺钙钙化化。双双侧侧胸胸膜膜增增厚厚，双双肺肺下下叶叶胸胸膜膜下下部部分分肺肺组组织织实变。实变。诊断：诊断：胰腺炎胰腺炎?or 其他？其他？主动脉夹层主动脉夹层2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建 2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建夹层动脉瘤夹层动脉瘤CT增强扫描增强扫描急急诊诊报报告告主主动动脉脉夹夹层层，从从主主动动脉脉弓弓至至腹腹主主动动脉脉分分叉叉处处，真真腔腔小小，假假腔腔大大，假假腔腔位位于于真真腔腔的的左左侧侧，假假腔腔形形态态不不规规则则，内内散散在在低低密密度度血血栓栓影影，可可见见内内膜膜钙钙化化内内移移，初初始始破破口口位位于于主主动动脉脉峡峡部部，宽宽约约1.3cm，腹腹腔腔干干近近段段夹夹层层，腹腹腔腔干干近近端端管管腔腔变变窄窄，显显示示欠欠清清，肠肠系系膜膜上上动动脉脉及及右右肾肾动动脉脉发发自自真真腔腔，右右肾肾动动脉脉近近端端见见少少许许钙钙化化灶灶，左左肾肾动动脉脉发发自自假假腔腔，左左肾肾动动脉脉期期强强化化较较右右肾肾略略差差，门门脉脉期期强强化化尚尚可可，左左侧侧髂髂总总动动脉脉近近段段夹夹层层累累及及，可可见见真真假假腔腔显显示示，主主动动脉脉弓弓上上三三大大分分支支未未见见夹夹层层累累及及，主主动动脉脉弓弓至至腹腹主主动动脉脉壁壁散散在在多多发发钙钙化化灶灶。双双侧侧髂髂 总总 动动 脉脉 散散 在在 少少 许许 附附 壁壁 血血 栓栓 影影。请请 结结 合合 临临 床床。双双肺肺散散在在斑斑片片影影、小小结结节节影影及及条条索索影影，多多系系感感染染，右右肺肺上上叶叶见见少少许许钙钙化化灶灶。双双 侧侧 少少 量量 胸胸 腔腔 积积 液液，邻邻 近近 双双 肺肺 部部 分分 压压 迫迫 性性 实实 变变 不不 张张。心心 脏脏 略略 增增 大大，纵纵 隔隔 及及 双双 肺肺 门门 散散 在在 钙钙 化化 灶灶。肝肝脏脏形形态态失失常常，边边缘缘不不整整，散散在在条条状状钙钙化化灶灶，血血吸吸虫虫性性肝肝硬硬化化？肝肝内内胆胆管管局局部部轻轻度度扩扩张张，胆胆囊囊增增大大，胆胆囊囊周周围围少少量量积积液液。请请结结合合其其它它检检查查明明确确。双双肾肾散散在在大大小小不不等等的的低低密密度度影影，囊囊肿肿可可能能，其其它它待待排排。十十二二指指肠肠降降段段内内侧侧小小憩憩室室可可能能。前列腺内散在少许钙化灶。前列腺内散在少许钙化灶。上腹痛的鉴别诊断上腹痛的鉴别诊断消化系统心脏胸膜及肺心源性腹痛心源性腹痛 由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹 痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊 或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性 胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。胰腺炎等。因此，老年人出现腹痛时，特别是有因此，老年人出现腹痛时，特别是有心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及时进行心电图检查，以免误诊时进行心电图检查，以免误诊。心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊为急性胃肠炎或胰腺炎心源性腹痛心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等，易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎心源性腹痛主动脉夹层主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。临床表现胸胸痛痛90%病病人人首首发发症症状状为为突突然然发发生生的的、持持续续性性、进进行行性性加加重重的的剧剧烈烈胸胸痛痛，呈呈刺刺痛痛、撕撕裂裂样样或或刀刀割割样样疼疼痛痛，病病人人往往往往不不能能忍忍受受，此此时时大大汗汗淋淋漓漓，含含服服硝硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。休休克克病病人人出出现现面面色色苍苍白白，大大汗汗，精精神神紧紧张张或或晕晕厥厥，四四肢肢末末端端湿湿冷冷，但但血血压压多多能能维维持持高高血血压压范范围围或或略略有有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃胃肠肠道道症症状状若若夹夹层层波波及及主主动动脉脉远远端端，病病人人可可有有腹腹痛，呕吐，呕血及便血痛，呕吐，呕血及便血。