病历书写规范培训课件.ppt

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求医疗事故鉴定司法鉴定病历具备的法律效应亦进一步加强本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院病住院病历质历质量量评评价价标标准准检查检查内容内容质质量要求量要求评评价及扣分价及扣分标标准准基本要求1、文字工整、字迹清晰、表述准确；2、书写过程中出现错字、错句、划双横线在错字、错句上，再将正确的书写写在上方，修改人修改人签签字并注字并注明修改明修改时间时间,不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来字迹，保持原记录清晰可辨 3、住院志、首次病程记录、日常病程记录按顺序标注页码；4、归档病历资料完整、装订按要求进行。1、表述不准确、字迹潦草、不能辨认或自造字，一处扣1分；2、有一有一处处刮、刮、粘、涂、擦、粘、涂、擦、为为丙丙级级病病历历；3、未按要求标注页码，一处扣0.5分。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。存在问题病历中常见出现书写错误时，先涂改，病历中常见出现书写错误时，先涂改，后划二横线，原有的书写不清晰。后划二横线，原有的书写不清晰。修改后，修改人未签字，未注明修改时修改人未签字，未注明修改时间。间。字迹不工整，潦草，辨认不容易。未按规定标注页码。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录包括（1）首次病程记录；（2）日常病程记录；（3）上级医师查房记录；（4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记录；（6）转科记录；（7）阶段小结；（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10）术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论记录；6、术前小结单或术前讨论记录单；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录单；13、手术护理记录单；14、病理检查报告单；15、会诊单；16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17特殊检查报告单；18、常规检查报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单 2、3、4、5（1）、（3）（6）、（8）（10）、（11）、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等应有项目，缺1项即为丙级病历；住院首页空白为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病案首页5分1、项目填写齐全，应填项目不空项，准确填写；2、中、西医诊断准确，病名规范。首页空白扣5分缺项或错填一处扣0.5分；传染病漏报扣5分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出院(死亡)记录10分于患者出院（死亡）24小时内完成 按要求每项记录应填写全面、准确。出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺项、填写不全面或不准确，一项扣1分。缺本院医师签名或冠签名扣2分。未能按时完成扣10分死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。缺死亡病例讨论记录 或未在一周内完成扣10分死亡病例讨论记录不规范 扣1分/处 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查检查内容内容质质量要求量要求评评价及扣分价及扣分标标准准入院记录25分由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时签名 未及时签名或未冠签名扣2分无入院记录；或未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙级病历）一般项目填写齐全、准确缺项、错误或不规范一处扣0.5分。主主诉诉简明扼要，不超过20个字，能导致第一诊断。主要症状、体征、持续时间，原则上不用诊断名代替（肿瘤等特殊疾病除外）1、缺主诉扣3分，超过20个字、不能导致第一诊断扣2分。2、主诉不规范或用诊断名代替而现病史中发现有症状的扣1分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查检查内容内容质质量要求量要求评评价及扣分价及扣分标标准准住院志一般项目包括姓名、性别、年龄等13项。缺一项或填写不完整，一处扣0.5分。主诉1、规范正确、重点突出、简明扼要，不超过20个字；2、反映疾病特征，并、反映疾病特征，并能能导导致第一致第一诊诊断。断。3 体现症状、部位、时体现症状、部位、时间三要素。间三要素。4症状不用诊断名词1、缺主诉扣10分，不规范扣2分，超过20个字扣5分；2、不能导致第一诊断扣5分。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见错误车祸致全身多处外伤车祸致全身多处外伤1小时小时腰部外伤疼痛活动受限三小时腰部外伤疼痛活动受限三小时右上腹胀痛阵发性发作十一小时右上腹胀痛阵发性发作十一小时外伤致左上腹疼痛外伤致左上腹疼痛27小时小时腰痛发作五小时腰痛发作五小时肛周疼痛、红肿半月肛周疼痛、红肿半月右中指外伤出血疼痛半小时余右中指外伤出血疼痛半小时余本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见错误主诉不能导致第一诊断。主诉不能导致第一诊断。主诉与现病史的描述（时间和内容）不主诉与现病史的描述（时间和内容）不相符。相符。主诉用诊断名词（特殊情况外）。一般项目填写不完整。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史5分1、现病史与主诉相关相符2、要求内容准确具体。语言符合医学用语要求，包括:起病情况起病情况(如时间.缓急.发病的原因及诱因.);主要症状主要症状(发生的部位.性质.程度及发展演变情况);伴随症状伴随症状(发生的时间.