病历书写基本规范.ppt

病历书写基本规范 高高质量的病量的病历来源于高来源于高标准、准、严要求。要求。书写完整写完整规范的病范的病历，是培养，是培养临床医床医师临床思床思维能力的基本方法，是提高能力的基本方法，是提高临床医床医师业务水平的重要途径。水平的重要途径。病病历的的质量是考核量是考核临床医床医师实际工作能力工作能力的客的客观检验标准之一。准之一。病历质量要点规范范符合符合卫生部生部病病历书写基本写基本规范范内涵内涵质量量医医疗质量与安全量与安全告知与知情同意告知与知情同意医患沟通医患沟通病案质量中常见缺陷的具体表现病病历书写的写的规范性范性规范使用医学范使用医学术语不准确不准确非医学非医学术语，换言之就是不会使用医学言之就是不会使用医学术语记录与医与医疗或病情无关的内容，表或病情无关的内容，表现出出记录的的习惯性与随性与随意性意性 涂改或不涂改或不规范修改范修改表达不准确或不合乎表达不准确或不合乎逻辑 法律、法法律、法规的的应用用行行业标准的表达准的表达 十五项核心制度：首首诊负责制度制度三三级医医师查房制度房制度疑疑难病例病例讨论制度制度会会诊制度制度危重患者危重患者抢救制度救制度手手术分分级制度制度术前前讨论制度制度十五项核心制度：死亡病例死亡病例讨论制度制度分分级护理制度理制度查对制度制度病病历书写基本写基本规范与管理制度范与管理制度交接班制度交接班制度临床用血床用血审核制度核制度病历书写时限要求入院入院记录应在患者入院后在患者入院后24小小时内完成内完成首次病程首次病程记录应在患者入院后在患者入院后8小小时内完内完成成出院出院记录应在患者出院后在患者出院后24小小时内完成；内完成；出院病程出院病程记录应在患者出院当日完成在患者出院当日完成死亡死亡记录应在患者死亡后在患者死亡后24小小时内完成内完成 手手术记录应在在对患者完成手患者完成手术后后24小小时内完成内完成 手手术清点清点记录应在手在手术结束后即束后即时完成完成病历书写时限要求上上级医医师首次首次查房在患者入院后房在患者入院后48小小时内完成内完成 会会诊记录在会在会诊结束后即刻完成束后即刻完成抢救救应及及时记录，如来不及，如来不及记录时，应在在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记交班交班记录应在交班前由交班医在交班前由交班医师书写完写完成，接班成，接班记录应由接班医由接班医师接班后接班后24小小时内完成内完成转出出记录应在患者在患者转出科室前完成，出科室前完成，转入入记录于患者于患者转入后入后24小小时内完成内完成有有创操作操作记录应在操作在操作结束后即刻完成束后即刻完成 入院记录主主诉：指促使患者就指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持的主要症状（或体征）及持续时间。文字要。文字要简明扼要，有高度的概括明扼要，有高度的概括性。不能用性。不能用诊断名称来写主断名称来写主诉，原，原则上上检查结果也不宜成果也不宜成为主主诉。（但同一种疾病。（但同一种疾病反复入院或反复入院或肿瘤患者反复入院放瘤患者反复入院放疗、化、化疗者除外）主者除外）主诉多于一多于一项时，应按按发病病时间先后先后顺序序记述述入院记录现病史病史发病情况：病情况：记录发病的病的时间、地点、起病、地点、起病缓急、前急、前驱症状、可能的原因或症状、可能的原因或诱因。因。主要症状特点及其主要症状特点及其发展展变化情况：按化情况：按发生生的先后的先后顺序描述主要症状的部位、性序描述主要症状的部位、性质、持持续时间、程度、程度、缓解或加解或加剧因素，以及因素，以及演演变发展情况。展情况。伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状伴随症状，描述伴随症状与主要症状之与主要症状之间的相互关系。的相互关系。入院记录发病以来病以来诊治治经过及及结果：果：记录患者患者发病病后到入院前，在院内、外接受后到入院前，在院内、外接受检查与治与治疗的的详细经过及效果。及效果。对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称需加引号名称需加引号(“”)以示区以示区别。发病以来一般情况：病以来一般情况：简要要记录患者患者发病后病后的精神状的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。等情况。入院记录婚育史、月婚育史、月经史：婚姻状况、史：婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年初潮年龄、行、行经期天数期天数、间隔天数、末隔天数、末次月次月经时间(或或闭经年年龄)，月，月经量、痛量、痛经及及生育等情况。