中国自身免疫性脑炎诊治共识.ppt

前言前言自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。AE合并相关肿瘤者，称为合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性副肿瘤性AE；副肿瘤性；副肿瘤性AE中符合边缘性脑炎，称中符合边缘性脑炎，称副肿瘤性副肿瘤性边缘性脑炎边缘性脑炎病理机制病理机制：抗神经元细胞表面或者突触蛋白的自身抗体：抗抗神经元细胞表面或者突触蛋白的自身抗体：抗N-甲基甲基-D-天冬氨酸受体天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎，脑炎，抗抗 LGI1 抗体相关脑炎。抗体相关脑炎。经典的副肿瘤性边缘性脑炎，自身抗体针对神经元细胞内抗原，主要介导细胞免疫反经典的副肿瘤性边缘性脑炎，自身抗体针对神经元细胞内抗原，主要介导细胞免疫反应，常引起不可逆的神经元损害。应，常引起不可逆的神经元损害。本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的AE予以讨论。予以讨论。自自身身免免疫疫性性脑脑炎炎的的病病理理机机制制尚尚未未完完全全明明确确。女女性性抗抗 NMDA受受体体脑脑炎炎伴伴发发的的卵卵巢巢畸畸胎胎瘤瘤中中，畸畸胎胎瘤瘤组组织织都都含含有有表表达达 NMDAR 的的神神经经组组织织，并并可可见见淋淋巴巴细细胞胞和和 浆浆 细细 胞胞 浸浸 润润，提提 示示 畸畸 胎胎 瘤瘤 中中 的的NMDAR可可 能能 具具 有有 自自 身身 抗抗 原原 作作 用用NMDAR 脑炎是脑炎是AE的最主要类型的最主要类型(约占约占80%)，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎，LGI1 抗体相关脑炎、抗体相关脑炎、GABAbR抗体相关脑炎与抗抗体相关脑炎与抗 AMPAR 抗体相关脑炎临床表现与影像学符合抗体相关脑炎临床表现与影像学符合边缘性脑炎。边缘性脑炎。临床表现临床表现1、前驱症状与前驱事件前驱症状与前驱事件：发热、头痛等在：发热、头痛等在 NMDAR 脑炎相对常见。发热脑炎相对常见。发热多为低热或者中等程度。头痛多不严重，脑膜刺激征少见。多为低热或者中等程度。头痛多不严重，脑膜刺激征少见。NMDAR 脑炎脑炎复发期也可有发热和头痛的前驱症状。抗复发期也可有发热和头痛的前驱症状。抗NMDAR 脑炎可以发生某些脑炎可以发生某些 CNS 病毒感染后，单纯疱疹病毒脑炎在恢复期可以发生抗病毒感染后，单纯疱疹病毒脑炎在恢复期可以发生抗 NMDAR 脑炎。脑炎。2、主要症状主要症状：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、近事记忆力下降：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍言语障碍/缄默缄默、运动障碍、运动障碍/不自主运动，意识水平下降不自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经昏迷、自主神经功能障碍等功能障碍等。主要症状的数目是评价患者临床严重性的指标。抗。主要症状的数目是评价患者临床严重性的指标。抗 NMDAR 脑炎，精神行为异常、癫痫发作和记忆力减退是常见首发症状，儿童抗脑炎，精神行为异常、癫痫发作和记忆力减退是常见首发症状，儿童抗 NMDAR 脑炎患者可以不自主运动为首发症状。脑炎患者可以不自主运动为首发症状。一些患者以首发症状为唯一临床表现，单一症状持续数周至数月，一些患者以首发症状为唯一临床表现，单一症状持续数周至数月，后进展出其他症状。言语障碍较常见，但易被意识障碍等掩盖。后进展出其他症状。言语障碍较常见，但易被意识障碍等掩盖。不自主运动在不自主运动在NMDAR 脑炎中较常见且可非常剧烈，包括口面部脑炎中较常见且可非常剧烈，包括口面部不自在运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张，有时难以不自在运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张，有时难以与癫痫鉴别。抗与癫痫鉴别。抗 LGI1 抗体相关脑炎患者可见震颤。抗体相关脑炎患者可见震颤。自主神经功能障碍：窦性心动过速最常见，泌涎增多、心动过缓、自主神经功能障碍：窦性心动过速最常见，泌涎增多、心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低等，中枢性低通气在低血压、中枢性发热、体温过低等，中枢性低通气在 NMDAR 脑脑炎中相对多见。炎中相对多见。其他症状：其他症状：中枢神经系统局灶性损害：少见，中枢神经系统局灶性损害：少见，NMDAR 脑炎累及中脑可致复视，累脑炎累及中脑可致复视，累及桥臂、小脑可有共济失调，累及旁中央小叶可致对称性下肢轻瘫等。及桥臂、小脑可有共济失调，累及旁中央小叶可致对称性下肢轻瘫等。睡眠障碍睡眠障碍：各种形式，包括失眠、快速动眼睡眠行为异常、日间过度：各种形式，包括失眠、快速动眼睡眠行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱。睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱。NMDAR 脑炎、脑炎、LGI1 抗体相关脑炎抗体相关脑炎中较常见。中较常见。周围神经和神经肌肉接头受累：周围神经和神经肌肉接头受累：CASPR2 抗体相关的抗体相关的 Morvan 综合征：综合征：神经性肌强直等周围神经兴奋性增高表现。神经性肌强直等周围神经兴奋性增高表现。GABAbR 抗体相关边缘性抗体相关边缘性脑炎：肌无力综合征。抗脑炎：肌无力综合征。抗 DPPX 抗体相关脑炎伴有严重腹泻。抗体相关脑炎伴有严重腹泻。免疫治疗、癫痫发作和精神症状的治疗、支持治疗、康复治疗、切除肿免疫治疗、癫痫发作和精神症状的治疗、支持治疗、康复治疗、切除肿瘤等抗肿瘤治疗。瘤等抗肿瘤治疗。免疫治疗免疫治疗：一线免疫治疗：糖皮质激素、一线免疫治疗：糖皮质激素、IVIg、血浆交换。、血浆交换。二线免疫：利妥昔单抗、静脉用环磷酰胺（一线免疫效果不佳二线免疫：利妥昔单抗、静脉用环磷酰胺（一线免疫效果不佳 者）。者）。