临床表现精精神神神神经经系系统统症症状状若若血血肿肿累累及及颈颈动动脉脉或或无无名名动动脉脉开口处，可表现一时性脑缺血开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。甚至脑卒中。肢肢体体无无脉脉或或脉脉搏搏减减弱弱此此系系血血肿肿累累及及无无名名动动脉脉或或左左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其其他他血血肿肿压压迫迫临临近近脏脏器器而而出出现现相相应应器器官官受受压压的的症症状状，如如声声音音嘶嘶哑哑、呼呼吸吸困困难难、咯咯血血、哮哮喘喘等等。如如果果血血肿肿发发生生在在主主动动脉脉的的近近端端，可可引引起起主主动动脉脉瓣瓣的的相相对对关关闭闭不不全全，胸胸骨骨左左缘缘第第二二肋肋间间可可闻闻及及舒舒张张期期杂杂音音。有有时时主主动动脉脉夹夹层层血血肿肿向向脏脏器器溃溃破破可可出出现现心心包包积积液液、胸腔积液等。胸腔积液等。治疗治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗 目 标 是 使 收 缩 压 控 制 在 100120mmHg，心率6075次/min。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。（一）紧急治疗 止痛：用吗啡与镇静剂。补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴2550g/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.52mg每46小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有及双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。）注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。（二）巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于100120mmHg。传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型（三）手术治疗 StanfordA型（相当于DebakeyI型和II型）需要外科手术治疗。DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyII型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentalls手术。（四）介入治疗 StanfordB型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。诊断及治疗计划诊断及治疗计划 1诊诊断断：B型型主主动动脉脉夹夹层层急急性性期期，破破口口在在后后半半弓弓，范范围围涉涉及及整整个个胸胸腹腹主主动动脉脉，部部分分大大分分枝枝开开口口受受累累；伴伴主主动动脉脉弓弓部部分分枝枝畸畸形形。病病情情危危重重预预后后不不良良，具具有有手手术术指指征征（覆覆膜膜支支架架主主动动脉脉腔腔内内修修复复术术），手手术术为为抢抢救救性性质质，修修复复夹夹层层原原发发破破口口，缓缓解症状降低风险而非根治。解症状降低风险而非根治。2 处理：完善术前准备。处理：完善术前准备。急性主动脉综合症：综述概要急性主动脉综合症：综述概要Acute aortic syndrome includes aortic dissection,intramural haematoma(IMH),and symptomatic aortic ulcer.急急性性主主动动脉脉综综合合征征包包括括：主主动动脉脉夹夹层层、壁壁内内血血肿肿和和有有症症状状的的主主动动脉脉（粥粥样样斑斑块块）溃疡溃疡 常见并发症常见并发症 Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retrograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes,tamponade,or aortic valve insufficiency.。