特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状与体征)诊诊治治经过经过(患病后曾做过何种重要辅助检查.治疗及结果疗效);一般情况一般情况(如精神.饮食.大小便.睡眠.体力.体重)3、诊诊断和断和药药品名称品名称应加引号。入院前检查治疗情况要求扼要，重点突出，条理性强；4、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。1、现病史与主诉不相关、不相符，2分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因，1分3、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，1/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，1/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷，1/项6、一般情况未描述或描述不全，1分7、两种以上疾病同时发病，未分段记录，3分。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。举例主主 诉：腹痛三天诉：腹痛三天现病史：患者现病史：患者三天前高脂饮食后出现三天前高脂饮食后出现腹部钝痛，腹部钝痛，以左上腹为重，阵发性加剧以左上腹为重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排伴恶心，腹胀，排气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。在在XXX卫生院做卫生院做B超诊断为超诊断为“胆囊炎胆囊炎”，给予抗炎（头，给予抗炎（头孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，腹痛加重，今来我院求治，门诊以腹痛加重，今来我院求治，门诊以“腹痛待查腹痛待查”收入院。收入院。病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便量可、色淡黄。便量可、色淡黄。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见问题现病史未体现“五要素”，尤其是关键的诊疗经过；再者是患者的一般状况未描述。现病史与主诉的描述不相符。主要体现在：病程时间不相符 症状描述不相符 两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规定现病史必须围绕主诉进行描述，体现“五要素”。现病史描述结束时，将一般状况提头书写本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史3分回顾既往健康状况，“五内容”：疾病史(应系统回顾),传染病史,预防接种史,手术、外伤史,输血史,要求完整无缺.缺既往史扣3分有遗项扣1分/项。过敏史记录过过敏敏药药物、物、食物及其他过敏情况。缺过敏史、描述有缺陷、或与首页不一致扣1分。个人史1分记录重要的个人史资料“四要素”(与本与本病有关的病有关的经历经历.职业职业.习惯习惯.嗜好嗜好.接触史接触史)。缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史扣0.5分婚育史记录患者的婚姻、生育史（女性月经史）。缺婚育史，记录规范扣0.5分家族史1分记录家族病史资料(与本病有关的与本病有关的遗传遗传史史.家庭及主要家庭及主要亲亲属成属成员员的健康状况的健康状况)。缺家族史扣1分，记录不完整扣2分。签签字字2分分以上病史以上病史记录记录要求要求陈陈述者述者签签字及注明字及注明签签字字时间时间。平平诊诊病人病人8小小时时内内;急急诊诊病人病人4小小时时内无病史内无病史陈陈述述签签字扣字扣5分分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体格检查5分1、记录系统、有条理性；项目齐全，填写完整、正确2、与主诉现病史相关查体有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目 3、必须书写专科检查的科别应按要求书写专科检查。1、缺体格检查扣5分，缺乏条理性扣1分；2、遗漏重要体征及相关阴性体征，一处扣2分。3、缺应有专科检查扣2分。4、缺鉴别诊断有关的阴性体征；2分/项。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规定围绕现病史描述体格检查。体格检查要系统、条理化除原有的要求写专科检查的科室外，医院的重点专科：肝病专科、心血管专科、肝病专科、心血管专科、脑病专科、骨伤科脑病专科、骨伤科必须进行必须进行“专科检查专科检查”一项的书写一项的书写本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见问题与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏，如：描述神志异常，却无瞳孔的检查情况描述神志异常，却无瞳孔的检查情况描述有中风病史，却无四肢肌力的检查描述有中风病史，却无四肢肌力的检查情况情况女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，却无妇科检查。却无妇科检查。体格检查内容过于简单，对阳性结果阳性结果的描述不系统本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不规范体检描述皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，HR87次次/分，心肺未闻及异常，分，心肺未闻及异常，腹软，腹软，上腹部可见一包块，上腹部可见一包块，腹水征阳性，双下腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出反射未引出。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正确描述皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，HR87次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，杂音，腹软，剑突下可见一包块，拳头腹软，剑突下可见一包块，拳头大小，质地硬，无压痛，表面光滑无溃大小，质地硬，无压痛，表面光滑无溃烂，活动度好。烂，活动度好。