病历书写规范ppt课件.pptx

病历的定义及分类病历的定义及分类病历书写基本要求和病历书写基本要求和时限时限首页与入院记录书写首页与入院记录书写要求要求PART ONE u病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。u病历一般分门（急）诊病历和住院病历。u病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。u打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。u电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。PART TWO 一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性）二、必须按时按质完成病历的书写三、必须符合统一的格式四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。u门、急（留观）病历u病案首页u入院记录u24小时入、出院（死亡）记录u再次（多次）入院记录u转院记录u出院记录u死亡记录u抢救记录u术前小结u术前讨论记录u手术记录u麻醉记录（分类标准）u各项告知记录 一、门、急(留观)病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟。二、新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内，急危病例立即）接诊。三、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟。四、首次病志入院8小时内由经治医师或值班医师完成五、入院(再次、多次)记录在患者入院后24小时内完成六、24小时入、出院记录在患者出院后24小时内完成七、手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名八、出院(死亡）记录出院(死亡）后24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟九、交（接）班记录交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接收记录。一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超过1周者要写。*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录十、转科（接收）记录转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24小时内完成。十一、上级医师查房记录 新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医师）查房，病重病危患者上级医师8小时内查房。十二、日常病程病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟病重：至少2天一次病情稳定：至少3天一次慢性：至少5天一次十三、死亡病例讨论记录患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成十四、高危病人：医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。停病危、病重，要有上级医师意见并见病程确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人或家属签字同意。十五、阶段小结（住院时间为1个月以上）每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。十六、上级医师查房记录主治医师查房记录2次/周主任（副主任）医师查房记录不少于1次/周（尤其住院时间较长的患者容易遗漏）病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）十七、有创检查操作记录、介入诊疗记录由操作医师于操作后即刻书写十八、会诊记录常规会诊48小时疑难重病会诊24小时急诊救治会诊10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录PART THREE 一、职业二、实际住院天数三、门（急）诊诊断门（急）诊住院证填写的诊断四、入院后确诊时间五、入院诊断主治医师首次查房所确定的诊断六、入院时情况危、急、一般七、出院诊断主要诊断、其他诊断八、医院感染名称九、出院情况治愈、好转、未愈、其他*死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断十、损伤、中毒的外部原因十一、食物、药物过敏十二、诊断符合情况符合、不符合、不肯定十三、抢救成功、失败（应与病志、医嘱一致）十四、签名三级医师十五、手术、操作名称十六、随诊、随诊期限十七、示教病例u项目漏填、错填、填写不当（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检）u首页、入院记录、三测单入院时间不符u出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断是完整病历的核心部分，原则上要求与完整病历摘要相似。一、要求24小时内完成,可由住院医师、进修医师书写,也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。二、与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果，应写清日期和检查的医疗机构。三、不需写诊断依据，病历分型，诊疗计划一般资料填写要求同完整病历：年龄：成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计职业：应写明具体职业及工种出生地：应写明省、市及县别住址：应注明县、乡、村、组入院时间：应写具体时间，到时、分病史陈述者：患者本人、家属代述（应写明与病人关系）可靠程度：可靠、不可靠、比较可靠主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。目的：（1）通过主诉指向患病的主要系统（2）病程的长短，急性或慢性；（3）有无并发症主诉多于一项时应按发生的时间次序排列现病史：围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括：1.发病情况：（1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病需记录到时、分。发病地点：必要时需记录（2）起病：分急起、缓起或隐袭起病（3）前驱症状的有无，如有应记录（4）可能患病的原因或诱因2.主要症状特点及其发展变化情况部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重时间、病情演变发展情况（持续性、间歇性、进行性或逐渐好转）、与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史。3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。患者提供的诊断、药名和手术名称需加引号（“”）以示区别5.发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体力或体重6.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录既往史：1.既往一般健康状况2.疾病史3.传染病史4.预防接种史5.手术外伤史6.输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反应等7.食物、药物过敏史：包括食物、药物种类，过敏表现（有无皮疹，有无休克等）个人史：1.出生地及长期居留地（居留时间）2.生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（如有应记录数量、时间，药物名称）3.职业与工作条件4.有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接触史5.重大精神创伤史6.冶游性病史（儿科出生史、喂养史、生长发育史）月经史：包括初潮年龄、经期天数，月经周期、末次月经时间（或闭经年龄），月经的量、性状、有无痛经等情况。经期天数初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄）月经周期婚育史、家族史：婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病（如血友病、高血压病、糖尿病）u体温脉搏呼吸血压（mmHg)u一般情况：发育营养神志体位表情面容和面容步态检查合作与否u皮肤粘膜：色泽弹性温度皮疹出血蜘蛛痣水肿毛发分布瘢痕溃疡等u全身浅表淋巴结：肿大者应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、瘘管、疤痕等u头颅和头部器官（眼、耳、鼻、口腔）u颈部u胸部（望触叩听）u腹部（望触叩听）u肛门直肠、外生殖器u脊柱、四肢u神经系统（生理反射、病理征）应写具体反射如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征专科情况:根据专科需要记录。辅助检查:入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期、检查医疗机构、检查项目（检查号）、检查结果。初步诊断:病因、病理形态、病理生理及功能诊断，如有并发症和（或）合并症应列于主要疾病之后；诊断多于一个时，按主次排列。对病因待查的病历应列出可能性较大的诊断。签名：应有主治医师和住院医师签名。u病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。u病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量）。u病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。