病历书写基本规范ppt课件.ppt

病历书写基本规范主 要 内 容一、病历书写与医疗安全一、病历书写与医疗安全二、病历书写基本规范的重要二、病历书写基本规范的重要修改之处修改之处三、三、病历书写基本规范病历书写基本规范特特点点 四、我院病历书写中存在的部四、我院病历书写中存在的部分问题分问题一、病历书写与医疗安全典型案例1患者：患者：经过：经过：于于20*年年11月月16日因颅咽日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上术后的观察不及时提出异议后上诉到法院经法院先后委托市、诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定鉴定省二级医疗事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患方不结果均不构成医疗事故，患方不服于服于20*年年3月诉至北京某司法中月诉至北京某司法中心鉴定。心鉴定。存在问题：存在问题：1 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；足；足；足；2 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3 3、血常规、血生化检查不及时；、血常规、血生化检查不及时；、血常规、血生化检查不及时；、血常规、血生化检查不及时；4 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；当；当；当；5 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；6 6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；危通知书；危通知书；危通知书；7 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；、当病情出现变化时，病程记录欠及时；、当病情出现变化时，病程记录欠及时；、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第（让第（让第（让第4 4助手写手术记录）；助手写手术记录）；助手写手术记录）；助手写手术记录）；9 9、没有科主任的查房意见；、没有科主任的查房意见；、没有科主任的查房意见；、没有科主任的查房意见；1010、未见尸检的告知记录。、未见尸检的告知记录。、未见尸检的告知记录。、未见尸检的告知记录。结论：结论：鉴定结果：医方在医疗鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷行为中存在明显医疗缺陷结果：结果：经法院判决，赔偿经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。级人民法院，正在审理中。典型案例2患者：患者：*经过：经过：患者于患者于2003年年4月月1日诊日诊断为骨囊肿收住某院，断为骨囊肿收住某院，2003年年4月月3日手术，日手术，4月月7日病理诊断报日病理诊断报告为告为“骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤”患者出患者出院后院后4个月复发，对手术提出异个月复发，对手术提出异议，上诉到人民法院经法院议，上诉到人民法院经法院委托某司法鉴定中心鉴定。委托某司法鉴定中心鉴定。存在问题：存在问题：1、未全面履行告知义务；未全面履行告知义务；2、术前检查不全面，诊断不明确；术前检查不全面，诊断不明确；术前检查不全面，诊断不明确；术前检查不全面，诊断不明确；3 3、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，仍未、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，仍未、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，仍未、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，仍未告知病人；告知病人；告知病人；告知病人；4、患者出院后，出示的诊断证明患者出院后，出示的诊断证明书仍为骨囊肿。书仍为骨囊肿。结论：结论：某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗时间等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗时间等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗时间等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗时间病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤的复发及病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤的复发及病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤的复发及病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤的复发及损害的后果存在临界的因果关系。损害的后果存在临界的因果关系。损害的后果存在临界的因果关系。损害的后果存在临界的因果关系。结果：结果：正在法院的审理中。正在法院的审理中。典型病历3一期经司法鉴定的医疗纠纷一期经司法鉴定的医疗纠纷患者患“缺血性股骨头坏死”行关节置换，术后因骨髓炎多次手术，后于外院治疗痊愈。