病历书写规范课件.ppt

病历质量评定标准病历质量评定标准病历质量评定标准病历质量评定标准及病历书写规及病历书写规及病历书写规及病历书写规范范范范武汉市第一医院武汉市第一医院武汉市第一医院武汉市第一医院杨光艳杨光艳杨光艳杨光艳主 要 内 容病历的定义及分类病历的定义及分类病历书写基本要求和时限病历书写基本要求和时限首页与入院记录书写要求首页与入院记录书写要求 （一）病历的定义及分类病病历是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中形成程中形成的文字、符号、的文字、符号、图表、影像、切片等表、影像、切片等资料料的的总和。和。病病历一般分一般分门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历。病病历根据打印形式分根据打印形式分类：打印病：打印病历和和电子子病病历。病历的定义及病历分类打印病打印病历（打印（打印记录）：指）：指应用文字用文字处理理软件件编辑生成并打印的病生成并打印的病历（如（如Word文档）。文档）。电子病子病历：指医：指医务人人员在医在医疗活活动过程中，程中，使用医使用医疗机构信息系机构信息系统生成的文字、符号、生成的文字、符号、图表、表、图形、数据、影像等数字化信息，并形、数据、影像等数字化信息，并能能实现存存储、管理、管理、传输和重和重现的医的医疗记录，是病是病历的一种的一种记录形式。形式。病病历是重要的医是重要的医疗文文书，是，是临床床诊断依据和治断依据和治疗效果的客效果的客观记载，既有，既有临床价床价值又有科研意又有科研意义。病病历是医生的是医生的业务能力和文化水平的反映，能力和文化水平的反映，还能反映医生的能反映医生的责任心和工作任心和工作态度。度。(病病历质量分量分格式格式质量、内涵量、内涵质量）。量）。病病历是重要的法律文字依据，在是重要的法律文字依据，在发生医生医疗纠纷或涉及到肇事或涉及到肇事责任划分任划分时具有法律效力。具有法律效力。病历的地位和作用（二）病历书写基本要求和时限一、病一、病历书写必写必须具具备三性（即真三性（即真实性、性、系系统性和完整性）性和完整性）二、必二、必须按按时按按质完成病完成病历的的书写写三、必三、必须符合符合统一的格式一的格式四、文笔精四、文笔精练，术语准确，字迹整准确，字迹整洁，简 化字及外文化字及外文缩写一律按国家写一律按国家规定或世定或世 界界惯例格式例格式书写。写。病历书写的基本要求l门、急（留、急（留观）病）病历l病案首病案首页l入院入院记录l24小小时入、出院（死亡）入、出院（死亡）记录l再次（多次）入院再次（多次）入院记录l转院院记录l出院出院记录l死亡死亡记录l抢救救记录l术前小前小结l术前前讨论记录l手手术记录l麻醉麻醉记录（分（分类标准）准）l各各项告知告知记录 1 1门、急、急(留留观)病病历 由接由接诊医医师在患者就在患者就诊时及及时完成，完成，时间具具体到分体到分钟2 2新入院病人要即新入院病人要即时接接诊（一般病例（一般病例1515分分钟内，内，急危病例立即）接急危病例立即）接诊。3 3抢救救记录 抢救救结束后束后6 6小小时内据内据实补记，具体到分种，具体到分种时限要求4首次病志首次病志入院入院8小小时内由内由经治医治医师或或值班医班医师完成完成5入院入院(再次、多次再次、多次)记录在患者入院后在患者入院后24小小时内完成内完成6.24小小时入、出院入、出院记录在患者出院后在患者出院后24小小时内完成内完成7手手术记录 由由术者在者在术后后2424小小时内完成，内完成，特殊情况下，助手特殊情况下，助手书写，写，术者者审查、签名名8出院出院(死亡）死亡）记录 出院出院(死亡）后死亡）后2424小小时内由内由经治医治医师完成，完成，记录死亡的死亡的时间应具体到分具体到分钟9 9交（接）班记录交（接）班记录交班前完成交班记录，接班后交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接收记录小时内完成接收记录一般患者一般患者1周以内交班者周以内交班者,可不写交接班记录可不写交接班记录,超过超过1周者要写周者要写*危重患者任何情况交班均危重患者任何情况交班均应有交班、接班有交班、接班记录1010转科（接收）记录转科（接收）记录转科记录应在转科前完成转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24小时内完成小时内完成1111上上级医医师查房房记录 新入院患者主治医新入院患者主治医师首次首次查房房记录应在在入院后入院后4848小小时内完成，入院后内完成，入院后7272小小时内有内有科主任科主任(三三级医生）医生）查房，病重病危患者上房，病重病危患者上级医医师8 8小小时内内查房房1212日常病程日常病程 病危：随时写，至少病危：随时写，至少1 1天一次，具体到分钟天一次，具体到分钟 病重：至少病重：至少2 2天一次天一次 病情稳定：至少病情稳定：至少3 3天一次天一次 慢性：至少慢性：至少5 5天一次天一次1313死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 患者死亡患者死亡1 1周内，由科主周内，由科主任任(或副高职称以上代或副高职称以上代)主持完成主持完成13.13.