液体复苏ppt课件.pptx

感染感染脓毒症的液体复毒症的液体复苏治治疗-宁夏医科大学总医院周玮Page 2拯救拯救脓毒症运毒症运动(SSC)开始开始2002年，年，巴塞巴塞罗那宣言那宣言宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。SSC（SurvivingSepsisCampaign）.Page 32004年年新奥新奥尔良会良会议重新讨论严重脓毒症和感染性休克治疗指南指南强调病因治疗,忽视整体治疗Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873拯救拯救脓毒症运毒症运动(SSC)开始开始.Page 42008年年sepsisguideline由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体的反应性机体反应失控的全身炎症反应(SIRS)Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2008,36(1)拯救拯救脓毒症运毒症运动(SSC)开始开始.Page 52012年年sepsisguideline2012年2月6日，Uptate of The Surviving Sepsis Campaign中心思想：就是尽早恢复组织灌注与清除感染病灶，并倡导采用程序化的组合式疗法进行系统性的早期目标治疗（EGDT）Bundle治疗的关键环节：乳酸监测、液体复苏和抗菌药物使用拯救拯救脓毒症运毒症运动(SSC)开始开始.Page 6提提纲怎么补？补什么？为什么这么补？怎么监控？新的证据及思考？.Page 72012年指南的集束化治年指南的集束化治疗策略策略.Page 8 A.初期复初期复苏推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏定义：组织低灌注经初始复苏后仍持续低血压，或血乳酸4mmol/L，一旦一旦发现发现存在低灌注，存在低灌注，应应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU后才开始.Page 9 A.初期复初期复苏 复苏的最初6小时目标中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO270%或SvO265%若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 10%)进行早期复苏治疗，与以ScvO2 70%为目标的复苏治疗结果相似。第二项研究入选了348例乳酸 3 mmol/L的患者。试验组在最初8小时内的治疗目标除ScvO2达标外，还要求乳酸水平每2小时下降 20%。结果显示，试验组患者住院病死率下降9.6%(77/177 vs.58/171,HR 0.61,95%CI 0.43 0.87,p=0.006)。.Page 14 A.初期复初期复苏 0808脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标a)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）65mmHgc)尿量0.5ml/kg/hd)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合动静脉血氧饱和度65%（1C）e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）121.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO270%(或ScvO265%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade2C）.Page 15液体液体疗法法-补什么什么建议严重脓毒病的初始复苏用晶体液进行液体复苏治疗（1A）。提议在严重脓毒病和感染性休克的初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）（2012指南新加）严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉(HES)(1B)（2012指南新加）.Page 16说明明白蛋白白蛋白SAFE研究提示，白蛋白是安全的，且与晶体液同样有效。近期的meta分析总结了比较白蛋白及其他液体的17项随机临床试验，共纳入1977名严重全身性感染/感染性休克患者。白蛋白组961名患者中279例死亡，其他液体组1016名患者中343例死亡，白蛋白组病死率更低(OR=0.82,95%CI0.671.00,I2=0%)。