以此为由患者起诉至法院司法鉴定结论：司法鉴定结论：医院对医疗不良后果参与度为80-90%缺陷所在与病历书写有关的部分n n虽有知情同意书，但告知虽有知情同意书，但告知虽有知情同意书，但告知虽有知情同意书，但告知“不详细不全面的过不详细不全面的过不详细不全面的过不详细不全面的过失失失失”n n手术风险，可选择手术方式及器械手术风险，可选择手术方式及器械手术风险，可选择手术方式及器械手术风险，可选择手术方式及器械n n1010月月月月4 4日、日、日、日、1111日分别两次记载日分别两次记载日分别两次记载日分别两次记载“将负压引流管将负压引流管将负压引流管将负压引流管完整拔除完整拔除完整拔除完整拔除”病历拷贝病历拷贝而未作修改，低级错误，十分不而未作修改，低级错误，十分不应该。应该。知情告知流于形式知情告知流于形式1 1 1 1、记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。、记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。、记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。、记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该没有体现三级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该没有体现三级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该没有体现三级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该做的检查没做，在诉讼中造成被动。做的检查没做，在诉讼中造成被动。做的检查没做，在诉讼中造成被动。做的检查没做，在诉讼中造成被动。2 2 2 2、记录与事实不符。、记录与事实不符。、记录与事实不符。、记录与事实不符。医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。醉记录与手术医生的记录不一样。醉记录与手术医生的记录不一样。醉记录与手术医生的记录不一样。在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇到的问题：3 3 3 3、粗心潦草。、粗心潦草。、粗心潦草。、粗心潦草。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。4 4 4 4、涂改和修改病历比较严重。、涂改和修改病历比较严重。、涂改和修改病历比较严重。、涂改和修改病历比较严重。造成患方对病历不认造成患方对病历不认造成患方对病历不认造成患方对病历不认可，使医院败诉。可，使医院败诉。可，使医院败诉。可，使医院败诉。5 5 5 5、履行告知义务不全面。、履行告知义务不全面。、履行告知义务不全面。、履行告知义务不全面。缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医意识。要想到、说到、更要写到。告知就是风险意识。要想到、说到、更要写到。告知就是风险意识。要想到、说到、更要写到。告知就是风险意识。要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移，也是依法行医自我保护的重要部分。转移，也是依法行医自我保护的重要部分。转移，也是依法行医自我保护的重要部分。转移，也是依法行医自我保护的重要部分。6 6、出具不负责任医学诊断证明，、出具不负责任医学诊断证明，造成医院败诉。造成医院败诉。7 7、应用抗生素不规范出现的不、应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉。良后果使医院败诉。长期应用抗生素，没有任何培长期应用抗生素，没有任何培养和药敏；造成患者的菌群失养和药敏；造成患者的菌群失调。加重病情、增加患者经济调。加重病情、增加患者经济负担，有的病历更换抗生素频负担，有的病历更换抗生素频繁；甚至三天内更换三次，特繁；甚至三天内更换三次，特别是需要做实验的抗生素，未别是需要做实验的抗生素，未详细的询问过敏史，造成患者详细的询问过敏史，造成患者死亡，医院付出巨额赔偿。死亡，医院付出巨额赔偿。二、病历书写基本规范特点 完整住院病完整住院病历结构构图初步、入初步、入院诊断院诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 会会 诊诊 单单既往史既往史现病史现病史鉴别诊鉴别诊断断诊疗计诊疗计划划出院记出院记录录死亡记死亡记录录再入院再入院记录记录手术记手术记录录主主 诉诉一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了“规范规范规范规范”两字，明确要求病历书写一律使用阿拉两字，明确要求病历书写一律使用阿拉两字，明确要求病历书写一律使用阿拉两字，明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用伯数字书写日期和时间，采用伯数字书写日期和时间，采用伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记录。病历应当按照规定内容小时制记录。病历应当按照规定内容小时制记录。病历应当按照规定内容小时制记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签字。书写，并由相应的医务人员签字。书写，并由相应的医务人员签字。书写，并由相应的医务人员签字。11、病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范第三条第三条第三条第三条 病历书写应当病历书写应当病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及时、完整、规范（时、完整、规范（时、完整、规范（时、完整、规范（全国相对一致，以前各个医院病历五花八门全国相对一致，以前各个医院病历五花八门全国相对一致，以前各个医院病历五花八门全国相对一致，以前各个医院病历五花八门）。