生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者无与患者类似疾病，有无家族似疾病，有无家族遗传倾向的向的疾病。疾病。特特别是有些疾病需要追溯到两系三代是有些疾病需要追溯到两系三代 入院记录辅助助检查 辅助助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其及其结果。果。应分分类按按检查时间顺序序记录检查结果，如系在其他果，如系在其他医医疗机构所作机构所作检查，应当写明当写明该机构名称及机构名称及检查号。号。初步初步诊断断 经治医治医师根据患者入院根据患者入院时情况，情况，综合分析所作出的合分析所作出的诊断。断。如初步如初步诊断断为多多项时，应当主次分明。当主次分明。对待待查病例病例应列出列出可能性可能性较大的大的诊断断。入院记录既往史是指患者既往史是指患者过去的健康和疾病情况。去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、染病史、预防接种史、手防接种史、手术外外伤史、史、输血血史、食物或史、食物或药物物过敏史等敏史等 个人史：个人史：记录出生地及出生地及长期居留地，生活期居留地，生活习惯及有无烟、酒、及有无烟、酒、药物等嗜好，物等嗜好，职业与与工作条件及有无工工作条件及有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性、放射性物物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。再入院记录患者因原有疾病复患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再（指同一种疾病）再次或多次住入同一医次或多次住入同一医疗机构机构时的的记录 主主诉：记录患者本次入院的主要症状（或患者本次入院的主要症状（或体征）及持体征）及持续时间 上次住院情况：先将本次住院前上次住院情况：先将本次住院前历次有关次有关住院住院诊治治经过进行小行小结本次入院情况：本次入院情况：书写本次入院的写本次入院的现病史病史 首次病程记录书写意写意义：培培训医医师的循的循证医学的能力医学的能力 充分的体充分的体现住院医住院医师的基本技能病案的基本技能病案书写技写技术 培养医培养医师学会独立思考，学会独立思考，综合分析病合分析病历能力的能力的锻炼，能，能对疾病疾病诊断开断开阔思路思路 首次病程记录病例特点病例特点:应当在当在对病史、体格病史、体格检查和和辅助助检查进行全面分析、行全面分析、归纳和整理后写出本和整理后写出本病例特征病例特征,包括阳性包括阳性发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及断依据及鉴别诊断断):根据病例根据病例特点，提出初步特点，提出初步诊断和断和诊断依据；断依据；对诊断断不明的写出不明的写出鉴别诊断并断并进行分析；并行分析；并对下下一步一步诊治措施治措施进行分析行分析 诊疗计划：提出具体的划：提出具体的检查及治及治疗措施安措施安排排首次病程记录点点评与分析：与分析：时间不完整不完整往往往往时间只有年月日，只有年月日，不具体到几点几分，有的甚至无不具体到几点几分，有的甚至无时间。病例特点不病例特点不简要或重点不突出要或重点不突出篇幅篇幅长，赘述多，花述多，花费时间长，流于形式。，流于形式。拟诊讨论不具体或不不具体或不规范，思路局限、范，思路局限、层次不清。次不清。诊疗计划不具体，治划不具体，治疗原原则不明确或不明确或诊疗以外的内容以外的内容。病程记录是医生是医生对疾病的再疾病的再认识过程程 是病情的是病情的实际记录是医是医疗质量和学量和学术水平的反映水平的反映是医是医疗、教学、科研的宝、教学、科研的宝贵资料料是涉及医是涉及医疗纠纷及及诉讼的重要法律依据的重要法律依据病程记录时间要注意病程要注意病程记录中中时间记录的准确完整性的准确完整性 病病历书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字书写日期和写日期和时间，采用，采用24小小时制制记录。时间是法律、法是法律、法规、行、行业标准所要求必准所要求必须记录在病程中的。在病程中的。病程记录要求：要求：患者入院后、手患者入院后、手术后、后、转科接受后及科接受后及产后后前三天，每天至少一次病程前三天，每天至少一次病程记录。病程病程记录每天至少每天至少1次，次，记录时间应当具体当具体到分到分钟。对病重患者，至少病重患者，至少2天天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少3天天记录一次病程一次病程记录。