高危病人：高危病人：医医护人人员应即即时（5 5分分钟内）接内）接诊，妥善，妥善处置。置。危重病人的特殊危重病人的特殊检查须主治医主治医师以上以上职称医称医师同同意，医意，医护人人员陪同前往，并做好陪同前往，并做好应急的准急的准备。停病危病重，要有上停病危病重，要有上级医医师意意见并并见病程病程确需确需转院者院者应有科主任及医有科主任及医务科同意，并有病人科同意，并有病人或家属或家属签字同意。字同意。高危病人范围：高危病人范围：a.a.病危、病重病人病危、病重病人 b.b.急诊手术病人急诊手术病人 c.c.急腹症不能确诊的病人急腹症不能确诊的病人 d.d.有争议、有纠纷的病人有争议、有纠纷的病人 e.e.社会有较大影响的病人社会有较大影响的病人 f.f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人14.阶段小段小结（住院（住院时间为1个月以上）个月以上）每每1月作病情及月作病情及诊疗情况小情况小结；交（接）班；交（接）班记录、转科科记录可以代替可以代替阶段小段小结。15.（尤其住院（尤其住院时间较长的患者容易的患者容易遗漏）漏）主治医主治医师查房房记录2次次/周周主任医主任医师查房房记录不少于不少于1次次/周周病病历中中一一定定要要体体现三三级医医生生查房房制制度度（要要有有两两个个上上级医生医生查房房记录）16.有有创检查操作操作记录、介入、介入诊疗记录由操作医由操作医师于操作后于操作后即刻即刻书写写17.会会诊记录常常规会会诊48小小时疑疑难重病会重病会诊24小小时急急诊救治会救治会诊10分分钟应在会在会诊结束后束后即刻即刻完成会完成会诊记录（三）（三）病案首页及入院记录的书写病案首页及入院记录的书写凡凡栏目中有目中有“口口”的，的，应在在“口口”内填写适当数内填写适当数字；字；栏目中没有可填内容的，填写目中没有可填内容的，填写“-”，不能用，不能用“无无”或空白代替（如或空白代替（如联系人没有系人没有电话，电话填填“-”）。）。职业：需填写具体工作：需填写具体工作类别及工种及工种，如公司，如公司职员、教教师、煤、煤矿工人、工人、农民等，不能民等，不能笼统写工人。写工人。实际住院天数住院天数：入院日与出院日只：入院日与出院日只计算算1天天病案首页门（急）（急）诊诊断断：门（急）（急）诊医医师在在住院住院证上填上填写的写的诊断断入院后确入院后确诊时间：指明确：指明确诊断的具体日期断的具体日期入院入院诊断断：指患者住院后由：指患者住院后由主治医主治医师首次首次查房所房所确定的确定的诊断。断。入院入院时情况情况：危危：指患者生命体征不平指患者生命体征不平稳，直接威，直接威胁患者生命，患者生命，需立即需立即抢救的救的急急：指急（慢）性病的急性：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确等，需立即明确诊断和断和诊疗的的一般一般：指除危、急情况以外的其他情况：指除危、急情况以外的其他情况出院出院诊断断：指患者出院：指患者出院时医医师所做的最后所做的最后诊断。断。（1）主要主要诊断断：指本次医：指本次医疗过程中程中对身体健康危害最身体健康危害最大，花大，花费精力最多，住院精力最多，住院时间最最长的疾病的疾病诊断。断。产科的主要科的主要诊断是指断是指产科的主要并科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。（2）其他其他诊断断：除主要：除主要诊断及医院感染名称（断及医院感染名称（诊断）断）外的其他外的其他诊断断死亡病例的主要死亡病例的主要诊断断应为病因病因诊断，不能把功能断，不能把功能诊断、断、严重并重并发症作症作为主要主要诊断断 首页疾病诊断填写的基本原则：首页疾病诊断填写的基本原则：主要治疗的疾病在前，未治的疾病及主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后因在前，症状在后医院感染名称医院感染名称：指在入院后指在入院后48小小时后在医院内后在医院内获得的感染性疾得的感染性疾病名称，包括在病名称，包括在住院期住院期间发生的感染和生的感染和在医院内在医院内获得，出院后得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开生的感染；但不包括入院前已开始或入院始或入院时已已处于潜伏期的感染。