夹夹层层可可能能从从破破裂裂口口原原处处及及相相关关分分支支向向远远端端及及近近端端发发展展，导导致致相相应应并并发发症症如如：低低灌灌注注综综合合症症、心心包包填填塞塞、主主动动脉脉关关闭闭不不全全 危险因素危险因素Common predisposing factors in the International Registry of Aortic Dissection(IRAD)were hypertension in 72%of cases,followed by atherosclerosis in 31%and previous cardiac surgery in 18%国国际际主主动动脉脉夹夹层层官官方方记记录录（IRAD）显显示示，最最常常见见的的危危险险因因素素为为高高血血压压，占占病病例例的的72；其其次次为为动动脉脉粥粥样样硬硬化化，占占31；心脏手术史，占心脏手术史，占18 青年患者危险因素青年患者危险因素Analysis of the young patients with dissection(,40 years of age)revealed that younger patients were less likely to have a history of hypertension(34%)or atherosclerosis(1%),but were more likely to have Marfan syndrome,bicuspid aortic valve,and/or prior aortic surgery 针针对对年年轻轻患患者者的的分分析析显显示示年年轻轻患患者者（40岁岁）较较少少有有高高血血压压病病史史（仅仅占占34）及及动动脉脉粥粥样样硬硬化化史史（1），更更可可能能有有马马凡凡氏氏综综合合征征史史、主主动动脉脉瓣瓣双双瓣瓣畸畸形形和和（或或）主主动动脉脉手手术术史史。影像学检查影像学检查Upon admission in the emergent setting transthoracic echocardiography(TTE)is useful in identifying proximal aortic dissection and thus to diagnose type A dissection in patients with shock.在在紧紧急急情情况况下下，经经食食管管超超声声心心动动图图是是明明确确近近端端主主动动脉脉夹夹层层的的有有效效方方法法，因因此此也也能能确诊合并休克的确诊合并休克的A型主动脉夹层患者。型主动脉夹层患者。TOE 的优缺点的优缺点 limit：in visualising the distal ascending,transverse,and descending aortas in a substantial number of patients.Conversely，transoesophageal echocardiography(TOE)is highly diagnostic in aortic dissection encompassing the entire thoracic aorta.局局限限性性：经经食食管管超超声声心心动动图图对对诊诊断断升升主主动动脉脉远远端端、主主动动脉脉弓弓、降降主主动动脉脉处处的的病病灶灶作用十分有限作用十分有限 TOE 的优缺点的优缺点 Merit：1.transoesophageal echocardiography（TOE)is highly diagnostic in aortic dissection encompassing the entire thoracic aorta.Although oesophageal intubation is required,TOE can be performed at the bedside with immediate results.优优点点：1经经食食管管超超声声心心动动图图对对包包绕绕整整个个胸胸主主动动脉脉的的动动脉脉夹夹层层有有相相当当的的诊诊断断价价值值。能能够够在在床床边边急急诊诊进进行行，并并能能快快速速得得出出结结论论。当当超超声提示两个管腔被搏动的血管内膜分隔，诊断即可确立声提示两个管腔被搏动的血管内膜分隔，诊断即可确立 TOE 的优缺点的优缺点Merit 2 variants of acute aortic syndromes such as IMH and atherosclerotic penetrating ulcers can be separated with high sensitivity and specificity 优优点点 2.急急性性主主动动脉脉综综合合征征的的其其他他类类型型如如：主主动动脉脉壁壁内内血血肿肿，贯贯通通型型主主动动脉脉溃溃疡疡等等也可以被敏感、特异地区别开来也可以被敏感、特异地区别开来 CT 检查的优缺点检查的优缺点优优点点：能能评评估估主主动动脉脉病病变变的的范范围围，并并能能了了解解内内脏脏动动脉脉、髂髂动动脉脉有有无无累累及及。