病程记录内容：内容：日常病程日常病程记录要反映出三要反映出三级医医师查房内容房内容 患者的自患者的自觉症状、情症状、情绪变化、心理状化、心理状态、睡眠、睡眠、饮食情况、病情的演食情况、病情的演变、新症状的、新症状的出出现及体征的改及体征的改变。各各项化化验与特殊与特殊检查结果及其分析、判断，果及其分析、判断，对诊断与治断与治疗的价的价值。病程记录内容：内容：新新诊断的确定或原有断的确定或原有诊断的修改；重要断的修改；重要医嘱的更改；抗菌素延医嘱的更改；抗菌素延时使用的原因和使用的原因和依据。依据。有有创诊疗操作或手操作或手术的的经过情况，治情况，治疗的效果及其反的效果及其反应。会会诊结果及采果及采纳会会诊医医师意意见及及处理措理措施施执行情况。行情况。向病人或家属及有关人向病人或家属及有关人员介介绍病情病情谈话的内容，并要求患者或家属的内容，并要求患者或家属签名。名。病程记录有有创诊疗操作操作记录：指在指在临床床诊疗活活动过程中程中进行的各种行的各种诊断、断、治治疗性操作性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的的记录。应当在操作完成后即刻当在操作完成后即刻书写。内容包写。内容包括操作名称、操作括操作名称、操作时间、操作步、操作步骤、结果果及患者一般情况，及患者一般情况，记录过程是否程是否顺利、有利、有无不良反无不良反应，术后注意事后注意事项及是否向患者及是否向患者说明，操作物去向及操作医明，操作物去向及操作医师签名名。病程记录输血血记录：输血前五血前五项检查（乙肝五（乙肝五项、丙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体及肝功能）、梅毒抗体及肝功能）病程中病程中应记录患者患者输血血时情况，有无情况，有无输血反血反应等。等。病程记录会会诊记录：常常规会会诊意意见记录应当由会当由会诊医医师在会在会诊申申请发出后出后48小小时内完成，内完成，急会急会诊时会会诊医医师应当在会当在会诊申申请发出后出后10分分钟内到内到场，并在会并在会诊结束后即刻完成会束后即刻完成会诊记录。会。会诊记录内容包括会内容包括会诊意意见、会、会诊医医师所在的所在的科科别或者医或者医疗机构名称、会机构名称、会诊时间及会及会诊医医师签名等。申名等。申请会会诊医医师应在病程在病程记录中中记录会会诊意意见执行情况行情况。病程记录内容：内容：转出与出与转入入记录交接班交接班记录阶段小段小结或月小或月小结出院小出院小结抢救救记录（包括（包括临终记录）抢救记录要求：要求：应由由经治医治医师及及时记录，如来不及，如来不及记录时，应在在抢救完成后救完成后6小小时内据内据实补记并加以注并加以注明。明。抢救救记录包括一般包括一般抢救救记录和死亡和死亡抢救救记录。抢救记录 病人住院期病人住院期间突突发意外或危重情况，医意外或危重情况，医护人人员对其其实施的施的抢救救过程。要及程。要及时详细，有有连续性，按性，按时间顺序序书写，写，层次清楚，次清楚，随随时记录病人的病情病人的病情变化，采取的有效化，采取的有效措施及其效果；会措施及其效果；会诊科室的意科室的意见及及执行行情况；向家属交待病情情况；向家属交待病情变化的化的详细内容内容并要家属并要家属签字。体字。体现其其抢救的及救的及时性、性、连续性，不性，不许夸大或淡化夸大或淡化抢救救过程。程。抢救记录一般一般抢救救记录：病人住院期病人住院期间突突发意外或危重情况，医意外或危重情况，医护人人员对其其实施的施的有效的有效的抢救救过程，每次程，每次抢救要注明具体救要注明具体时间（应具体到分具体到分钟）。）。及及时详细记录观察到的危重病人的病情察到的危重病人的病情变化、化、发作情况、作情况、演演变、及分析；会、及分析；会诊意意见及及执行情况；相关行情况；相关检查结果；采果；采取的取的抢救措施，效果及其救措施，效果及其缓解情况。解情况。按按抢救前病情救前病情变化的化的时间顺序，出序，出现症状及生命体征症状及生命体征变化，化，书写要体写要体现其其抢救的及救的及时性、性、连续性。性。要要记录参加参加抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及专业技技术职务。抢救记录临终抢救救记录：记录时间要具体到分要具体到分钟，详细记录病人的生命体征病人的生命体征变化，化，抢救方案的救方案的实施施经过，抢救措施等救措施等记录要科学、要科学、严谨。详细记录抢救全救全过程。程。抢救持救持续时间，抢救救结果及死亡果及死亡时间，死亡，死亡时间要准确要准确。参加参加抢救人救人员姓名、姓名、专业技技术职称；指称；指导抢救者姓名、救者姓名、专业技技术职称。称。死亡原因死亡原因死亡的直接原因死亡的直接原因 三级医师查房三三级医医师查房的重要性和意房的重要性和意义已被医已被医务人人员所所接受和接受和认可，它是集体可，它是集体劳动和智慧的成果，三和智慧的成果，三级查房是房是临床医床医疗的重要活的重要活动，三，三级查房制是房制是病病历中重要中重要记录。