腹水征阳性，双下肢压腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出未引出。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查检查内容内容质质量要求量要求评评价及扣分价及扣分标标准准辅助检查记录入院时已获得的重要检查结果。重要检查结果项目不全，一项扣0.5分。入院诊断1、包括中、西医双重中、西医双重诊诊断断及中医及中医证证候候诊诊断，断，诊诊断断规规范范完整，主次分明；完整，主次分明；2、更正、更正、补补充充诊诊断写在原断写在原诊诊断的旁断的旁边边，并，并签签上姓名及上姓名及诊诊断日期。断日期。1、诊断不规范或缺、漏项，一项扣0.5分；2、有更正、补充诊断未记录扣3分。签名记录医师和审阅医师必须签全名，字迹清晰、易认，审阅医师为主治医师以上职称者。缺一处签名扣1分，字迹不能辨认扣1分。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见问题入院前对诊断诊断有支持的特异性的辅助检特异性的辅助检查结果未书写，导致院前或入院后的诊查结果未书写，导致院前或入院后的诊断依据不充分。断依据不充分。中西医诊断不规范，尤其是中西医诊断不规范，尤其是中医诊断中医诊断及及证侯分型证侯分型不规范不规范出院诊断与入院诊断不相符时，未进行出院诊断与入院诊断不相符时，未进行补充和更正诊断补充和更正诊断本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首首次次病病程程记记录录5分首次病程记录由经治或值班医师在患者入院8小时内完成 无首次病程记录或未在8小时内完成 单项否决（丙级病历）将入院病史、体检及辅检归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强 未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅检，2分中医辨病辩证应紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路分析病因病机，给出治则治法。中医辨病辩证未紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路及给出治则治法。而是照搬书本 中医类证鉴别需根据患者症状体征写出鉴别要点 中医类证鉴别未写出鉴别要点，仅描述需鉴别的疾病的病因病机本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首次病程记录格式首首 次次 病病 程程 记记 录录记录时间：xx年xx月xx日xx时xx分患者基本信息及主诉病例特征：1、与本次疾病相关的既往病史 2、现症状：3、体检：（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）4、辅检资料：中医辨病辩证依据：中医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路西医诊断依据：西医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路（诊断明确的可不用书写）中医诊断：西医诊断：诊疗计划：医师签名：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例首首 次次 病病 程程 记记 录录2010年2月15日16时20分 患者xxx,男，62岁，因“阵发性心前区闷痛不适5年、加重4小时”于2010年2月15日16时20分门诊以“真心痛”收住院。病例特征：1、既往有高血压病史10年余，长期口服药物（具体不详）治疗。2、现症状：于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解 。3、体检：P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。神清，端坐体位，面部大汗，口唇发绀，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛。舌暗红，苔薄白，脉代。4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中医辨病辩证依据：患者以“心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射”为主症，伴有大汗淋漓，口唇发绀，结合舌脉诸症诊断为“真心痛”；患者因年老体虚，心气亏虚，行血无力，致心血瘀阻而发本病。心血瘀阻，心阳暴脱，故有大汗淋漓。舌质暗，脉代亦为血瘀之象。中医鉴别诊断：本病应与痹症相鉴别西医诊断依据：1、患者XXX，男，62岁，既往有长期高血压病史，2、阵发性心前区闷痛不适5年，于4小时前突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。3、体检：R 34次/min BP 70/50mmHg。肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大。4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。西医鉴别诊断：目前还应与胆囊结石、急性胰腺炎、胃穿孔相鉴别。中医诊断：真心痛 气虚血瘀西医诊断：1、急性前壁心肌梗塞（广泛性）2、急性左心功能不全 3、心源性休克本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊疗计划：1、内科护理常规，特护，告病危，绝对卧床，低流量持续吸氧，心电监护。2、完善相关辅检（心肌酶谱，血生化）。3、扩容（低分子右旋糖酐），营养心肌（能量合剂）4、密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）、心律（率）随症调整用药。医师签名：xxx本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。举例2 首次病程记录2010年10月3日10时30分 患者王志军，男，42岁，因“间断乏力5年，黄疸一周”于2010年10月3日10时30分由门诊以“黄疸”收入院。病例特征 1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系统诊治。2、此次以黄疸为主要症状，伴纳差、腹胀、恶心、乏力。