22、病历、病历、病历、病历修改修改修改修改的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医嘱修改。嘱修改。嘱修改。嘱修改。3 3、关于签名：、关于签名：、关于签名：、关于签名：坚持谁签名谁负责的原则。坚持谁签名谁负责的原则。坚持谁签名谁负责的原则。坚持谁签名谁负责的原则。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。一、基本要求4、日期与时间的写法。、日期与时间的写法。v病历书写一律使用阿拉伯数字病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用24小时小时制记录。制记录。v门门诊诊急急诊诊、日日常常病病程程记记录录时时间间应具体到分应具体到分v日期的记录方法：日期的记录方法：2010.1.20v时时间间的的记记录录方方法法：中中午午12点点表表示示为为12：00，中中午午12点点30分分记记为为12：30；凌凌晨晨12点点表表示示为为24：00，凌凌晨晨12点点30分分表表示示为为0：30分。分。v手术安全核查记录手术安全核查记录(增加增加)。卫生部已正式。卫生部已正式下发下发手术安全核查制度手术安全核查制度附有附有手术安手术安全核查表全核查表。v术前小结术前小结要求记录术者术前查看病人的相要求记录术者术前查看病人的相关情况关情况v术术前前讨讨论论要要记记录录具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结意见结意见v手术同意书手术同意书中不仅要求患者、经治医师签中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名名，同时有术者的签名二、强调查对制度，尤其手术病人；三、病历书写细节上的要求（一）、书写（一）、书写格式格式的修改和工作内的修改和工作内容变化。容变化。v既往史既往史中增加了食物过敏史；中增加了食物过敏史；v术术前前小小结结增增加加了了术术者者术术前前查查看看病病人后签名；人后签名；v术前讨论术前讨论增加了一栏主持人小结；增加了一栏主持人小结；v麻醉的术前、术后访视及麻醉记麻醉的术前、术后访视及麻醉记录录有调整；有调整；v麻麻醉醉、输输血血知知情情同同意意书书增增加加了了内内容；容；v统一了统一了病危（病重）通知单病危（病重）通知单（二）书写（二）书写内容内容的修改增加的修改增加vv门门门门急急急急诊诊诊诊病病病病历历历历：增增增增加加加加了了了了急急急急诊诊诊诊留留留留观观观观记记记记录录录录及及及及抢抢抢抢救救救救记记记记录录录录书书书书写写写写要求。并要求留观记录应注明患者去向。要求。并要求留观记录应注明患者去向。要求。并要求留观记录应注明患者去向。要求。并要求留观记录应注明患者去向。vv入入入入院院院院记记记记录录录录（原原原原住住住住院院院院志志志志，两两两两名名名名可可可可通通通通用用用用）：对对对对现现现现病病病病史史史史、个个个个人人人人史史史史，婚婚婚婚育育育育史史史史、月月月月经经经经史史史史，家家家家族族族族史史史史的的的的书书书书写写写写做做做做了了了了详详详详细细细细的要求，的要求，的要求，的要求，1 1、现现现现病病病病史史史史中中中中发发发发病病病病以以以以来来来来诊诊诊诊治治治治经经经经过过过过及及及及结结结结果果果果：对对对对患患患患者者者者提提提提供供供供的的的的药药药药名名名名、诊断和手术名称需加诊断和手术名称需加诊断和手术名称需加诊断和手术名称需加引号（引号（引号（引号（“”“”）以示区别。以示区别。以示区别。以示区别。2 2、辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查中中中中要要要要求求求求分分分分类类类类按按按按检检检检查查查查时时时时间间间间顺顺顺顺序序序序记记记记录录录录检检检检查查查查结结结结果果果果，其其其其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；3 3、初初初初步步步步诊诊诊诊断断断断中中中中要要要要求求求求对对对对待待待待查查查查病病病病例例例例列列列列出出出出可可可可能能能能性性性性较较较较大大大大的的的的诊诊诊诊断断断断。如如如如：腹痛待查腹痛待查腹痛待查腹痛待查:急性阑尾炎？急性阑尾炎？急性阑尾炎？急性阑尾炎？4 4、不再要求有、不再要求有、不再要求有、不再要求有最后诊断最后诊断最后诊断最后诊断v病病程程记记录录：首首次次病病程程记记录录增增加加了了详详细细的的写写作作要要求求。明明确确要要求求对对诊诊断断不不明明的的写写出出鉴鉴别别诊诊断断、并并对对下下一一步步的的诊诊治治措措施施进进行行分分析析。诊诊疗疗计计划划提提出出具具体体的的检检查查及治疗措施安排；及治疗措施安排；v日日常常病病程程记记录录书书写写时时间间改改变变：危危1重重2普普3v疑疑难难病病例例讨讨论论、术术前前讨讨论论、死死亡亡病病例例讨讨论论增增加加了了具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见、记记录录者者的签名。的签名。v有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录（增加）（增加）v会会诊诊记记录录明明文文要要求求单单页页书书写写。更更加加强强调调了了时时效效性性及及申申请请医医师师应应当当在病程中记录会诊意见执行情况在病程中记录会诊意见执行情况v手手术术清清点点记记录录，原原为为手手术术护护理理记记录，只改了名称。内容未变。录，只改了名称。内容未变。v护护理理记记录录中中只只保保留留危危重重（病病危危）患患者者护护理理记记录录，删删除除了了一一般般护护理理记录，减轻了护理的书写工作量。