病历书写规范PPT课件.ppt

嘉禾县红十字广济医院 胡少雄2018年5月15日2018病历书写基本规范讲座1为什么要写病历？病历的医学价值是什么?一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的。二、医学资料的传递和共享 病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务2 病历法律价值:一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 二）病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出法律代价时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 3病历书写 4 概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。5病历书写的种类：第一节 门诊病历门诊病历（包括急诊病历）1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。2、包括初诊和复诊记录。3、急诊病历 6第二节 住院病历一、住院病历内容：病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。1、入院记录：1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入院死亡记录（死亡后24小时内完成）。2）、要求与内容：7入院记录的格式（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度8入院病历的格式 主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史 9入院病历的格式体格检查 专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）初步诊断:补充诊断：1.1、2.2、医师签名：10主 诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 11主 诉（二）要求：1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状“高压血3年，”为错误写法 4.能反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词12主 诉（三）特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿 （发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后第3次化疗（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。“检查发现胆囊结石10天”。13主诉举例：1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。14现 病 史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。15注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。现病史16例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。17为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变现病史18现 病 史（二）1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。19现 病 史（三）（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 20现 病 史（四）4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。21现 病 史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。22现 病 史（六）6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。23既 往 史 1既往健康情况:体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3预防接种史4外伤手术史5.输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 既往史中注意“否认”和“无”的用法24个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。25 个人史：个人史：出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限，如抽烟，要标明 支/天*年。26婚育史：是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。27月经生育史：月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：经期天数初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：间隔时间 3-4 3-413-48岁 或 13-2011-7-16 30-42 30-4228家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女29按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口体格检查30 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；胸部：胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音体格检查31心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征体格检查32腹部：腹围（有腹水时测量）。视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。体格检查33脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。体格检查34 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等)实验室及其他检查结果35病历摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。36初步诊断诊断合理、全面诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”医生签名手写签名字迹清晰、可辨注意医师资质37内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。初步诊断38诊断示例 初步诊断：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿 39临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫40首次病程记录：记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。41一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。危重病人一日一记，较轻病人23日一记，慢性病人一周一记。42知情同意书：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。上级医师查房记录：交（接）班、转出（入）记录：会诊、出院、死亡记录：其它：术前小结、术后记录、手术记录等。3、再次住院病历4、表格式病历432017年6月修订的内容：1、再次或多次入院记录，非同一疾病住院，应写入院记录。2、24小时内入出院记录，出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。3、24小时内入院死亡记录:诊疗经过要写向亲属告之情况。4、儿科病历中，入院记录5岁以上要求测血压，3岁以上叩心界，7岁以上按成人方法检查。5、手术麻醉病历：麻醉前访视记录，麻醉记录，麻醉后访视记录，手术安全核查表，麻醉同意书。6、病程记录：各种诊疗操作选择，治疗效果及反应，医嘱更改理由，各科会诊意见，领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改说明和依据，各种谈话内容及家属、有关人员意见等。7、抢救记录：抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果，履行告知程序，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，8、出院记录：出院医嘱包括，出院带药名称、数量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目9、首诊负责制：主治医师12H内完成记录，D型病例上级医师主治每周至少2次，主任医师一周至少一次。44门诊病历一、要求：一般项目。就诊日期和时间；内容简明扼要，突出重点。初诊或复诊时作出诊断，难以确诊 者暂作症状待诊。45其它各种文书1、再次或多次入院记录2、24小时入出院记录3、24小时内入院死亡记录4、病程记录（首次，病志，上级查房，疑难病例讨论，交班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，有创操作记录，会诊记录，术前小结，术前讨论，麻醉术前记录，麻醉记录，手术记录，手术核查记录，手术清点记录，术后首次病程，出院记录，死亡记录，死亡讨论，病重护理记录，）5、手术同意书6、麻醉同意书7、输血治疗同意书8、特殊检查特殊治疗同意书9、病危通知书10、医嘱（长时，临时）11、辅助检查报告12、体温单4647