当医院感染成于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治主要治疗的疾病的疾病时，应将其列将其列为主要主要诊断，同断，同时在医院感染在医院感染栏目中目中还要重复填写。要重复填写。出院情况出院情况治愈治愈：疾病：疾病经治治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复后，疾病症状消失，功能完全恢复好好转：疾病：疾病经治治疗后，疾病症状减后，疾病症状减轻，功能有所恢复，功能有所恢复未愈未愈：疾病：疾病经治治疗后，未后，未见好好转或或恶化化其他其他：包括入院后：包括入院后未未进行治行治疗的自的自动出院、出院、转院以及院以及因其他原因而离院的患者。因其他原因而离院的患者。损伤、中毒的外部原因、中毒的外部原因：指造成指造成损失的外部原因及引起中毒的物失的外部原因及引起中毒的物质，如意，如意外触外触电、房屋着火、房屋着火、误用青霉素。用青霉素。食物、食物、药物物过敏敏：需填写具体的食物、：需填写具体的食物、药物名称。物名称。诊断符合情况断符合情况符合符合：主要：主要诊断完全相符或基本符合（存在明断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之的相符或相似之处）。当主要）。当主要诊断与相比断与相比较诊断的前三个之一相符断的前三个之一相符时，即，即为符合。符合。不符合不符合：主要：主要诊断与相比断与相比较诊断的前三个不相断的前三个不相符合。符合。不肯定不肯定：指疑：指疑诊或以症状、体征、或以症状、体征、检查发现代代替替诊断，断，应而无法做出判断。而无法做出判断。抢救、成功救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。救次数需与病志、医嘱保持一致。如有数次如有数次抢救，最后一次救，最后一次抢救失救失败而死亡，而死亡，则前几次前几次抢救救为抢救成功，最后一次救成功，最后一次为抢救失救失败。签名名：医：医师签名要能体名要能体现三三级医医师负责制。制。三三级医医师指住院医指住院医师、主治医、主治医师和具有副主任和具有副主任医医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师。手手术、操作名称、操作名称：指手：指手术及非手及非手术操作（包括：操作（包括：诊断及治断及治疗性操作）名称。性操作）名称。随随诊、随、随诊期限期限：医：医师根据根据实际情况填写，两者情况填写，两者注意保持一致。注意保持一致。示教病例示教病例：指有教学意：指有教学意义的病案，需要做特殊的的病案，需要做特殊的索引以便医索引以便医师查找。找。项目漏填、目漏填、错填、填写不当填、填写不当（如（如药物物过敏、病理敏、病理诊断；抗体断；抗体检测；红笔笔书写、写、尸尸检）首首页、入院、入院记录、三、三测单入院入院时间不符不符出院出院诊断断标记错误死亡病例的主要死亡病例的主要诊断断应列病因列病因诊断，不能把功能断，不能把功能诊断作断作为死亡死亡诊断断首页常见缺陷抢救、成功救、成功抢救次数与病志、医嘱不一致救次数与病志、医嘱不一致尸尸检非死亡病例，尸非死亡病例，尸检错填填“是是”、“否否”错误举例 出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病，缺血性冠心病，缺血性心心 肌病，心脏扩大，肌病，心脏扩大，心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺部感染肺部感染 出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病，缺血性冠心病，缺血性心心 肌病，心脏扩大，肌病，心脏扩大，心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺部感染肺部感染正确示例 出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病，缺血性冠心病，缺血性心心 肌病，心脏扩大，肌病，心脏扩大，心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺部感染肺部感染 产科主要诊断选择（产科的主要诊断是指产科的主产科主要诊断选择（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病）要并发症或伴随疾病）1.应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如前置胎盘大出血、产科例如前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内窘迫（严重）（严重）2.