蛛网膜下腔出血护理查房.ppt

蛛网膜下腔出血护理查房急诊科急诊科 谢鉴源谢鉴源南方医科大学非直属医院南方医科大学非直属医院何贤纪念医院何贤纪念医院概述蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。SAH分类：分类：1.原发性原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。：血液直接流入蛛网膜下腔。2.继发性继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。3.外伤性外伤性SAH临床表现1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。脑膜刺激征1.颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。2.Kernig征（克氏征）：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。3.Brudzinski征（布氏征）：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。格拉斯评分（GCS）格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数，分数13-15；第二级昏迷；第二级昏迷30min-6h，分数，分数8-12；第三极昏迷大于；第三极昏迷大于6h，分数低于，分数低于7分，分，它是从睁眼、语言、它是从睁眼、语言、运动三方面来评价的。运动三方面来评价的。睁眼：能自行睁眼睁眼：能自行睁眼 3分分呼之睁眼呼之睁眼 2分分刺痛睁眼刺痛睁眼 1分分语言：能对答，定位准确语言：能对答，定位准确 5分分能对答，定位有误能对答，定位有误 4分分能说话，不能对答能说话，不能对答 3分分仅能发音，不能说话仅能发音，不能说话 2分分不能发音不能发音 1分分运动：能完成吩咐的任务运动：能完成吩咐的任务 6分分手能指向刺痛部位手能指向刺痛部位 5分分刺痛时，四肢回缩刺痛时，四肢回缩 4分分刺痛时，双上肢过度屈曲刺痛时，双上肢过度屈曲 3分分刺痛时，四肢过度伸展刺痛时，四肢过度伸展 2分分刺痛时，四肢松弛，无反应刺痛时，四肢松弛，无反应 1分分 辅助检查脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。脊液呈均匀血性，压力增高。眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。脑动脉造影脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。基础疾病。病人资料基本资料：姓名：李忠生基本资料：姓名：李忠生 性别：男性别：男 年龄：年龄：40岁。岁。主诉：车祸致头部外伤半小时。主诉：车祸致头部外伤半小时。病史：患者于车祸致头部外伤半小时于病史：患者于车祸致头部外伤半小时于2010年年12月月2日日 13:36由由我院救护车接回。我院救护车接回。体检：体检：T:37 P:76次次/分分 R:20次次/分分 BP:147/104mmHg,患者被患者被动体位，急性面容，表情痛苦，嗜睡，动体位，急性面容，表情痛苦，嗜睡，GCS评分评分11分（刺痛能够分（刺痛能够定位、呼唤睁眼、乱语），双侧定位、呼唤睁眼、乱语），双侧瞳孔瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径3mm，对，对光反射灵敏，头部已予加压包扎，鼻孔和外耳道有血性物质流出。光反射灵敏，头部已予加压包扎，鼻孔和外耳道有血性物质流出。12月月3日日 9:00右侧瞳孔散大，意识转差，右侧瞳孔散大，意识转差，GCS评分评分6分，分，CT检查检查提示颅内出血增多，脑中线移位，脑水肿加重，出现脑疝，需要提示颅内出血增多，脑中线移位，脑水肿加重，出现脑疝，需要开颅手术治疗。开颅手术治疗。病人资料辅助检查：辅助检查：CT检查提示：右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血检查提示：右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折。肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折。诊断：诊断：1.右侧额颞叶脑挫裂伤右侧额颞叶脑挫裂伤2.右侧额颞部硬膜下血肿右侧额颞部硬膜下血肿3.外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血4.颅底骨折。颅底骨折。处理：低流量吸氧，上心电监护，开通静脉通道，仰卧，处理：低流量吸氧，上心电监护，开通静脉通道，仰卧，床头摇高床头摇高1530，送，送CT检查后转入外一科住院治疗。检查后转入外一科住院治疗。护理诊断P1.疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关有关P2.意识障碍意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关与蛛网膜下腔出血有关P3.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关P4.恐惧恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关与剧烈头痛、担心再次出血有关P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水护理措施P1P1.疼痛疼痛护理措施：护理措施：1.解除疼痛刺激源解除疼痛刺激源 如降低颅内如降低颅内压、包扎头部伤口等压、包扎头部伤口等 2.药物止痛药物止痛 可用止痛剂、镇静剂。给药途可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。径可有口服、注射、外用给药等。3.心理护理心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。良好的护患关系。（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。性情绪，从而缓解疼痛压力。护理措施P2P2.意识障碍意识障碍护理措施：护理措施：1.将病人置于易观察的单人房间将病人置于易观察的单人房间内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；录；2.绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。刺激，并酌情加床档或保护性约束。3.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。4.维持水、电解质平衡，保证病人有足够入维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量记录每日出入量 护理措施P3P3.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 护理措施：护理措施：1.保持床单位整洁，保持皮肤清保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。洁干净。2.被动翻身，按摩受压部位。被动翻身，按摩受压部位。3.勤翻身。勤翻身。护理措施P4P4.恐惧恐惧护理措施：护理措施：1.评估患者恐惧的原因、程度。评估患者恐惧的原因、程度。2.做好健康宣教，疾病相关知识宣教。做好健康宣教，疾病相关知识宣教。3.多与患者交流，做好心理护理，鼓励家属多与患者交流，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心以减轻恐惧情绪。多与患者沟通，建立信心以减轻恐惧情绪。4.必要时按医嘱使用镇静剂。必要时按医嘱使用镇静剂。护理措施P5P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水护理措施：护理措施：1.绝对卧床休息绝对卧床休息46周，抬高床周，抬高床头头1530，避免搬动和过早离床活动，保，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。3.注意饮食，多吃蔬菜水果，保持大小便通注意饮食，多吃蔬菜水果，保持大小便通畅，避免用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。畅，避免用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。4.密切观察病情，初次发病第密切观察病情，初次发病第2周最易发生周最易发生再出血。再出血。谢谢异常瞳孔的观察瞳孔变化是判断颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指标。瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。