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病历书写培训课件2012、4、281一、病历的重要性l变革时代对病历书写的影响2（一）、变革时代对病历书写的影响l1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系l2、法律变革 侵权责任法实施提升病历重要性 病历书写基本规范出台影响行为习惯 投诉管理办法也有对病历的新要求l3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定3（二）医疗投诉管理办法新规定提示l 关于医患沟通记录的规定l第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。l【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。4（三）重要的法律风险（警示）l1.关于会诊记录的警示 规范分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。5 2、关于手术同意书的警示l手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）l同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10）l医院代行签字的条件和程序（参考侵权责任法第56条）l侵权责任法第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。6 3、关于打印病历的警示l打印病历不被承认是电子病历l对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）l打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）l“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？（33）7如何写好病历？8（一）基础篇写好一份医学文书l1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值9 2、最基本的书写要求l客观、真实、准确、及时、完整、规范l病历书写应当使用正确的墨水l原则上用中文，外文缩写要规范，l必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语10 3、最基本的医学素质l主诉言简意赅，重点突出l病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）l形式上至少符合一般格式要求l内容上至少不能自相矛盾l诊断符合ICD标准l首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件l重要辅助检查必须在病程记录中体现11 4、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成l 首次病程：8小时 住院记录：24小时l 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 l 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻l 阶段小结：住院满月当日l 抢救记录：抢救后6小时l 死亡记录：死亡后24小时l 死亡讨论：死亡后一周12（二）提高篇写好一份法律文书l前提：转变认识l病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变l写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）13 1、注意病历上的签名l 所有签名必须手写，不得打印l 绝不允许代签名l 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可 以造成巨额赔偿l 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）l 签字的重要性：在法律上不是本人签字就是伪造。l 病人签字的问题：医生必须尽到形式审查义务。特别是对放弃治疗治疗的，要写清姓名和原因。l 路人昏迷的病人，可找关系人见证签字（请路人或交警）142、病历修改方式符合规范l书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 l以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了l打印病历不能多打，怎么办？双划线应该可以，也可以补充记录错误的原因153、书写内容要有法律敏感性l写出实际内容，不能只走形式l一例病人提出特殊要求的甲状腺手术l术前讨论空洞无物，未涉及关键问题l手术记录千篇一律，未有特别描述ln 病历记录缺陷导致巨额赔偿16三、关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）171、病历复印问题l主观病历和客观病历的区分l复印和封存的方法l医院内复印和在法院复印的区别l运行中病历可以复印吗？l病人要求封存病历原件怎么办？l病人长期不拆封怎么办？l谁有权复印他人病历？（本人及委托人，律师无权，必须有委托书）保险公司的复印要有保险合同及时限的时间注意。182、病人请假离院的病历记载问题l法律上请假意外车祸不承担，疾病问题要承担。l 原则上不允许，但面临现实问题l患方书写“离院期间责任自负”的法律价值l最可靠的记载方式193、使用外购药品的病历记载问题l原则上不用外购药品，但面临现实问题l仅仅签署“一切责任自负”是不够的l注意病历中要体现出对药品的形式审查204、尸检交待和建议的病历记载问题l尸检交待过程要在病程中记录l请患方签字确认是否尸检l患方拒绝签字怎么办？l 如实记录，双签字l在医疗纠纷受理告知书中体现21l病史采集详细；医疗诊治过程清晰清楚；文字简洁、图文并茂、构图精确；l 体现严谨求精的科学作风l“病历书写”是医生的基本功22四、优秀病历模板：23优秀病历 例1修改后修改后内分泌科 病案号:1651875 住院医师:段炼 主治医师:袁涛专家点评：该病历主诉精炼，现病史采集详细，对于诊断能够做到独立思考，并体现了临床思维的严谨性。24优秀病历 例2儿科 病案号:1647066 住院医师:张玉 主治医师:孙秀静修改后修改后专家点评：该病历记录了一个早产儿的诊治经过。患儿病情较重，病情变化较大，住院医师的病程记录详细，对生命体征的观察及时，记录时间准确到分，这对于重病人的病程记录非常必要。25优秀病历 例3耳鼻喉科 病案号:1652227 住院医师:樊悦 主治医师:祝小莉修改后修改后专家点评：该病历首次病程记录病例特点有归纳和提炼，条理清楚。拟诊讨论层次分明，逻辑性强，考虑全面。26优秀病历 例4骨科 病案号1653221 住院医师：赵学寨 主治医师：李书刚专家点评：主诉简练清晰，现病史重点突出，脉络清楚。专科检查全面且重点突出，反映了腰椎间盘突出的特点。2728293031病人安全管理与病案管理l每份病历书写认真，特别是画图的各种描述，没有深厚的解剖功底，是不会画出如此好的图。一个会诊单四五页的记录，反映了一个医生工作的态度，没有经过学习查阅资料是不是写出那样的文字，真正体现大家风范。32五、年轻医生怎么提高病历书写？l1、住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。33l2、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。34l3、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。35l4、病程记录，不是格式化的病情+化验+查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的过程，在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼，这个学习过程是受益无穷的。36l5、住院医师结合病历，通过文献检索，分析病因。l6、病历书写是艰苦的学习和知识经验积累的过程。病历书写是医生成长的重要环节。37l值得我们医务人员学习。书写病历是反映一个医生的逻辑思维的过程，也就是考虑疾病发生发展过程的一个记录，有多少医务人员可以认真的对待书写病历呢？l病历写的好,就一定会成为好医生l 病历写的不好,很难成为出色的医生38六、培训病历书写的目的:l重视病历在法律上的重要性。l病历书写是医生的基本功,必须掌握!l病历的真正价值是它的学术价值;保存没有学术内容的病历实际上保存的是无用的废纸!l教会年轻医生:l (1)病历书写的正确格式l (2)用主动学习、主动思考的方法去书写病历l (3)病历的核心是它的学术价值39 我们的思考l（一）在实际工作中我们用什么方法，什么思维去工作？l（二）怎样算好病历？l（三）我们的病历书写中存在问题l（四）年轻医生如何增强书写病历的意识和责任。40工作站备有资料库l附件一、病历书写基本功 1、病历书写小手册 2、病例分析公式 3、如何采集病史 4、优秀病历如何书写及标准。41l附件二：病历书写规范要求与法律相对应的措施l1、病历书写的基本要求和常见问题l2、关于病历书写过程问题讨论记录整理l3、病历书写规范（2份）l4、病历中容易出现的错误及防范措施。42l附件三、部分病历模板 附件四、协和医院部分优秀病历照片 附件五、医患沟通记录资料 附件六、病案首页填写规范资料l附件七、知情同意书汇编资料l附件八、病人安全管理与病案管理课件资料 43 谢 谢！44