瓣膜病邓又斌PPT课件.ppt

心心脏瓣膜疾病的超声心瓣膜疾病的超声心动图诊断断华中科技大学同济医院邓又斌1.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2.病理解剖病理解剖主要主要见于于风湿性心湿性心脏病；病；瓣叶增厚、瓣叶增厚、变形、回声增形、回声增强，瓣膜，瓣膜联合合处粘粘连、融合；、融合；有有时腱索和乳腱索和乳头机亦机亦发生生变形、增粗或形、增粗或缩短；短；舒舒张期瓣膜开放活期瓣膜开放活动异常，如开放受限，气球异常，如开放受限，气球样变等；等；二尖瓣口形状失常，面二尖瓣口形状失常，面积缩小。小。3.分分类1.1.隔膜型隔膜型2.2.漏斗型漏斗型3.3.隔膜漏斗型隔膜漏斗型 4.血流血流动力学改力学改变舒舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞期左房血液排出受阻，血流淤滞左房左房压力升高力升高肺循肺循环阻力增加，右室阻力增加，右室负荷加重荷加重后期右室后期右室扩大，左室一般无明大，左室一般无明显扩大大5.二二维超声心超声心动图1.1.瓣尖、瓣体部增厚、瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增化，回声增强2.2.舒舒张期气球期气球样改改变3.3.前前联合和后合和后联合的融合合的融合4.4.腱索和乳腱索和乳头肌肥厚、肌肥厚、缩短短5.5.瓣口面瓣口面积缩小小6.6.左房左房扩大，右房右室大，右房右室扩大大7.7.左房烟左房烟雾状影，左房血栓状影，左房血栓8.8.肺肺动脉脉扩张6.M-M-型超声心型超声心动图1.1.舒舒张期二尖瓣前叶城期二尖瓣前叶城垛样改改变2.2.前后叶开放幅度减低前后叶开放幅度减低3.3.前叶和后叶同向运前叶和后叶同向运动4.4.室室间隔舒隔舒张早期向后运早期向后运动7.脉冲型和脉冲型和连续型多普勒型多普勒1.1.舒舒张期二尖瓣口血流速度增加期二尖瓣口血流速度增加2.2.左房左室左房左室间压差差变大大3.3.压力减半力减半时间延延长，瓣口面，瓣口面积减减小小4.4.通通过三尖瓣返流速度估三尖瓣返流速度估计肺肺动脉脉压力力8.彩色多普勒彩色多普勒1.1.舒舒张期二尖瓣口血流色彩明亮期二尖瓣口血流色彩明亮2.2.左房内二尖瓣口左房内二尖瓣口处可可见血流会聚区血流会聚区（flow convergence regionflow convergence region）3.3.合并二尖瓣返流合并二尖瓣返流4.4.合并三尖瓣返和肺合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流脉瓣返流9.二尖瓣口面二尖瓣口面积测量方法量方法1.1.二二维超声心超声心动图直接直接测量量2.2.连续性方程法性方程法3.3.多普勒多普勒压力减半力减半时间法法（pressure half-time,PHTpressure half-time,PHT）4.4.血流会聚法（血流会聚法（flow flow convergence region method,convergence region method,FCRFCR）10.Isovelocity Isovelocity surface(flow surface(flow convergence convergence region)region)r r血流血流汇聚区示意聚区示意图及流量的及流量的计算算Flow rate=A x VFlow rate=A x VA=2 x x rA=2 x x r2 2A:area of isovelocity surface,V:velocity of A:area of isovelocity surface,V:velocity of isovelocity surface,r:radius of flow isovelocity surface,r:radius of flow convergence regionconvergence regionVena contractaVena contractajetjet11.二二维超声心超声心动图直接直接测量量二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量增益适当舒张早期瓣口开放最大面积时所测面积为瓣口解剖面积瓣膜严重变形、球囊扩张术后不能用该方法。