与晶体液治疗患者比较(7项临床试验，n=1441)，白蛋白组病死率显著降低(OR=0.78,95%CI0.620.99,I2=0%)。1项多中心随机临床试验入选794名感染性休克患者，研究比较了静脉输注20%白蛋白20gq8hx3天与静脉输注生理盐水的疗效。这项研究显示，白蛋白治疗组28天病死率下降2.2%(26.3%vs.24.1%)，但统计学无差异。因此白蛋白应用于感染及感染性休克患者的推荐级别低。.Page 17说明明-HESCRYSTMAS：HESvs生理盐水，病死率无差异(31%vs.25.3%,p=0.37)6S：HESvs乳酸林格氏液，病死率增加(51%vs.43%,p=0.03)；CHEST：HESvs等张盐水，90天病死率无差别(18%vs.17%,p=0.26)，但HES组患者需要肾脏替代治疗比例更高（7.0%vs.5.8%;相对危险度RR1.21,95%可信区间CI1.00-1.45;p=0.04）。56项随机临床试验的荟萃分析：初始液体复苏使用晶体液或胶体液（改良明胶、HES、右旋糖酐），病死率并无差异。3项随机临床试验：（704例严重全身性感染/感染性休克患者）未发现HES与其他液体治疗的病死率存在差异(RR=1.15,95%CI0.951.39,randomeffect,I2=0%)。然而，羟乙基淀粉显著增加急性肾脏损伤的风险(RR=1.60,95%CI1.262.04,I2=0%)。.Page 18 E.液体液体疗法法081.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。c.晶体和胶体复苏效果没有差异。d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。e.晶体液更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。121.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.建议不用羟乙基淀粉酶（1B）。.Page 19液体液体疗法法-怎么怎么补如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液30mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大(1C).Page 20液体治液体治疗-怎么怎么监测进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。2008年指南：推荐采用快速输液治疗，只要血流动力学指标（如动脉压，心率，尿量）持续改善，应继续进行输液治疗(1D).Page 21PLR.Page 22PLR.Page 23PLR.Page 24说明明一项荟萃分析纳入了29项研究，共685名危重患者，分析发现，用脉压差变异及每搏量变异判断液体治疗效果的OR分别为59.86（14项研究，95%CI23.88-150.05）、27.34（5项研究，95%CI3.46-55.53）。但在房颤、自主呼吸及呼吸支持条件低的患者，脉压差变异及每搏量变异的应用受限。这些技术通常需要镇静。.Page 25关于指南的关于指南的讨论新的新的证据据 关于指南的思考关于指南的思考25.Page 26NEnglJMed2014.3.18ProCESS研究：探讨基于方案的早期目标导向性治疗（EDGT）对患者近期死亡率的影响。SEPSISPAM试验：高目标血压对患者近期死亡率的影响。ALBIOS研究：白蛋白联合晶体液复苏对患者近期死亡率的影响。.Page 27复复苏治治疗方案，方案，EDGT是否更是否更胜一筹？一筹？.Page 28EDGT2001年WFSICCM大会，美国学者Rivers，EDGT协作组研究，EDGT时代。EDGT组（130例）标准治疗组（133例）主要终点设置为72小时患者院内死亡率分别为30.5%和46.5%（P=0.009）。.Page 29ProCESS31个美国急诊科，1341例1:1:1入组、传统复苏治疗、基于方案EGDT及基于方案标准治疗3种复苏策略基于方案EGDT：439-92（21.0%）基于方案标准治疗：446-81（18.2%）传统复苏治疗：456-86（18.9%）.Page 30与传统复苏策略相比，基于方案复苏策略并不能改善脓毒症休克患者的临床转归。无论是主要终点（60天院内死亡率）还是次要终点（患者远期死亡率及器官支持需要），均未显示出显著差异ProCESS.Page 31PROCESS美国马萨诸塞大学医学院利利（Lilly）教授在同期述评中指出，ProCESS研究为脓毒症休克的早期治疗提供了革命性的证据与指引，再次开启了脓毒症管理的新纪元。