应以投入医疗力量最大、花费医疗精力最多的应以投入医疗力量最大、花费医疗精力最多的问题为主要诊断问题为主要诊断 例如：产时出血、梗阻性分娩情况例如：产时出血、梗阻性分娩情况3.剖腹产应以手术指征为主要诊断剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如：臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫例如：臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫4.妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断期的合并症为主要诊断 例如：妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫例如：妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓血、胎儿宫内发育迟缓5.在众多的合并症中选择相对较为严重的合在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为主要诊断并症为主要诊断6.以影响分娩过程的情况为主要诊断以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如：巨大儿、脐带绕颈例如：巨大儿、脐带绕颈7.梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要诊断诊断 例如：持续性枕横位、枕后位例如：持续性枕横位、枕后位 是完整病是完整病历的核心部分的核心部分,原原则上要求与完整病上要求与完整病历摘要相似摘要相似.1.1.要求要求2424小小时内完成内完成,可由住院医可由住院医师、进修医修医师书写写,也可由也可由实习医医师书写写,再由主治医再由主治医师审核、核、签名。名。2.2.与本次疾病有关的与本次疾病有关的实验室室检查与特殊与特殊检查结果，果，应写清日期和写清日期和检查的医的医疗机构。机构。3.3.不需写不需写诊断依据，病断依据，病历分型，分型，诊疗计划划入院记录4.一般一般资料填写要求同完整病料填写要求同完整病历：年年龄：成人以：成人以岁计，1 1岁以内以月以内以月计，1 1月以内以天月以内以天计 职业：应写明具体写明具体职业及工种及工种 出生地出生地：应写明省、市及写明省、市及县别 住址住址：应注明注明县、乡、村、村、组 入院入院时间：应写具体写具体时间，到，到时、分、分 病史病史陈述者述者：如由家属或其他人代述：如由家属或其他人代述时，应写明代写明代述者与患者的关系述者与患者的关系联系系电话电子子邮件件（E-mailE-mail）入院方式入院方式：步行、抬送、抱送、平：步行、抬送、抱送、平车等等*儿科病儿科病历不用写婚姻、不用写婚姻、电子子邮件，添加件，添加联系人（患系人（患儿父母）儿父母）主主诉：主：主诉是指促使患者就是指促使患者就诊的主要症状（或体征）的主要症状（或体征）及其持及其持续时间。目的：（目的：（1）通）通过主主诉指向患病的主要系指向患病的主要系统（2）病程的）病程的长短，急性或慢性；短，急性或慢性；（3）有无并）有无并发症症主主诉多于一多于一项时应按按发生的生的时间次序排列次序排列主诉主主诉应使用医学使用医学术语。例例1.1.尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来3 3天。天。不能用不能用诊断名作主断名作主诉。例例2.2.风心病心病1010年，活年，活动后心悸气促后心悸气促1 1年，下肢浮年，下肢浮肿3 3月月多多项主主诉应按出按出现的先后的先后顺序排列。序排列。例例3.3.胸胸闷痛痛2 2天，咳嗽咳痰天，咳嗽咳痰1 1周。周。错误举例主主诉简单无无实质内容内容 例例4.4.车祸2 2天。天。主主诉与与诊断不一致断不一致 例例5.5.咳嗽、气促咳嗽、气促1 1天。天。入院入院诊断断为1.1.疱疹性口腔炎疱疹性口腔炎2.2.喘息性气管炎。喘息性气管炎。主主诉未能突出主要症状及其持未能突出主要症状及其持续时间。例例6.6.主主诉为“肝脾肝脾肿大大2 2个月，要求化个月，要求化疗”（此病（此病例例为慢性淋巴慢性淋巴细胞性白血病）胞性白血病）1.1.身身患患一一种种疾疾病病（旧旧病病复复发或或出出现并并发症症）主主诉与与现病史病史应从原病开始从原病开始书写写 例例：溃疡病病并并消消化化道道出出血血患患者者,主主诉间歇歇性性上上腹腹痛痛1010年年，黑黑便便2 2天天。现病病史史应从从1010年年前前起起病病时描描述至今。述至今。2.2.身身患患两两种种（科科）以以上上疾疾病病时，主主诉与与现病病史史书写写应根据不同情况根据不同情况书写写主诉与现病史本本科科为主主要要就就诊的的疾疾病病,应首首先先写写起起，同同时又又有有另另科科疾疾病病,目目前前仍仍有有症症状状者者,以以另另段段写写在在后面。