记录，减轻了护理的书写工作量。四、承认机打病历 病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范要求：要求：要求：要求：医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构打打打打印印印印病病病病历历历历应应应应当当当当有有有有相相相相应应应应医医医医务务务务人人人人员员员员手手手手写写写写签签签签名名名名，统统统统一一一一纸纸纸纸张张张张、字字字字体体体体、字字字字号号号号及及及及排排排排版版版版格格格格式式式式。打打打打印印印印字字字字迹迹迹迹应应应应清清清清楚楚楚楚易易易易认认认认，符符符符合合合合病病病病历历历历保保保保存存存存期期期期限限限限和和和和复复复复印印印印的的的的要要要要求求求求。打打打打印印印印病病病病历历历历编编编编辑辑辑辑过过过过程程程程中中中中应应应应当当当当按按按按照照照照权权权权限限限限要要要要求求求求进进进进行行行行修修修修改改改改，已已已已完完完完成成成成录入打印并签名的病历不得修改。录入打印并签名的病历不得修改。录入打印并签名的病历不得修改。录入打印并签名的病历不得修改。注注注注：军军军军队队队队医医医医院院院院使使使使用用用用电电电电子子子子病病病病历历历历已已已已经经经经很很很很长长长长时时时时间间间间，地地地地方方方方之之之之前前前前使使使使用的少用的少用的少用的少五、尊重患者权利，注重医患沟通v患者及家属的签字问题，（军患者及家属的签字问题，（军第第9条，地第条，地第10条）。条）。v病人的知情同意及时沟通是贯病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、关的诊断、治疗、医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案及预后情况。及预后情况。v病历书写基本规范病历书写基本规范的重新的重新修订，修订，侵权责任法侵权责任法实施都实施都说明说明知情同意已是法律问题，知情同意已是法律问题，而不仅仅是医疗行业内的职业而不仅仅是医疗行业内的职业问题。问题。那么，什么情况应该告知？那么，什么情况应该告知？v特殊检查或者特殊治疗：特殊检查或者特殊治疗：1 1、有一定的危险性，可能产生不、有一定的危险性，可能产生不、有一定的危险性，可能产生不、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗良后果的检查和治疗良后果的检查和治疗良后果的检查和治疗;22、由于患者体质特殊或病情危重，、由于患者体质特殊或病情危重，、由于患者体质特殊或病情危重，、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的危险可能对患者产生不良后果的危险可能对患者产生不良后果的危险可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗的检查和治疗的检查和治疗的检查和治疗;33、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗;44、收费可能对患者产生较大经济、收费可能对患者产生较大经济、收费可能对患者产生较大经济、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗负担的检查和治疗负担的检查和治疗负担的检查和治疗;v民法通则民法通则有关有关近亲属的定义近亲属的定义：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。孙子女。除夫妻外均为血缘除夫妻外均为血缘关系关系v关于近亲属签字时的授权问题。关于近亲属签字时的授权问题。v特别提醒特别提醒的是：亲戚、朋友、同的是：亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、手术前，事做有创检查、治疗、手术前，同样按规定程序进行谈话并签名。同样按规定程序进行谈话并签名。四、病历书写存在的问题一、门诊病历书写不规范部分人认为门诊病历不在检查之列，因此书写不规范更加严重门诊病历文字难以识别，形同天书对病人造成很大困扰也容易造成医患误解，形成事实或者潜在的医疗风险案例某人以治疗溃疡病为名，某人以治疗溃疡病为名，要求他的高中同学，现医要求他的高中同学，现医生在门诊病历上书写庆大生在门诊病历上书写庆大霉素使用霉素使用1 1月，最后状告月，最后状告此医生开庆大霉素导致其此医生开庆大霉素导致其肾功能衰竭，事实是患者肾功能衰竭，事实是患者早已有肾衰，本意是找替早已有肾衰，本意是找替罪羊！罪羊！二、病历模版的滥用问题有些医护人员为了快速写出病有些医护人员为了快速写出病历，经常使用病历模版，这在历，经常使用病历模版，这在减轻了医护人员书写病历的繁减轻了医护人员书写病历的繁重劳动的同时，也从另一方面重劳动的同时，也从另一方面造成大量雷同病历。造成大量雷同病历。对于同种疾病，不同的年龄，对于同种疾病，不同的年龄，性别和疾病的轻重缓急，合并性别和疾病的轻重缓急，合并不同的并发症，病历应该是不不同的并发症，病历应该是不相同的，但使用病历模版，医相同的，但使用病历模版，医护人员责任心不强，就造成雷护人员责任心不强，就造成雷同病历，使病历缺乏严肃性和同病历，使病历缺乏严肃性和流于形式，可信度大大降低。流于形式，可信度大大降低。雷同病历也存在高危的医疗风雷同病历也存在高危的医疗风险险三、入院记录主主 诉诉但主诉虽然文字不多，书写错误却比但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：较常见：1.主诉用体征主诉用体征2.有症状，部分主诉有症状，部分主诉用病名用病名3.以次要症状为主诉以次要症状为主诉4.主要症状描述笼统主要症状描述笼统5.主诉无时限主诉无时限6.主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒7.