CT的的平平均均灵灵敏敏性性达达到到95，特特异异性性介介于于87100%之间。之间。缺缺点点：需需要要碘碘造造影影剂剂（有有肾肾毒毒性性）、存存在在1015 mSv辐辐射射危危险险、不不能能评评估估主主动动脉脉的的功功能能缺缺损损MRI 的优缺点的优缺点缺缺点点：有有一一定定限限制制。尤尤其其在在急急诊诊情情况况下下。此此外外，MRI不不适适合合幽幽闭闭恐恐怖怖症症、起起搏搏器器植植入入后后、动动脉脉瘤瘤夹夹闭闭术术后后或或有有其其他他金金属属植植入的患者。入的患者。优点优点 精确度高精确度高介入性检查？介入性检查？尽尽管管在在19701980期期间间，逆逆行行主主动动脉脉X线线造造影影术术是是疑疑似似主主动动脉脉夹夹层层患患者者首首选选的的诊诊断断方方法法，但但现现在在，鉴鉴于于非非侵侵入入性性体体层层显显影影技技术术更更优优越越、更更安安全全，经经导导管管血血管管造造影影术术已已很很少少用用于于诊诊断断。尽尽管管相相关关冠冠脉脉疾疾病病的的发发生生率率为为25%，但但在在缺缺乏乏血血管管重重建建能能够够改改善善主主动动脉脉术术后后患患者者的的预预后后的的情情况况下，仍无法证明冠脉造影术对患者有益。下，仍无法证明冠脉造影术对患者有益。有前景的生化检查有前景的生化检查 circulating smooth muscle myosin heavy chain protein,a protein that is released from damaged aortic medial smooth muscle and elevated in the early hours of acute aortic dissection.Additional biochemical markers such as acutephase reactants,C reactive protein,fibrinogen,soluble elastin fragments and D-dimer are also being studied 治疗方法：内科？治疗方法：内科？OR 外科？外科？急急性性升升主主动动脉脉夹夹层层必必需需行行急急诊诊手手术术修修补补主主动动脉脉根根部部，重重建建升升主主动动脉脉和和主主动动脉脉弓弓，以期改善预后。以期改善预后。相相反反，降降主主动动脉脉夹夹层层除除非非存存在在夹夹层层持持续续进进展展、剧剧烈烈疼疼痛痛、脏脏器器缺缺血血、夹夹层层破破裂裂出出血，否则主张药物保守治疗血，否则主张药物保守治疗初步治疗初步治疗在在初初期期，治治疗疗的的目目的的是是使使血血压压正正常常，降降低低左左室室射射血血量量（dP/dt），可可以以使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂，使使血血压压降降至至能能维维持持充充足足脑脑、心心、肾肾灌灌注注的的最最低低范范围围。对对大大多多数数病病人人而而言言，使使收收缩缩压压维维持持在在100120 mm Hg，心心率率维持在维持在60bpm是可行的。是可行的。对对于于哮哮喘喘、心心动动过过缓缓、有有心心衰衰迹迹象象而而不不适适合合受受体体阻阻滞滞剂剂的的患患者者，血血管管扩扩张张剂剂和和短短效效CCB是颇有价值的选择。是颇有价值的选择。初步治疗初步治疗对对于于表表现现为为低低血血压压甚甚至至正正常常血血压压的的患患者者，要要考考虑虑到到可可能能因因出出血血和和/或或心心包包积积血血而而导导致致的的血血容容量量减减少少。在在急急诊诊断断层层扫扫描描前前行行（经经食食道道）插插管管（超超声声心心动动图图）检检查查以以明明确确诊诊断断并并紧紧急急处处理理，此此类类患患者者可可能能从从中获益。中获益。问题问题 如如果果出出现现并并发发症症：心心包包积积血血 是是否否需需心心包包穿穿刺？刺？一一旦旦心心包包填填塞塞确确诊诊，在在手手术术前前进进行行心心包包穿穿刺刺术术反反而而有有害害无无益益，因因为为减减压压可可能能减减少少压压迫迫的的止止血血作作用用，导导致致更更严严重重心心包包出出血血及及心心包包填填塞塞。近端夹层的治疗方法近端夹层的治疗方法急急性性近近端端夹夹层层（Stanford A 型型或或DeBakey I 和和 II型型）因因易易于于发发生生威威胁胁生生命命的的并并发发症症而而需需要要急急诊诊手手术术治治疗疗。单单纯纯的的内内科科保保守守治治疗疗24小小时时及及48小小时时的的死死亡亡率率分分别别接接近近于于20和和30。外外科科治治疗疗能能够够避避免免一一些些致致死死性性并并发发症症如如：主主动动脉脉破破裂裂，卒卒中中，脏脏器器缺缺血血，心心包包填填塞塞和和循循环环衰衰竭竭。