后面。两两种种(科科)疾疾病病均均为入入院院主主要要病病因因,均均应详尽尽描述描述,则按疾病的先后次序按疾病的先后次序书写。写。围绕主主诉，系，系统记录患者本次疾病的患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情况。包括：情况。包括：1.1.发病情况：病情况：（1 1）发病病时间：慢性病一般以年、月：慢性病一般以年、月计；急性病；急性病需需记录到到时、分。、分。发病地点：必要病地点：必要时需需记录（2 2）起病：分急起、）起病：分急起、缓起或起或隐袭起病起病（3 3）前）前驱症状的有无，如有症状的有无，如有应记录（4 4）可能患病的原因或）可能患病的原因或诱因因现病史2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状特点（1）部位（2）性质（3）持续时间（4）程度（5）缓解或加剧因素（6）病情演变发展情况：持续性，间歇性，进行性或逐渐好转（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史 3.3.伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之主要症状之间的相互关系的相互关系 4.4.诊疗经过及及结果：患者果：患者发病后到入院前在本院病后到入院前在本院及外院的及外院的检查与与诊疗的的详细经过和效果。患者提和效果。患者提供的供的诊断、断、药名和手名和手术名称需加引号（名称需加引号（“”“”）以）以示区示区别 5.发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大大小便小便、体力或体重、体力或体重 6.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录情况，可在现病史后另起一段予以记录*注意：注意：不应期限和日期混用不应期限和日期混用 例：患者例：患者3个月前个月前无明显诱因出现头昏无明显诱因出现头昏未予重视。未予重视。5月上旬月上旬出现头痛，出现头痛，5月中旬月中旬患者感视物不清患者感视物不清.患者患者5 5年前开始感上腹疼痛。多年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次痛，每次约为半小半小时，服解，服解痉药能止痛，本次于昨天在朋友能止痛，本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水色血水约一一饭碗，内有食物，即送到当地医院急碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断断为上上消化道大量出血，静脉滴注甲消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，咪呱和止血敏，未未继续出血而做急出血而做急诊胃胃镜，诊断断为 “gastric ulcer”并做并做“BRBR”，结果果HbHb为100g100gL L。患者起。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。现病史改错举例 患者患者5 5年前开始感年前开始感上腹疼痛。多上腹疼痛。多为隐痛，每次痛，每次约为半小半小时 ，服解，服解痉药能止痛能止痛 疼痛的部位：右？左上腹？疼痛的部位：右？左上腹？剑突下？突下？性性质：烧灼灼样？刀割？刀割样？程度：程度：隐痛痛 持持续时间：半小：半小时 有无放射，放射部位？有无放射，放射部位？缓解及加重因素：解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重，酒，刺激性食物加重，进食食缓解。解。伴随症状：伴随症状：嗳气，反酸，气，反酸，恶心，呕吐心，呕吐 病病情情描描述述不不连续。5 5年年前前第第一一次次症症状状出出现后后病病情情如如何何演演变，“反复反复发作作”？症状不重而未治？症状不重而未治疗。点评 本本次次于于昨昨天天在在朋朋友友家家聚聚会会开开始始感感上上腹腹疼疼痛痛，呕出暗呕出暗红色血水色血水约一一饭碗，内有食物碗，内有食物 起病起病时间不具体，急不具体，急诊应具体到小具体到小时甚至分甚至分钟。诱因不明：聚餐因不明：聚餐饮酒否？酒否？起起病病情情况况：虽有有暗暗示示急急起起感感上上腹腹痛痛，用用词欠欠准准确确，渐感或突感。感或突感。症症状状描描述述用用医医学学术语，出出血血量量一一饭碗碗应判判断断多多少少毫升？如毫升？如为血血块，多少克。，多少克。伴伴随随症症状状：出出血血是是否否伴伴头昏昏，乏乏力力，出出冷冷汗汗，反反映映病情病情轻重。重。病病情情的的发展展与与演演变：加加重重，减减轻，止止血血，后后来来继续出血。出血。