主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可”要求化要求化疗入院疗入院“举例：有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，给予，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑天前无明显诱因出现黑便、呕血便、呕血.入院诊断：入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化（失代偿期）；（失代偿期）；乙型乙型病毒性肝炎。病毒性肝炎。从从从从现现现现病病病病史史史史中中中中可可可可见见见见，患患患患者者者者4 4年年年年前前前前有有有有乏乏乏乏力力力力、纳纳纳纳差差差差等等等等症症症症状状状状，故故故故主主主主诉诉诉诉不不不不应应应应该该该该用用用用“发发发发现现现现”乙乙乙乙肝肝肝肝4 4年年年年，应应应应该该该该直直直直接接接接用用用用症症症症状状状状。故故故故本本本本例例例例主主主主诉诉诉诉应应应应该该该该是是是是乏乏乏乏力、纳差力、纳差力、纳差力、纳差4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。天。天。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要年余，要年余，要年余，要求化疗入院。求化疗入院。求化疗入院。求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经年前因发热、乏力入院，经年前因发热、乏力入院，经年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病白血病白血病白血病L2L2型型型型.病情缓解出院病情缓解出院病情缓解出院病情缓解出院.近近近近1 1周周周周来头昏，发热，体温来头昏，发热，体温来头昏，发热，体温来头昏，发热，体温38-39C38-39C，四肢和胸部皮，四肢和胸部皮，四肢和胸部皮，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，肤先后发现出血点，肤先后发现出血点，肤先后发现出血点，今要求化疗入院。，今要求化疗入院。，今要求化疗入院。，今要求化疗入院。体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：T38.8C,R20T38.8C,R20次次次次/分分分分,P120,P120次次次次/分分分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常发育正常发育正常,营养中等营养中等营养中等营养中等,自动体自动体自动体自动体们位们位们位们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点点点点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者口腔粘膜散在溃疡多处，大者口腔粘膜散在溃疡多处，大者口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cmx2cmx1.5cm.1.5cm.入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。型。型。举例：举例：患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“要求要求化疗入院化疗入院”由现病史可知，患者由现病史可知，患者由现病史可知，患者由现病史可知，患者1 1年前有发热、贫血等年前有发热、贫血等年前有发热、贫血等年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次症状入院，诊断为急性白血病，本次症状入院，诊断为急性白血病，本次症状入院，诊断为急性白血病，本次1 1周来有发周来有发周来有发周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写热、出血、贫血的症状和体征，不应写热、出血、贫血的症状和体征，不应写热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求要求要求要求化疗化疗化疗化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的入院。只有在患者无任何症状和体征的入院。只有在患者无任何症状和体征的入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病入院。本患者患白血病入院。本患者患白血病入院。本患者患白血病1 1年余，经过住院治疗，年余，经过住院治疗，年余，经过住院治疗，年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病血病血病血病1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1周。如果周。如果周。如果周。如果1 1年多以年多以年多以年多以来，症状持续不断，无缓解期，亦不可书写为来，症状持续不断，无缓解期，亦不可书写为来，症状持续不断，无缓解期，亦不可书写为来，症状持续不断，无缓解期，亦不可书写为发现白血病发现白血病发现白血病发现白血病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。现病史 是是是是病病病病史史史史中中中中的的的的主主主主体体体体部部部部分分分分，它它它它描描描描述述述述疾疾疾疾病病病病从从从从起起起起病病病病就就就就诊诊诊诊时时时时，疾疾疾疾病病病病已已已已发发发发生生生生、发发发发展展展展及及及及其其其其变变变变化化化化经经经经过过过过及及及及诊诊诊诊治治治治情情情情况况况况。