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、体格检查：T36.5 P72次/分 R18次/分 BP120/75mmHg 精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/LALT485U/L,HBsAg阳性 中医辨病依据：中医鉴别诊断：西医诊断依据：1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣 4、肝功能严重异常。西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染 中医诊断：西医诊断：诊疗计划：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。举例3病例特征：1、患者因车祸发病1小时2、左膝关节疼痛剧烈，伴随大汗3、查体:T P R BP表情痛苦，左下肢强迫于伸直位，左关节可见皮肤挫伤，肿胀变形，压痛明显。4、X片提示。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常 见 问 题1、无辨病，只记录辩证。2、辩证照搬书本，未结合患者特点分析进行辨病、辩证。3、未在8小时内完成本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分标准评价及扣分标准1、入院入院诊断；诊断；2明确的诊断思路和明确的诊断思路和方法；方法；3手术后的前三天至少每日记手术后的前三天至少每日记录一次；录一次；4急危重症患者随时记录，急危重症患者随时记录，每天至少记录一次，抢救记录具体到每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟分钟,入院后第二天入院后第二天,必须有主治医师必须有主治医师查房查房,第三天科主任或副主任医师查第三天科主任或副主任医师查房房,系统分析病情并指导诊疗系统分析病情并指导诊疗.普通病普通病人应有人应有:病史、查体的补充及病情病史、查体的补充及病情的系统综合的系统综合;中医诊断、诊断依据中医诊断、诊断依据及其鉴别诊断；及其鉴别诊断；西医诊断、诊断依西医诊断、诊断依据及其鉴别诊断；据及其鉴别诊断；需进一步完善的需进一步完善的检查；检查；（需手术者）手术指征的分（需手术者）手术指征的分析；析；中、西医治疗方案的调整和完中、西医治疗方案的调整和完善；善；未确诊病人应有未确诊病人应有：鉴别鉴别拟定拟定相应的治疗措施。相应的治疗措施。未按时间要求记录，缺一次扣3分，缺三次扣11分；抢救记录不及时，未在6小时内补记扣5分入院第三天未按副主任医师查房纪录格式完成纪录缺一项扣3分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见问题病程记录完成不及时。造成较多的 医疗隐患。上级医师查房的次数不够。格式不规范格式不规范本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规定病程记录按一般文件格式进行记录：即病程记录按一般文件格式进行记录：即段落首行按段落首行按“两个字符两个字符”收缩收缩本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。格式记录时间某某上级（技术职务）医师查房记录记录时间某某上级（技术职务）医师查房记录_ _ _上级医师签名上级医师签名医师签名医师签名_本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。副主任医师查房举例2008年年3月月12日日 XXX副主任医师查房纪录 需补充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未进行规范的抗病毒治疗，脾脏轻度肿大，结合其他资料，目前的诊断为：中中 医：医：黄疸 阳黄-湿热并重 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。副主任医师查房举例 西医诊断：西医诊断：慢性病毒性肝炎 乙型 重度 诊断依据：诊断依据：1、患者为青年男性患者，既往有乙肝病史 2、患者以黄疸进行加重半月入院，伴有明显的消 化道症状。查体身目高度黄染，颈部可见散在蜘蛛痣，肝浊音界缩小，脾脏肿大。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。副主任医师查房举例 3、辅助检查：肝功能总胆红素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg 阳性 鉴别诊断：鉴别诊断：1、阻塞性黄疸：其胆红素可明显升高，、阻塞性黄疸：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微，辅助检查未发现胆道阻塞但消化道症状轻微，辅助检查未发现胆道阻塞现象，现象，ALT升高不明显，可排除。升高不明显，可排除。2、淤胆性肝炎：其胆红素可明显升高，、淤胆性肝炎：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微，但消化道症状轻微，ALT升高不明显，但升高不明显，但AKP应明显升高，可排除应明显升高，可排除本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。副主任医师查房举例 需进一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，检查甲肝抗体及戊肝抗体加以排除，要严密注意病情向重症肝炎发展，中医以清热利湿解毒为法，方以甘露消毒丹化裁，西医进一步加大支持治疗，注重改善肝脏微循环，可加用静点肝素。上级医师：XXX 医师：XXX本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分标准评价及扣分标准2、记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化随时记录，并作出分析；3、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等4、更正、补充诊断，均应说明理由。对病情变化中医分析内容、更改治疗法则及方药未说明理由一处扣3分；使用中药不辨证、理法方药不一致，无舌脉记录等一处扣2分；重要医嘱更改及其依据未记录，一处扣2分；重要检查结果回报未记录，一处扣2分；病程记录重点不突出扣2分；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见问题对症状、体征等病情变化缺乏分析。