即送到当地医院急即送到当地医院急诊，诊为上消化道大量上消化道大量血，静脉滴注甲血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未咪呱和止血敏，未继续出血而做出血而做急急诊胃胃镜，诊断断为 “gastric ulcer”，并做，并做“BRBR”结果果HbHb为100g100gL L。诊治治经过：就就诊做做过何种何种检查、结果如何，作的果如何，作的诊断断用用“”“”括出。括出。所用所用药名、名、剂量、量、疗程、效果，程、效果，药名用名用“”“”括出。括出。应用中文描写，通用用中文描写，通用缩语，如，如HbHb，无正式，无正式译名的症状、体征可用外文名的症状、体征可用外文书写等。写等。患者患者起病来食欲及睡眠不佳，大便起病来食欲及睡眠不佳，大便基本正常。基本正常。一般情况包括一般情况包括饮食，睡眠，大小便，精神状食，睡眠，大小便，精神状态，体力或体重等方面，容易体力或体重等方面，容易遗漏部分漏部分项目；目；“起起病来病来”时间记录不明确，不明确，5 5年前？昨日？年前？昨日？1.既往一般健康状况既往一般健康状况2.疾病史疾病史3.传染病史染病史4.预防接种史防接种史5.手手术外外伤史史6.输血史：血史：应记录输血血时间、次数、血量、次数、血量、输血反血反应等等7.食物、食物、药物物过敏史：包括敏史：包括食物食物、药物种物种类，过敏敏表表现（有无皮疹，有无休克等）（有无皮疹，有无休克等）既往史出生地及出生地及长期居留地（居留期居留地（居留时间）生活生活习惯及有无烟、酒、及有无烟、酒、药物等嗜好（如有物等嗜好（如有应记录数量、数量、时间，药物名称）物名称）职业与工作条件与工作条件有无工有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接触史及疫水接接触史及疫水接触史触史重大精神重大精神创伤史史冶游性病史冶游性病史（儿科（儿科出生史、喂养史、生出生史、喂养史、生长发育史育史）个人史应从以下五个方面重点描述从以下五个方面重点描述一般情况下，一般情况下，3岁以以内的患儿均内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、写生活史、喂养史、发育史以育史以及免疫史。及免疫史。3岁以上的患儿以上的患儿仅书写与本次写与本次发病有密病有密切关系的生切关系的生产史、喂养史、史、喂养史、发育史以及免疫史，重育史以及免疫史，重点描述生活史。点描述生活史。出生史：胎次、出生史：胎次、产次、孕期、生次、孕期、生产方式（方式（顺产或或难产），接），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中）方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生，出生时体重，出生体重，出生时情况，必要情况，必要时加加问母母亲孕期孕期营养及健康情况。养及健康情况。儿科个人史（一）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者人工喂养者询问其理由，乳品种其理由，乳品种类（奶粉、（奶粉、鲜奶）、奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添数）；加添辅食品的日期、种食品的日期、种类、份量和方法，、份量和方法，断奶日期及有无困断奶日期及有无困难。（。（婴儿儿营养不良及消化养不良及消化功能紊乱者功能紊乱者应重点描述。年重点描述。年长儿可从略，但儿可从略，但应询问饮食食习惯及及现在食在食谱、食欲和大便情况。）、食欲和大便情况。）儿科个人史（二）生生长发育史：体格育史：体格发育（何育（何时能能竖头、独坐、独、独坐、独步，何步，何时出第一出第一颗牙，身高、体重增牙，身高、体重增长情况），情况），智力智力发育（何育（何时能笑、能能笑、能认人、能人、能发单字及短名；字及短名；如已入学，如已入学，应询问其学其学习成成绩及一般活及一般活动情况）。情况）。预防接种史：包括防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰核、麻疹、脊髓灰质炎、流炎、流脑、乙、乙脑、百日咳、白喉、破、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等、乙型肝炎等病的病的预防接种，防接种，记录接种接种时年年龄、反、反应及最近一及最近一次的接种次的接种时间。儿科个人史（三）生活史：居住条件、生活史：居住条件、户外活外活动、晒太阳、生活有、晒太阳、生活有无无规律、睡眠律、睡眠时间，个人，个人卫生生习惯。青春期青春期发育育后加月后加月经史。史。儿科个人史（四）包括初潮年包括初潮年龄、经期天数，月期天数，月经周期、末次月周期、末次月经时间（或（或闭经年年龄），月），月经的量、性状、有的量、性状、有无痛无痛经等情况。