他认为，相应临床指南应进行更新，取消对中心血流动力学监测的要求，而更加重视低成本、低风险且同等有效的替代诊治措施。“我们应抓住真正的治疗要点”，美国梅奥医院法默（Farmer）教授在接受媒体采访时说到，“脓毒症休克复苏的四大要点分别是及时诊断（首要步骤）、积极治疗（控制感染）、液体使用（改善灌注）以及综合治疗。”.Page 32目标平均动脉压，标准如何设定？目目标平均平均动脉脉压，标准准如何如何设定？定？.Page 33SSC推荐，脓毒症休克复苏治疗初期，目标平均动脉压（MAP）应65mmHg。该项推荐基于数项小规模研究结果而提出，证据质量较低（C级证据）。SSC指南同时强调：对于动脉粥样硬化或既往高血压患者，更高的目标MAP可能更有益处。SEPSISPAM.Page 342001-2010年间，新英格兰医学杂志及柳叶刀等发表的多项脓毒症休克复苏相关大规模、前瞻性、随机对照研究中，常可见患者纳入试验24h内MAP为（7595）mmHg。另有一项大规模、回顾性研究显示，维持肾功能所需要的MAP应75mmHg。SEPSISPAM.Page 35SEPSISPAM研究采用多中心、开放标签设计，776例高目标组：388例，目标MAP为（8085）mmHg低目标组：388例，目标MAP为（6570）mmHg主要终点为患者28天死亡率。.Page 36SEPSISPAM结果果高目标组：388-142（36.6%）-170（43.8%）低目标组：388-132（34.0%）-164（42.3%）两组间主要终点无显著差异与低目标组相比，高目标组房颤发生率显著较高。就伴慢性高血压者而言，与低目标组相比，高目标组患者较少需要肾脏替代治疗。脓毒症患者复苏治疗，目标MAP高低并不影响其近期死亡率。.Page 37SEPSISPAM启示启示加拿大英属哥伦比亚大学圣保罗医院罗素（Russell）教授在同期述评中指出，该研究有一个安全性问题不容忽视。高目标MAP组患者的房颤风险增加，而房颤与卒中风险增加独立相关，但很遗憾研究者并未对后者进行评估。该研究的临床启示在于：首先，脓毒症休克患者并无常规设定高目标MAP的指征；其次，对于高血压患者而言，高MAP目标可能减少肾损伤风险及肾脏替代治疗需要；最后，取决于患者的具体情况，脓毒症休克的目标MAP也有所不同。美国韦克森林大学浸会医学中心布卢姆斯坦（Blumstein）教授则在媒体访问时特别强调了该研究的高血压患者亚组分析结果，他指出：“虽然无法解释为何较低肾脏替代治疗率未对患者院内死亡率、住院时间造成影响，但设定更高的目标血压或许是合理的。”.Page 38复苏液体选择，白蛋白扮演何种角色？复复苏液体液体选择，白蛋白，白蛋白扮演何种角色？扮演何种角色？.Page 39 人血白蛋白用于提高血浆胶体渗透压及扩充血容量已有几十年的历史。然而，1998年的科克伦（Cochran）损伤组白蛋白研究综述报告，对于重症患者而言，与应用晶体液相比，白蛋白可能具有潜在危害。后续多项荟萃分析结果各异，未能达成一致结论。鉴于前述情况，生理盐水与白蛋白液体评价（SAFE）研究应运开展。SAFE.Page 40SAFE白蛋白组：3497例生理盐水组：3500例主要终点：28天内任何原因死亡。.Page 41SAFE结果果两组患者主要终点无显著差异，但严重脓毒症患者亚组分析显示，与生理盐水组相比，白蛋白组患者的28天死亡相对风险较低（P=0.06）。SAFE研究结果验证了重症患者应用白蛋白的安全性，但对于脓毒症患者而言，是否能够从白蛋白复苏治疗中获益，仍待进一步研究验证。考虑到白蛋白自身的生物化学特性，其对重症脓毒症患者似乎具有潜在治疗益处。.Page 42ALBIOS100个ICU中1818例严重脓毒症患者随机分配至20%白蛋白联合晶体液治疗组或单纯晶体液治疗组。主要终点为患者28天内任何原因死亡；次要终点为90天内任何原因死亡，器官功能障碍者的数量和功能障碍程度，ICU住院时长及住院时长。.Page 43ALBIOS白蛋白组：895-285（31.8%）RR 1；95%可信线0.871.14；P=0.94晶体液组：900-288（32.0%）RR 0.94；95%可信线0.851.05；P=0.29与单纯应用晶体液相比，补充白蛋白及晶体液不能改善28天和90天病死率。.Page 44三三项最新研究最新研究结果的思考果的思考继续延续了严重脓毒病脓毒病休克大型研究没有阳性结果的魔咒随着激素替代治疗，胰岛素强化治疗，小潮气量通气治疗相继走下神坛，难道EGDT也将走下神坛？如何看待询证医学证据 随着治疗技术提高，对照组病死率是否也在明显降低？样本量是否足够？JAMA最新报导：澳大利亚新西兰2000-2012,171ICU，101064例：病死率35.0%降至18.4%短期预后参数如院内病死率是否足够.谢谢