12.连续性方程法性方程法二尖瓣口面积（cm2)=主动脉瓣口面积（cm2）x 主动脉瓣口血流时间流速积分（cm）/二尖瓣口血流时间流速积分(cm)所测瓣口面积为有效瓣口面积合并二尖瓣反流时不能用该方法。13.多普勒多普勒压力减半力减半时间法法Pmax=4VmaxPmax=4Vmax2 24Vmax4Vmax2 2/2=4V/2=4Vt1/2t1/22 2V Vt1/2t1/2=Vmax/2=Vmax/2=Vmax/1.4=Vmax/1.4Pmax:Pmax:舒舒张早期最大早期最大压差差VmaxVmax：舒：舒张早期最大速度早期最大速度V Vt1/2t1/2:舒舒张早期早期压差降至一半差降至一半时的的 速度速度14.多普勒多普勒压力减半力减半时间法法易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大。运动等心率增加时，压力减半时间变短，所测面积比实际大。对较小瓣口面积测量时，误差小，对较大瓣口面积测量时，误差大。15.血流会聚法血流会聚法不受血流动力学因素影响（瓣膜反流、心率等）。所测瓣口面积为有效瓣口面积。16.二尖瓣狭窄的定量二尖瓣狭窄的定量评估估 P(mmHg)MVA(cm2)PHT(ms)轻度狭窄 1.5 20 28017.二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全18.病理解剖与病理解剖与发病机制病机制二尖瓣二尖瓣环装置任何一装置任何一处异常均可引起，包括：异常均可引起，包括：二尖瓣二尖瓣环扩张、钙化等化等二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、连枷枷样 改改变等等腱索延腱索延长、断裂等、断裂等乳乳头肌肌纤维化、化、钙化、缺血、断裂等化、缺血、断裂等心室肌缺血、梗塞等心室肌缺血、梗塞等19.血流血流动力学改力学改变左室舒左室舒张期充盈期充盈过剩（容量剩（容量负荷荷过重、前重、前负荷荷过重）重），左室，左室扩大。大。左房收左房收缩期接受左室返流血液和肺期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉脉高高压，导致右心致右心负担加重，引起右担加重，引起右室肥厚室肥厚扩大。大。20.二二维超声心超声心动图1.1.可可显示二尖瓣返流的解剖学基示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣如瓣增厚、增厚、钙化，二尖瓣化，二尖瓣环钙化，二尖瓣化，二尖瓣脱垂，脱垂，连枷枷样瓣叶等瓣叶等2.2.左室容量左室容量负荷荷过重（左房室重（左房室扩大、室大、室壁活壁活动幅度增幅度增强）。）。3.3.晚期右房右室也可晚期右房右室也可扩大大21.M-M-型超声心型超声心动图1.二尖瓣风湿样改变、脱垂等。2.左室容量负荷过重22.脉冲型和脉冲型和连续型多普勒型多普勒1.1.二尖瓣二尖瓣E E峰速度增加（峰速度增加（1.3m/s1.3m/s）可提示）可提示严重返重返流流2.2.通通过标测技技术来确定返流的来确定返流的严重程度重程度3.3.确定返流分数确定返流分数4.4.二尖瓣返流速度减低（二尖瓣返流速度减低（4m/s4m/s）表明）表明严重返流重返流引起左房引起左房压升高或并升高或并发严重左心收重左心收缩功能低下。功能低下。5.5.二尖瓣返流束速度包二尖瓣返流束速度包络线呈非呈非对称形状，表明称形状，表明严重返流引起左房重返流引起左房压快速升高快速升高23.彩色多普勒彩色多普勒在二尖瓣口左房在二尖瓣口左房侧出出现异常收异常收缩期返流束期返流束确定返流束面确定返流束面积/左房面左房面积确定返流起始部的返流束确定返流起始部的返流束宽度度在返流口的左室在返流口的左室侧形成血流会形成血流会聚区聚区24.血流汇聚法计算二尖瓣反流量将二尖瓣区放大。降低彩色多普勒可测速度范围，以显示二尖瓣左室侧的血流汇聚区，并使其成半圆形。测量血流汇聚区的半径（r）。反流量=2 x x r2 x Valiasing25.二尖瓣关二尖瓣关闭不全手不全手术适适应症症有症状，左室功能正常或有症状，左室功能正常或轻度受度受损（LVEF40%LVEF40%）。）。