等情况。经期天数期天数初潮年初潮年龄末次月末次月经时间（或（或闭经年年龄）月月经周期周期月经史婚育史：婚姻状况、婚育史：婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶健康、配偶健康情况、有无子女等情况、有无子女等家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，有无与患者有无与患者类似疾病，有无似疾病，有无遗传性疾病性疾病（如血友病、高血（如血友病、高血压病、糖尿病）病、糖尿病）婚育史 家族史 无婚姻史无婚姻史家族史家族史家庭成家庭成员及密切接触者的健康情况。及密切接触者的健康情况。有无家族性或有无家族性或遗传性疾病史及性疾病史及传染病史。染病史。父母年父母年龄、职业，是否近，是否近亲结婚。婚。母母亲各次分娩情况，孕期健康情况。各次分娩情况，孕期健康情况。同胞健康情况（死亡者同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死死亡原因及死亡年亡年龄）。）。儿科家族史体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血血压（mmHg)血血压(儿科病情需要或儿科病情需要或五五岁以上者以上者测量量)、身、身长，结合患儿病情需要可合患儿病情需要可测量量头围、胸、胸围、上部量和下部量。上部量和下部量。7岁以下儿童以下儿童记录体重（我院）体重（我院）一般情况：一般情况：发育育营养养神志神志体位体位表情面容和面容表情面容和面容步步态检查合作与否合作与否皮肤粘膜：色皮肤粘膜：色泽弹性性温度温度皮疹皮疹出出血血蜘蛛痣蜘蛛痣水水肿毛毛发分布分布瘢痕瘢痕溃疡等等体格检查全身浅表淋巴全身浅表淋巴结：肿大者大者应记录部位、大小、部位、大小、数目、硬度、数目、硬度、压痛、活痛、活动度、有无粘度、有无粘连、瘘、瘘管、疤痕等管、疤痕等头颅和和头部器官（眼、耳、鼻、口腔）部器官（眼、耳、鼻、口腔）儿科儿科前囟大小、前囟大小、紧张度度(平坦、隆起、凹陷平坦、隆起、凹陷)颈部部胸部：心、肺（望触叩听）胸部：心、肺（望触叩听）儿科儿科肺部触肺部触诊：哭：哭颤（可利用患儿哭啼声音）（可利用患儿哭啼声音）心心脏叩叩诊：3岁以内以内婴儿除心儿除心脏血管疾病外，一血管疾病外，一般不叩心界；般不叩心界；37岁的小儿可叩心界；的小儿可叩心界；7岁以上年以上年长儿按成人方法儿按成人方法检查记录腹部：（望触叩听）腹部：（望触叩听）儿科儿科腹部望腹部望诊：新生儿：新生儿脐部有无出血、分泌物部有无出血、分泌物腹部触腹部触诊：5岁以上正常肝以上正常肝脏肋下不能触及，肋下不能触及，1岁以上正常脾以上正常脾脏肋下不能触及肋下不能触及肛肛门直直肠、外生殖器、外生殖器脊柱、四肢脊柱、四肢神神经系系统（生理反射、病理征）（生理反射、病理征）应写具体反射名称如腹壁反射、膝腱反写具体反射名称如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征射；巴氏征、克氏征、布氏征专科情况专科情况 根据根据专科需要科需要记录。辅助检查辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及及结果，果，应写明写明检查日期、日期、检查医医疗机构、机构、检查项目（目（检查号）、号）、检查结果。果。初步诊断初步诊断 病因、病理形病因、病理形态、病理生理及功能、病理生理及功能诊断，断，如有并如有并发症和（或）合并症症和（或）合并症应列于主要疾病之后；列于主要疾病之后；诊断多于一个断多于一个时，按主次排列。，按主次排列。对病因待病因待查的病的病历应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。入院记录主治医师签名（我院）入院记录主治医师签名（我院）诊断断顺序序举例例:风湿性心湿性心脏病（病因病（病因诊断）断）二尖瓣狭窄并关二尖瓣狭窄并关闭不全、不全、心心脏扩大大（病理形（病理形态诊断）断）心律失常（房心律失常（房颤）（病理生理）（病理生理诊断）断）心功能心功能级（功能（功能诊断）断）呼吸、循呼吸、循环衰竭（并衰竭（并发症）症）肺部感染（合并症肺部感染（合并症)要求要求1.1.患者因同一种疾病再次或多次住同一医患者因同一种疾病再次或多次住同一医疗机构，机构，应书写再次或多次住院写再次或多次住院记录。2.2.本次住院号与第一次住院号本次住院号与第一次住院号应相同相同3.3.患者的一般患者的一般资料（姓名、性料（姓名、性别、年、年龄等），每次等），每次均需写。均需写。4.4.主主诉应以以本次本次入院的主要症状或体征及其持入院的主要症状或体征及其持续时间 非同一疾病住院，非同一疾病住院，应写入院写入院记录。再次或多次住院记录5.5.