长程免疫：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，一线免疫长程免疫：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，一线免疫治疗效果不佳者，肿瘤阴性的抗治疗效果不佳者，肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎者。脑炎者。治疗治疗糖皮质激素冲击治疗：糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙甲泼尼龙1000 mg/d静滴静滴3d，500 mg/d，3 d，4080 mg/d，2周；或改为口服醋酸泼尼松周；或改为口服醋酸泼尼松1 mgkg/d，1-2周周(或或口服甲泼尼龙，按口服甲泼尼龙，按5 mg醋酸泼尼松醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙甲泼尼龙)；之后每；之后每2周减周减5 mg。轻症患者，可直接口服激素，总疗程。轻症患者，可直接口服激素，总疗程6个月左右。减停激素的个月左右。减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。IVIg：总量总量2 g/kg,分分35 d静脉滴注。重症患者，建议与激素联合使静脉滴注。重症患者，建议与激素联合使用，可每用，可每24周重复应用周重复应用IVIg。重复或者多轮。重复或者多轮IVIg适用于重症适用于重症AE患患者和复发性者和复发性AE患者。患者。血浆交换：血浆交换：可与激素联合使用。可与激素联合使用。IVIg后不宜立即进行血浆交换。可能后不宜立即进行血浆交换。可能难以作用于鞘内自身抗体合成。对脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性难以作用于鞘内自身抗体合成。对脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，血浆交换疗效有待证实。的病例，血浆交换疗效有待证实。利妥昔单抗：利妥昔单抗：按按375 mg/m2体表面积静滴，每周体表面积静滴，每周1次，共给药次，共给药34次，次，至清除外周血至清除外周血CD20细胞为止。若一线治疗无显著效果，可在其后细胞为止。若一线治疗无显著效果，可在其后12周用利妥昔单抗。周用利妥昔单抗。静脉注射环磷酰胺：静脉注射环磷酰胺：按按750 mg/m2体表面积，溶于体表面积，溶于100 ml生理盐水，生理盐水，静滴，时间超过静滴，时间超过1 h，每，每4周周1次。次。吗替麦考酚酯：吗替麦考酚酯：口服口服1 0002 000 mg/d，至少，至少1年。主要用于复发年。主要用于复发的患者，也可用于一线免疫治疗效果不佳的的患者，也可用于一线免疫治疗效果不佳的AE患者，以及肿瘤阴性患者，以及肿瘤阴性的重症抗的重症抗NMDAR脑炎患者。脑炎患者。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：口服口服100 mg/d，至少，至少1年。主要预防复发。年。主要预防复发。肿瘤的治疗：肿瘤的治疗：发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。未发现肿瘤且年龄发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。未发现肿瘤且年龄12岁的女性抗岁的女性抗NMDAR脑炎患者，建议病后脑炎患者，建议病后4年内每年内每612个月进行个月进行一次盆腔超声检查。一次盆腔超声检查。AE患者如果合并恶性肿瘤，应行手术、化疗与患者如果合并恶性肿瘤，应行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对放疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。疫治疗，以一线免疫治疗为主。癫痫症状控制：对抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物。癫痫症状控制：对抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物。终止癫痫持续状态的一线药物：地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉终止癫痫持续状态的一线药物：地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射；恢复期注射；恢复期AE一般不需长期维持抗癫痫治疗。精神症状的控制一般不需长期维持抗癫痫治疗。精神症状的控制：奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。推荐意见：推荐意见：作为一线免疫治疗，糖皮质激素与作为一线免疫治疗，糖皮质激素与IVIg适用于多数患者。适用于多数患者。对重症患者可以重复使用对重症患者可以重复使用IVIg。利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主。利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要选择，可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者。复发与难治性要选择，可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者。复发与难治性病例，可应用吗替麦考酚酯等口服免疫抑制剂。超说明书用药须履病例，可应用吗替麦考酚酯等口服免疫抑制剂。超说明书用药须履行医学伦理与药事程序。行医学伦理与药事程序。预后预后 多数预后良好。抗多数预后良好。抗 NMDAR 脑炎患者脑炎患者 75%以上可恢复正常，死亡率以上可恢复正常，死亡率在在 5%以下。抗以下。抗 LGI1 抗体相关脑炎的癫痫与精神症状可在免疫治疗抗体相关脑炎的癫痫与精神症状可在免疫治疗后完全缓解，但部分近事记忆力恢复困难。抗后完全缓解，但部分近事记忆力恢复困难。抗 GABAbR 脑炎的神经脑炎的神经精神症状对免疫治疗反应良好，但合并小细胞肺癌者预后较差。抗精神症状对免疫治疗反应良好，但合并小细胞肺癌者预后较差。抗 NMDAR 脑炎的复发率为脑炎的复发率为 12%-33%，复发的相关因素包括肿瘤阴性，复发的相关因素包括肿瘤阴性和未应用二线免疫治疗药物等。抗和未应用二线免疫治疗药物等。抗 LGI1 抗体相关脑炎也可反复抗体相关脑炎也可反复.