对治疗效果缺乏分析。新开医嘱、停用医嘱的依据在病程中无反映。治法、方药变化没随时记录并作出分析中成药没有辩证使用。辅助检查的辅助检查的 结果无记录和分析结果无记录和分析本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。要求所有的辅助检查结果都必须在病程中记载。漏所有的辅助检查结果都必须在病程中记载。漏掉一项结果扣掉一项结果扣1分。分。对异常的结果必须进行原因分析。对一项异常对异常的结果必须进行原因分析。对一项异常结果未进行分析的扣结果未进行分析的扣2分。分。入院异常的检查结果，出院前应复查。没有进入院异常的检查结果，出院前应复查。没有进行复查又无特殊原因的，扣行复查又无特殊原因的，扣3分。分。有更正、补充诊断时，必须在有更正、补充诊断时，必须在 诊断的当天病程诊断的当天病程记录中记录中 详细地说明原因并列出诊断依据。未进详细地说明原因并列出诊断依据。未进行说明的扣行说明的扣3分，未列出诊断依据的扣分，未列出诊断依据的扣3分。分。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分评价及扣分标准标准5、医患沟通记录应详细记录与患者本人或亲属的谈话内容，并签署各类知情同意书，在如在如下情况时，必须进行书面沟通下情况时，必须进行书面沟通：平诊病人三天内平诊病人三天内：沟通的重点内容为诊断是沟通的重点内容为诊断是否明确；治疗方案的选择；治疗药物副作用；否明确；治疗方案的选择；治疗药物副作用；疾病易出现的并发症及危险性；需病人配合疾病易出现的并发症及危险性；需病人配合的休息饮食注意事项；所需大致的医疗费用的休息饮食注意事项；所需大致的医疗费用等。等。急危重症患者急危重症患者：在入院抢救的同时进行医患沟通，沟通的重点内容为疾病的危重性；易出现危及生命的并发症；主要的抢救措施；所需家属的配合；医疗费用的准备等 按规定缺少一次沟通内容者扣5分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程纪录要求评价和扣份标准病情突然加重时：病情突然加重时：沟通的重点内容为病情加重的大致原因；病情加重对生命造成的危害性；治疗方案的变更；所需家属的配合;较高医疗费用的准备等。病人不配合诊疗措施时病人不配合诊疗措施时：沟通的重点内容为诊疗措施的必要性；不配合诊疗的危险性等。未达出院标准而要求自动出院时未达出院标准而要求自动出院时：沟通的重点内容为放弃治疗出院易出现的各种后果 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程纪录要求评价和扣份标准手术途中改变手术方式时：手术途中改变手术方式时：沟通的重点内容为改变手术方式的原因；新手术方式易出现的各种并发症等当医务人员认定患者的某种行为影响到当医务人员认定患者的某种行为影响到医疗质量和安全时医疗质量和安全时:沟通的重点内容为患者的行为易引起的后果.当需要使用毒副作用较大的药物(如抗结核药、化疗药)或检查治疗方法时:重点沟通治疗的必要性和使用此类药物注意事项。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医患沟通病程纪录要求评价和扣份评价和扣份标准标准以上以上8种情况发生后，都应在病历中有详细的沟通记录，种情况发生后，都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容包括沟沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容包括沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或委托人姓名，通的时间、地点、参加的医护人员及患者或委托人姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或委托人签署意见并签名，最后由参加沟通的医求患者或委托人签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。医患沟通的书面纪录与专项诊疗沟通不能护人员签名。医患沟通的书面纪录与专项诊疗沟通不能相互代替，而要相互配合。相互代替，而要相互配合。医患沟通记录内容医患沟通记录内容主要诊断、主要治疗、重要检查目的及结果、主要诊断、主要治疗、重要检查目的及结果、患者预后、患者预后、某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发症、手术风险症、手术风险的防范措施、医药费用以及患者想要了解的防范措施、医药费用以及患者想要了解的其它问题等，沟通后患者（或委托人）的意见。的其它问题等，沟通后患者（或委托人）的意见。未按沟未按沟通格式通格式进行纪进行纪录的录的 酌酌情扣情扣1-5分分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。普通沟通书的填写要求宜都市中医院医患沟通书与 （患者或委托代理人）沟通记录 时间 地点 参加人员：患者目前基本的病情为：目前的诊断为：可能发生的病情变化及医疗风险：拟行诊疗方案：其它注意事项：患者的要求 沟通医师签名 沟通患者（或委托代理人）签名 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程纪录要求评价和扣份评价和扣份标准标准6、1)上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录.要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师.首次查房记录.(要求在日期记录后注明上级医生查房要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称的姓名及技术职称)2)主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成小时内完成.主治医师日常查房记录每周日常查房记录每周2次次,其查房内容主要是:补充的病史及体征;诊断依据与鉴别诊断的分析;诊疗计划;更改诊疗计划具体意见.缺上级医师首次查房记录,一次扣5分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程纪录要求评价和扣份标评价和扣份标准准 3)科主任或具有副主任医师科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房的记录内容主要是:对下级医师诊疗计划的更正；对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；新的诊疗意见；教学查房有关学术内容。