经经过过50年年的的发发展展，手手术术主主要要是是切切除除破破口口，封封闭闭所所有有通通向向夹夹层层假假腔腔的的可可能能路路径径，通通过过植植入入人人造造血血管管重重建建主主动动脉脉，重重建建（或或不不重重建建）冠冠脉脉。此此外外，对对主主动动脉脉功功能能受受损损的的患患者者要要通通过过主主动动脉脉瓣瓣修修补补术或置换术重建主动脉瓣功能。术或置换术重建主动脉瓣功能。远端（远端（B型）主动脉夹层的治疗型）主动脉夹层的治疗目目前前，单单纯纯降降主主动动脉脉夹夹层层（Stanford type B or DeBakey type III）的的患患者者更更倾倾向向于于保保守守治治疗疗，并并为为短短期期内内的的血血管管重重建建术术如如血血管管内内支支架架成成形形术术做做准准备备。治治疗疗药药物物首首先先为为血血流流动动力力稳稳定定剂剂、受受体体阻阻滞滞剂剂和和血血管管扩扩张张剂剂，使使收收缩缩压压稳稳定定在在120 mm Hg，其其次次可可以以使使用用吗吗啡啡止止痛痛。一一旦旦病病情情稳稳定定，可可改改用用口口服服受受体体阻阻滞滞剂剂或或降降血血压压药药物物维维持持治治疗疗，并并每每6月月进进行行影影像像学学和和临临床床评评估估以以密密切切随随访访。在在IRAD报报告告的的384例例Stanford B型型患患者者中中，73%通通过过药药物物控控制制，院院内内的的死死亡亡率率为为10。药药物物控控制制的的长长期期生生存存率率为为5年年60，10年年接接近近40。非非交交通通性性远远端端夹夹层层的的患患者者生生存存率率更更高高。急性急性B型动脉夹层的血管内治疗型动脉夹层的血管内治疗主主要要是是为为了了处处理理一一些些威威胁胁生生命命的的并并发发症症如如：将将要要发发生生主主动动脉脉破破裂裂，存存在在肢肢体体或或内内脏脏器器官官缺缺血血、持持续续性性或或反反复复性性剧剧痛痛、夹夹层层进进展展、动动脉脉瘤瘤扩扩大大和和难难治治性性高高血血压压。由由于于存存在在较较高高的的死死亡亡率率和和致致残残率率，急急性性B型型动动脉脉夹夹层层经经典典术术式式的的地地位位有有所所下下降降。欧欧洲洲心心脏脏病病协协会会急急性性主主动动脉脉夹夹层层工工作作组组2001发发布布了了血血管管内内支支架架和和（或或）开开窗窗术术的的推推荐荐手手术术适适应应症症。此此外外，对对由由于于年年龄龄过过大大、并并发发其其他他疾疾病病、个个人人选选择择等等因因素素而而无无法法进进行行（开开放放）外外科科手手术术治治疗疗的的高高危危患患者者，血血管管内内治治疗疗能能够够缓缓解解其其病病情情，否否则则此此部部分分患患者者将将任任其其按按自自然然病病程程发展恶化。发展恶化。长期随访长期随访根根据据统统计计，主主动动脉脉夹夹层层患患者者离离院院后后的的10年年生生存存率率为为30%到到60%。长长期期治治疗疗要要基基于于以以下下认认识识：主主动动脉脉夹夹层层只只是是系系统统性性主主动动脉脉中中膜膜变变性性或或血血管管壁壁损损伤伤的的局局部部表表现现，患患者者的的主主动动脉脉及及其其分分支支都都易易于于出出现现再再次次夹夹层层、动动脉脉瘤瘤和和（或或）动动脉脉破破裂裂。因因此此，对对这这些些患患者者的的治治疗疗包包括括终终生生药药物物治治疗疗以以减减少少主主动动脉脉管管壁壁压压力力，定定期期影影像像学学检检查查以以早早期期发发现现夹夹层层进进展展、再再次次夹夹层层或或动动脉脉瘤瘤形形成成的的征征象象，并在必要时进行血管内介入或开放手术治疗。并在必要时进行血管内介入或开放手术治疗。长期随访长期随访所所有有患患者者都都必必须须接接受受包包括括受受体体阻阻滞滞剂剂在在内内的的终终生生抗抗高高血血压压治治疗疗以以达达到到目目标标血血压压：120/80 mmHg；出出院院后后的的1、3、12月月要要进进行行主主动动脉脉影影像像学学复复查查，此此后后根根据据主主动动脉脉直直径径决决定定每每612月月进进行行复复查查。最最重重要要的的参参考考因因素素有有：主主动动脉脉直直径径、有有无无动动脉脉瘤瘤形形成成迹迹象象、血血管管吻吻合合处处及及支支架架植植入入处处有有无无出出血血。由由于于在在出出院院后后的的第第一一个个月月内内高高血血压压和和主主动动脉脉扩扩张张/夹夹层层十十分分发发常常见见并并且且不不易易预预 知知，积积 极极 的的 随随 访访 方方 案案 尤尤 其其 重重 要要。术后复发的处理术后复发的处理1230%的的患患者者因因出出现现手手术术部部位位夹夹层层进进展展或或再再夹夹层层、病病灶灶远远处处局局部部动动脉脉瘤瘤、人人造造血血管管破破裂裂、主主动动脉脉反反流流或或感感染染而而需需要要再再次次行行修修补补或或介介入入术术。正正因因为为易易于于在在远远离离夹夹层层的的部部位位出出现现动动脉脉瘤瘤，要要求求影影像像学学检检查查必必 须须 包包 含含 整整 个个 主主 动动 脉脉。谢谢您的参与谢谢您的参与