通。通过三三级查房房记录体体现各各级医医师医医疗技技术水平、水平、责任制度、各科任制度、各科协作配合作配合情况、也体情况、也体现医院管理制度落医院管理制度落实。记录应客客观，实事求是，以便事求是，以便总结经验教教训，不断提高医，不断提高医疗质量。量。三级医师查房对全部全部责任病人做巡任病人做巡视查房，及房，及时检查诊疗计划的落划的落实情情况，注意病人病情及思想情况，注意病人病情及思想情绪变化，治化，治疗效果。效果。按按规定定书写主治医写主治医师的的查房房记录（病危至少每天一次，病（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。按定至少每三天一次）。按规定定书写主任医写主任医师的的查房房记录（每周至少一次），（每周至少一次），记录患者病患者病情情变化情况，分析其原因，所采取的化情况，分析其原因，所采取的处理措施及效果。理措施及效果。每天至少完成早晚每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要房各一次，如有重要的情况要记入病入病程程记录中。中。三级医师查房主治医主治医师查房：房：首次首次查房房应对病史、病史、诊断及断及查体有无体有无补充；充；病病历书写是否写是否规范范进行行审核核检查，提出，提出进一步的一步的检查和和诊疗计划，尽可能的确立划，尽可能的确立诊断。断。日常日常查房房记录内容内容应包括包括对病情演病情演变的分的分析，明确析，明确诊疗原原则与措施，与措施，评价价诊疗效果效果三级医师查房主治医主治医师对患者患者应全面了解，特全面了解，特别对新住新住院病人，院病人，对已明确已明确诊断，治断，治疗措施有效者，措施有效者，病情病情稳定可做指定可做指导性分析或回性分析或回顾性教学解性教学解说，做知，做知识性、性、经验性性总结。对危重疑危重疑难病例病例诊断不清，治断不清，治疗不不顺利者，可利者，可请示上示上级医医师或或专业组进行病例行病例讨论或或专题讲座。座。要求要求对新住院病人小新住院病人小时内有首次内有首次查房房记录，急危重患者随，急危重患者随时有主治医有主治医师查房房诊治治记录。三级医师查房主任医主任医师查房：房：一般患者一般患者应在病人入院在病人入院72小小时内完成首次内完成首次查房，危重者房，危重者48小小时内，特危重者例外。内，特危重者例外。解决科内解决科内诊断不清，治断不清，治疗不不顺利或急危重、利或急危重、疑疑难病者，或与病者，或与专业组人人员一起一起讨论。主。主持科内外会持科内外会诊。有教学意有教学意识，并体，并体现当前国内外医学当前国内外医学发展展的新水平。的新水平。三级医师查房的作用保保证医医疗质量量保保证医医疗安全安全培养人才培养人才体体现出不同医出不同医师的的岗位位职责医医师本人也可以通本人也可以通过查房逐步学房逐步学习、实践、践、积累累临床知床知识和和经验。病例讨论疑疑难病例病例讨论对确确诊困困难或或疗效不确切病例效不确切病例讨论的的记录 术前前讨论记录因患者病情因患者病情较重或手重或手术难度度较大以及探大以及探查术，手，手术前在上前在上级医医师主持下，主持下，对拟实施手施手术方式和方式和术中可能出中可能出现的的问题及及应对措施措施所作的所作的讨论。死亡病例死亡病例讨论记录在患者死亡一周内，由科在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师主持，主持，对死亡病例死亡病例进行行讨论、分析的、分析的记录。手术病历记录手术记录：手术记录：手术记录的书写者手术记录的书写者 手术记录不应遗漏重要步骤的描述手术记录不应遗漏重要步骤的描述 特殊置换物条形码粘贴特殊置换物条形码粘贴 与麻醉记录的一致性与麻醉记录的一致性 切忌涂改切忌涂改 手术病历记录手手术安全核安全核查麻前麻后麻前麻后访视记录术者手者手术前看病人前看病人记录手手术清点清点记录术后首次病程后首次病程记录出院记录/死亡记录出院记录：出院记录：简述入院时病情简述入院时病情 住院时诊断住院时诊断 住院治疗经过住院治疗经过 /抢救经过具体、详细，时间记录要清抢救经过具体、详细，时间记录要清楚、确切、完整楚、确切、完整死亡原因死亡原因 要明确其造成死亡的直接原因要明确其造成死亡的直接原因最后诊断最后诊断(死亡诊断死亡诊断)出院时医嘱出院时医嘱/家属拒绝抢救要记录清楚家属拒绝抢救要记录清楚 病历中的各种告知与签字入院入院记录中病史提供者中病史提供者签字字 病人入院病人入院72小小时病情告知的病情告知的签字字 签署授署授权委托委托书 各各类告知与知情同意的告知与知情同意的签字字 病人要求自病人要求自动出院患者或家属出院患者或家属签字字病危通知病危通知单病病历中各中各级医医师签字字检验和和检查报告告单审核核签字字