时间要求每周时间要求每周1-2次。次。4)患者入院患者入院48小时之后必须有医疗组高小时之后必须有医疗组高职称医师查房职称医师查房,患者入院时由高级职称医生患者入院时由高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录查房记录,但必须注明技术职务但必须注明技术职务.首次病程记首次病程记录不得书写为录不得书写为首次病程记录并上级医师查首次病程记录并上级医师查房记录房记录。上级医师查房记录未冠签名，一处扣1分 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规定管床医生或病历书写者为主治医生或副主任医生时，病程记录按普通格式书写，签名时写明“副主任医师XXX”即可。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例如（张三为主治医师）2008年7月2日 患者发热明显好转，精神饮食可，无咳嗽与气喘.。主治医师：张三本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准5、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持；对入院七至十天未能确诊者，要组织专科或科外专家讨论，归纳记录综合意见，记录医师签名，主持医师冠签名；其格式为:疑难病例讨论未按要求记录扣5分,未冠签名扣1分；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疑难病例讨论记录的要求 (1)疑难病例讨论记录,应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录.其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的具体意见以及主持人小结意见,.讨论记录由经治医师书写,主持人审阅并签名.(2)疑难病例一般是指入院入院1周至周至10天未能确诊的患天未能确诊的患者者,疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论,也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加.在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称.(3)疑难病例讨论内容包括病情分析病情分析,诊断意见诊断意见,进一步进一步检查意见检查意见,治疗方案治疗方案,疗效分析以及预后的评估疗效分析以及预后的评估.(4)我院疑难病例讨论记录一律另页书写另页书写,.疑难病例讨论记录在第一页居中书写。居中书写。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。举例患者王志军，男，42岁讨论时间：2010年11月4日10时记录时间：2010年11月4日13时主持 人：杨达平副主任医师参加人员：李智勇副主任医师 刘丰平主治医师。讨论意见：病情分析：患者以黄疸半年入院，伴随皮肤瘙痒。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断：黄疸原因待查 原发性硬化性胆管炎？胆管癌？胰头癌？胆管结石？进一步检查意见：鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因，需进一步做一下检查 ERCP以明确梗阻部位和原因 检查胆管癌、胰头癌相关指标 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前的治疗方案：鉴于诊断尚未明确，目前的治疗以对症治疗为主，主要是缓解其皮肤瘙痒，可使用导泻剂如乳果糖，大黄等，降低肠道胆汁吸收，待诊断明确后再制定相关方案预后评估：目前考虑为胆管结石的可能性较低，其他三种疾病均预后差，应该与患者或家属进行沟通。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疑难病例讨论记录格式评价和扣份标评价和扣份标准准（1）、病史、症状、体征、辅检的综）、病史、症状、体征、辅检的综合归纳合归纳（2）、诊断与鉴别诊断的分析）、诊断与鉴别诊断的分析（3）、进一步检查和治疗的方法）、进一步检查和治疗的方法例如：例如：患者患者XXX，既往无特殊病史，此，既往无特殊病史，此次以阵发性腹痛三月入院。次以阵发性腹痛三月入院。应讨论无讨论记录扣5分未按格式要求书写扣1分/项本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主持人意见：主持人意见：、慢性胰腺炎：依据。需进一步检查、慢性胰腺炎：依据。需进一步检查XXX以明确诊断以明确诊断、溃疡性结肠炎；依据。需进一步检查、溃疡性结肠炎；依据。需进一步检查XXX以明确诊断以明确诊断胆囊结石：依据。需进一步检查胆囊结石：依据。需进一步检查XXX以以明确诊断明确诊断 进一步检查治疗措施。进一步检查治疗措施。主持人签名：主持人签名：记录医师签名：记录医师签名：疑难病例讨论记录的要求本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抢救记录的格式 抢救记录抢救记录 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 分分 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 医师签名医师签名：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抢救记录的要求(1)抢救记录,应由经治医师及时记录,如来不及记录时应在抢救结束后抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记;含其他专业或其他医疗机构参加抢救,其记录应将参将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明加抢救的医疗机构名称或职称加以注明.记录时记录时间间,抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止止时间时间.如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。(2)抢救记录内容重点