无症状，但无症状，但连续超声超声检查显示示LVEF55%,LVEF55%,LVFS35%,LVFS75mm,LVESD50mmLVEDD75mm,LVESD50mm或或26mm/m26mm/m2 2.2 2、LVESD 26mm/mLVESD 26mm/m2 2和半径和半径/壁厚壁厚x x收收缩期血期血压195mmHg.195mmHg.Ross J Jr.JACC 1985;5:81126.影响二尖瓣关影响二尖瓣关闭不全手不全手术效果效果的因素的因素二尖瓣整形二尖瓣整形术的的应用，使手用，使手术死亡率降低。死亡率降低。高高龄患者、患者、NYHANYHA分分类III,IVIII,IV类患者，手患者，手术死死亡率高。亡率高。手手术后后约40%40%患者心功能患者心功能较术前低，前低，预后不良。后不良。术前超声前超声检查LVEF45mmLVEF45mm时，术后后LVEF50%LVEF50%LVEF50%，术后后1010年生存率高。年生存率高。Enriquez-Sarano et al:Circulation 1994;90:830.27.主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄28.THANK YOUSUCCESS2024/3/9 周六周六29.病因学病因学v退行性退行性变（老化、（老化、纤维钙化）化）v先天性狭窄（主先天性狭窄（主动脉瓣二瓣化等）脉瓣二瓣化等）v风湿性湿性30.血流血流动力学改力学改变心肌代心肌代偿性肥厚性肥厚左室舒左室舒张末末压升高升高左房肺静脉左房肺静脉压力升高力升高31.二二维超声心超声心动图1.1.主主动脉内径增脉内径增宽2.2.主主动脉瓣叶增厚脉瓣叶增厚3.3.室室间隔与左室后壁向心性增厚隔与左室后壁向心性增厚4.4.胸骨旁主胸骨旁主动脉瓣短脉瓣短轴切面可切面可见到主到主动脉瓣开放受限脉瓣开放受限32.M-M-型超声心型超声心动图1.1.主主动脉瓣叶增厚脉瓣叶增厚2.2.主主动脉瓣叶关脉瓣叶关闭线偏离中心偏离中心33.脉冲型和脉冲型和连续型多普勒型多普勒1.1.收收缩期主期主动脉瓣口峰脉瓣口峰值速度增快速度增快2.2.收收缩期主期主动脉瓣口跨瓣脉瓣口跨瓣压差增大差增大3.3.主主动脉瓣面脉瓣面积（连续性方程法）性方程法）变小小34.彩色多普勒彩色多普勒左室流出道血流在主左室流出道血流在主动瓣口近端加速形成五彩瓣口近端加速形成五彩镶嵌的射流束嵌的射流束35.主主动脉瓣狭窄程度的估脉瓣狭窄程度的估计主主动脉瓣跨瓣脉瓣跨瓣压差差 最大瞬最大瞬时压差差 平均平均压差差主主动脉瓣口面脉瓣口面积 连续方程式原理方程式原理 格林公式格林公式36.主主动脉瓣狭窄程度的估脉瓣狭窄程度的估计最大瞬最大瞬时压差差 收收缩期左室与主期左室与主动脉脉间的最大的最大压力力阶差，差，由由简化化BernoulliBernoulli方程式（方程式（p=4Vp=4Vmaxmax2 2）计算。算。简便、便、实用，除与主用，除与主动脉瓣狭脉瓣狭窄程度有关外，窄程度有关外，还与主与主动脉瓣口流量有脉瓣口流量有关，与瓣口面关，与瓣口面积间无固定关系。无固定关系。37.主主动脉瓣狭窄程度的估脉瓣狭窄程度的估计平均平均压差差主主动脉瓣口两脉瓣口两侧所有瞬所有瞬时压差的平均差的平均值，能能较好地反映主好地反映主动脉瓣狭窄的程度。脉瓣狭窄的程度。38.主主动脉瓣口最大瞬脉瓣口最大瞬时压差与峰差与峰间压差的关系差的关系39.使用使用连续方程式方程式计算主算主动脉瓣脉瓣口面口面积时的注意点的注意点所所测瓣口面瓣口面积为有效瓣口面有效瓣口面积，比，比实际解剖瓣口面解剖瓣口面积小。小。LVOTLVOT直径直径测量量误差的放大效差的放大效应。LVOTLVOT流速流速测量部位量部位刚好在狭窄部前。好在狭窄部前。主主动脉瓣口流速的脉瓣口流速的测量要准确。量要准确。40.主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄严重程度分重程度分级 峰值血流速度(cm/s)跨瓣压差(mmHg)瓣口面积(cm2)轻度 3.5 1.0中度 3.54.4 5080 0.751.0重度 4.5 80 50 mmHg.主动脉瓣口面积55mm,LVFS25%以前进行。Henry WL et al:Circulation 1980;61:471-48354.谢 谢55.THANK YOUSUCCESS2024/3/9 周六周六56.