自发性脑出血专家共识PPT课件.ppt

自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识1.为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（以下简称共识）。2.中华医学会神经外科学分会中国医师协会急诊医师分会国家卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会 发表在中华神经外科杂志2015年12月第31卷第12期3.定义自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。4.自发性脑出血按照发病原因可将其分为 原发性脑出血 8085 继发性脑出血 5.原发性性脑出血 8085 高血压脑出血（约占5070）淀粉样血管病脑出血（CAA，约占2030）原因不明脑出血（约占10）。6.继发性脑出血主要包括 动静脉畸形 动脉瘤 海绵状血管畸形 动静脉瘘 Moyamoya病（烟雾病）血液病或凝血功能障碍 颅内肿瘤 血管炎 出血性脑梗死 静脉窦血栓 药物不良反应等原因导致的脑出血。7.共识：诊断标准1.有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；2.影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）；3.排除凝血功能障碍和血液性疾病；4.CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择12种检查）；5.超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。8.院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下：9.院前急救和急诊处理流程1.院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者始终保持头侧位，减少颠簸。10.2.急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查（有条件的重危患者可行床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。11.3.分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）：12.颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT；颅内大量血肿（幕上出血量30ml，幕下出血量10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU2-513.脑出血的非手术治疗 包括：颅内高压治疗血压管理癫痫防治止血抗血小板药物应用预防深静脉血栓形成体温管理血糖管理营养支持神经保护并发症防治等14.1.颅内高压治疗 积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，有条件的应对患者进行颅内压监测。常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，尤以甘露醇应用最广泛，常用剂量为14gkg-1d-1。应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功能情况。15.2.血压管理 大量研究显示，入院时高血压与脑出血预后较差相关。急性脑出血的强化降压2期试验（INTERACT2）研究显示，收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子9-11。因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。16.2.血压管理关于降压目标 多项临床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下，并维持至少24h）提供了证据。我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指南19，并结合中国实际情况建议：收缩压在150220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（类，A级证据），且能有效改善功能结局（a类，B级证据）。17.2.血压管理收缩压220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（b类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。18.2.血压管理为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压1520，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等19-20。躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素。应积极寻找躁动原因，及时给予处理。在确保呼吸道通畅的前提下，可适当给予镇静治疗，有助于降压达标19.3.癫痫防治 目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗21，但不少外科医生主张，对于幕上血肿，围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的发生率。对于脑出血后23个月再次发生的痫样发作，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗。20.4.凝血功能异常的处理 凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一，也可加重原发性脑出血。对于脑出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（INR），如补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。脑出血患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。21.5.体温管理 脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在38以下，尽量不低于35。小样本研究显示，亚低温治疗可能预防血肿周围水肿的扩大及并发症的发生，降低病死率。22.6血糖管理 无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率和更差的临床预后23。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险24。目前，脑出血患者的最佳血糖值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。23.7.营养支持 营养状况与患者的临床预后密切相关。建议采用营养风险筛查2002（NRS2002）等工具全面评估患者的营养风险程度25。对存在营养风险者尽早给予营养支持，可在发病后2448h内开始，原则上以肠内营养为首选26，肠内营养无法满足需求时，可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。24.8神经保护 在脑出血领域，不少文献报道神经保护剂有助于疾病恢复，但目前神经保护剂在脑出血治疗中有确切获益的循证医学证据仍不足。25.9并发症防治 脑出血后可出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，加之患者可能有原发性高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。应高度关注并发症的防治。26.9并发症防治肺部感染是脑出血最常见的并发症之一，保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。27.9并发症防治高血压脑出血患者易发生消化道出血。防治手段包括常规应用组织胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽早进食或鼻饲营养。消化道出血量大者，应及时输血、补液，纠正休克，必要时采用胃镜下或手术止血。28.9并发症防治防止电解质紊乱和肾功能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。泌尿系统的另一常见并发症是感染，这与留置导尿时间较长有关。留置导尿期间严格消毒可减少感染发生。29.手术治疗手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。脑出血手术治疗试验（STICH）系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究。STICH研究未发现早期（发病72h内）手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益29。针对脑叶出血的STICH研究得出的结论与STICH相同30。由此，国外指南，如AHAASA指南仅对浅部脑内血肿（距脑皮层1cm内）推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度31。30.手术治疗但现有的临床试验在入选患者病情的严重程度、手术指征、各参与中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术治疗组患者的病情往往重于非手术治疗组患者，可能影响了对结果的判断，因此，不能以此否定手术在脑出血治疗中的价值。新近一项Meta分析显示，发病后8h内进行手术、血肿量为2050ml、GCS评分为129分、或年龄为5069岁的脑出血患者接受手术治疗预后较好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益较明显32。31.手术治疗我国因原发性脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临床经验，外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的循证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的33-34。对于中、小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确。对于接受手术治疗的患者，推荐进行颅内压监测。建议对术后患者适时复查头颅CT，以评估术后血肿的变化情况；对于有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术。32.手术治疗：2.丘脑出血（1）手术指征：参照基底节区脑出血。（2）手术方法：各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血；脑室钻孔外引流术：适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发明显颅内高压的患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。（3）手术要点及术后处理：参照基底节区出血。33.手术治疗：3.脑叶出血参照基底节区脑出血。对怀疑CCA的患者，应特别注意术中止血问题。34.手术治疗：4.脑室出血（1）手术指征和手术方法：少量到中等量出血，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰大池持续外引流；出血量较大，超过侧脑室50，合并梗阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流术；出血量大，超过脑室75或完全脑室铸型，且颅内高压明显者，可行脑室钻孔外引流术或开颅手术直接清除脑室内血肿。（2）手术要点及术后处理：同基底节区出血。35.手术治疗：5.小脑出血（1）手术指征：小脑血肿10ml；第四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。（2）手术方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅血肿清除术。（3）手术要点及术后处理：同基底节区脑出血。36.手术治疗6手术治疗禁忌证（1）严重凝血功能障碍；（2）确认为脑死亡者。37.高血压防治高血压是目前预防脑出血复发最重要的可干预危险因素。2001年完成的国际多中心培哚普利防止复发性脑卒中研究（PROGRESS）证实，对于发生过卒中事件的人群，无论既往是否有高血压病史，适时开始降压治疗对于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低脑出血复发率均有明显的效果35。目前尚无专门研究探讨降低脑出血复发风险的最佳血压目标值。38.血压目标值参考美国国家高血压预防、检测、评价与治疗联合委员会（JNC-8）的建议，合理的血压目标值为，60岁：150/90mmHg；60岁但18岁：140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者：140/90mmHg。39.康复治疗急性脑出血后必须及早进行康复治疗，以提高患者的生活质量、防止复发。一般来说，患者生命体征平稳后即可开始康复治疗，发病后3个月是黄金康复期，6个月是有效康复期。40.康复治疗康复治疗的方法包括：基础护理、保持抗痉挛体位、体位变换、肢体被动运动、床上翻身训练、桥式运动、坐位训练、站位训练、步行训练、日常生活功能训练（ADL训练）、语言功能的康复训练、心理康复治疗等41.临终关怀为终末期患者提供治疗为辅、护理为主的临床关怀服务，是脑出血治疗的最后环节。AHAASA新近发表的有关姑息治疗卒中患者的声明强调，对于所有严重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治疗应能贯穿于整个疾病治疗过程，并应为其“量身定制”姑息疗法选37。我国脑出血的临终关怀服务刚刚起步，尚缺乏科学研究、规范的姑息治疗体系和相关的研究医护人员。42.