现病史病史（1 1）首先）首先应将前几次住院将前几次住院经过进行小行小结。（2 2）重点小）重点小结本次住院前一次的住院及出院本次住院前一次的住院及出院后到本次后到本次发病的情况。以往住院数次多病的情况。以往住院数次多时，可只写因何病因何可只写因何病因何时在本院住院。在本院住院。（3 3）再）再书写本次入院的写本次入院的现病史。病史。（4 4）本次起病以来的一般情况（）本次起病以来的一般情况（精神、睡眠、精神、睡眠、食食纳、大小便、体力、体重）需要、大小便、体力、体重）需要记录。6.既往史、个人史、月既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史、婚育史、家族史等无明史等无明显变化化时不必每次均不必每次均记录，可以写，可以写“见第一次入院第一次入院记录”。有有变化化时需需记录，如出，如出现手手术、外、外伤、输血、血、药物食物物食物过敏、敏、绝经等，可等，可补充充记录。7 7.体格体格检查要求同入院要求同入院记录。体体查与与实际情况不符情况不符病病历中多次出中多次出现“双瞳孔等大等双瞳孔等大等圆，对光反射光反射灵敏灵敏”，而，而实际为“左眼无光感，右眼左眼无光感，右眼视力差力差”，记录前后是否真正前后是否真正实施了施了检查？“患者双下肢肌力均患者双下肢肌力均级”，其后描述，其后描述为“步步态正常正常”？患者呼吸患者呼吸44次次/分，双肺分，双肺闻及大量干、湿及大量干、湿罗音，音，亦能亦能“呼吸运呼吸运动自如自如”。体查错误举例如呼吸如呼吸6060次次/分，三凹征（分，三凹征（+）-呼吸运动自呼吸运动自如。如。如如“双侧语颤正常，胸扩张度相等，双肺叩诊双侧语颤正常，胸扩张度相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。如如“肠鸣音正常，肠鸣音正常，1-2次次/分分”如如“心前区可闻及心前区可闻及/6级杂音级杂音”，级杂音是级杂音是否能听到否能听到 体体查记录不妥不妥如如“未未闻及瓣膜及瓣膜杂音音”应写写为“各瓣膜听各瓣膜听诊区区未未闻及及杂音音”。“四肢肌力不高四肢肌力不高”，肌力，肌力应分分级，不用高低来描述，不用高低来描述体体查内容缺失内容缺失少数医生基本照抄首次病志中的体少数医生基本照抄首次病志中的体查内容。内容。患者急患者急诊资料料为休克血休克血压，体，体查唇唇绀，入院，入院记录中未提及休克，体中未提及休克，体查中亦未提及缺氧中亦未提及缺氧发绀体征。体征。体体查无体温、脉搏、呼吸、血无体温、脉搏、呼吸、血压或体重。或体重。病病历中有关体格中有关体格检查的的记录随意随意简化，不能完化，不能完整地表达意思有的甚至与所要表达的意思相反。整地表达意思有的甚至与所要表达的意思相反。“淋巴不大淋巴不大”应写写为“全身浅表淋巴未全身浅表淋巴未触及触及”或或“浅表淋巴浅表淋巴结无无肿大大”“心界左心界左5 5肋中肋中线内内0.5cm0.5cm处”应写写“心尖心尖搏搏动最最强点位于左第五肋点位于左第五肋间锁骨中骨中线内内0.5cm0.5cm处”体体查中一些具有中一些具有诊断或断或鉴别诊断意断意义的阴性体的阴性体征也征也应记录心衰病人有无心衰病人有无颈静脉充盈或怒静脉充盈或怒张，肝，肝脏回流回流征等，肝硬化病人有无肝掌及腹壁静脉曲征等，肝硬化病人有无肝掌及腹壁静脉曲张等。等。入院入院记录体体查与首次病志不一致：入院与首次病志不一致：入院记录体格体格检查内容直接引用模板，未根据患内容直接引用模板，未根据患者者实际情况情况进行修改，造成入院行修改，造成入院记录体体查与首次病志不一致，常与首次病志不一致，常见于神志、肺部于神志、肺部啰音、心音、肝脾触音、心音、肝脾触诊、肠鸣音、肌音、肌张力、力、病理反射等病理反射等项目。目。主主诉：双下肢浮：双下肢浮肿，少尿，少尿6 6天。第二次住入本院。天。第二次住入本院。现病史：患者于病史：患者于20012001年年4 4月月5 5日因双下肢浮日因双下肢浮肿，蛋白，蛋白尿半月第一次入住本院。尿半月第一次入住本院。诊断断为“原原发性性肾病病综合合征征”，“系膜增殖型系膜增殖型肾炎炎”。经用用泼尼松、尼松、环磷磷酰胺及胺及综合治合治疗1 1个月，浮个月，浮肿消失，蛋白尿由消失，蛋白尿由6g/d6g/d，定，定性性+转为0.35g/d0.35g/d，定性，定性+，于，于20032003年年5 5月月1616日出院。日出院。出院后一直出院后一直坚持服持服药，泼尼松尼松为60mg60mgd d，尿蛋白，尿蛋白转阴后每周减量阴后每周减量5mg5mg，减至，减至5mg5mgd d时维持持3 3个月，复个月，复查血、尿常血、尿常规正常后停用。停正常后停用。停药两年来两年来,自我感自我感觉良好。良好。再入院记录举例 每隔每隔l l2 2个月复个月复查一次尿蛋白均一次尿蛋白均为阴性。阴性。今年今年5 5月月2020日淋雨受凉后出日淋雨受凉后出现发热、咽痛，、咽痛，体温体温3