包包包包括括括括八八八八个个个个内内内内容容容容，可可可可写写写写成成成成一一一一个个个个自然段，或把一般情况另写一个自然段。自然段，或把一般情况另写一个自然段。自然段，或把一般情况另写一个自然段。自然段，或把一般情况另写一个自然段。现现现现病病病病史史史史是是是是入入入入院院院院记记记记录录录录的的的的核核核核心心心心部部部部分分分分，也也也也是是是是错错错错误误误误最常发生的部分。最常发生的部分。最常发生的部分。最常发生的部分。常见错误常见错误 对对于于阳阳性性体体征征应应详详细细记记录录，对对于于重重要要阴阴性性体体征征，亦亦应应记记录。录。体格检查意识障碍书写错误意识障碍书写错误皮肤巩膜无黄染，不是皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸黄疸”腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾体征与症状矛盾患者入院后患者入院后6小时内完成。小时内完成。高度概括病情特点，重点突出，不高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。主症、体检、辅检、治疗分点列出。对上述资料作初步分析，提出最可对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。能的诊断，鉴别诊断及其根据。为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。的诊疗计划。首次病程记录1.1.首首首首次次次次病病病病程程程程记记记记录录录录中中中中主主主主诉诉诉诉、现病史与诊断不匹配现病史与诊断不匹配现病史与诊断不匹配现病史与诊断不匹配2.2.肝肝肝肝炎炎炎炎后后后后肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患患患患者者者者，将将将将肝炎病史列为既往史肝炎病史列为既往史肝炎病史列为既往史肝炎病史列为既往史3.3.鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断仅仅仅仅有有有有病病病病名名名名，无无无无鉴别内容鉴别内容鉴别内容鉴别内容4.4.鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊诊疗计划vv要针对病情实际需要，提出其内容，包括要针对病情实际需要，提出其内容，包括要针对病情实际需要，提出其内容，包括要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。诊断和治疗两个方面。诊断和治疗两个方面。诊断和治疗两个方面。vv在诊断方面，要列出患者住院期需要进行在诊断方面，要列出患者住院期需要进行在诊断方面，要列出患者住院期需要进行在诊断方面，要列出患者住院期需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常的检查项目，名称和大约实施日期，包括常的检查项目，名称和大约实施日期，包括常的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。从易到难的次序列出。从易到难的次序列出。从易到难的次序列出。vv在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量用法及用量用法及用量用法及用量用法。诊疗计划过简，流诊疗计划过简，流诊疗计划过简，流诊疗计划过简，流于形式于形式于形式于形式 同时患两种疾病，治疗方案应两者同时患两种疾病，治疗方案应两者同时患两种疾病，治疗方案应两者同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾兼顾兼顾兼顾病程记录vv住院病历中最重要的部分之一，由经治医住院病历中最重要的部分之一，由经治医住院病历中最重要的部分之一，由经治医住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。师书写，上级医师修改、签名。师书写，上级医师修改、签名。师书写，上级医师修改、签名。vv主要内容：主要内容：主要内容：主要内容：症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；绪、睡眠、饮食等情况；绪、睡眠、饮食等情况；绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；各级各级各级各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；医师对病情分析、诊断、治疗意见；医师对病情分析、诊断、治疗意见；医师对病情分析、诊断、治疗意见；上级医师查房记录；上级医师查房记录；上级医师查房记录；上级医师查房记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；的经过，重要医嘱更改及理由；的经过，重要医嘱更改及理由；的经过，重要医嘱更改及理由；各种会诊记录；各种会诊记录；各种会诊记录；各种会诊记录；对诊断的对诊断的对诊断的对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；抢救记抢救记抢救记抢救记录；录；录；录；患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。段小结。段小结。段小结。v内容复制粘贴较多，雷同内容，不认真修内容复制粘贴较多，雷同内容，不认真修改改v不按照时间要求书写不按照时间要求书写v不实时记录病情变化，与医嘱治疗不对等不实时记录病情变化，与医嘱治疗不对等v上级医生查房记录，没有实质性内容上级医生查房记录，没有实质性内容v许多病程记录中，只有检查结果一大堆，许多病程记录中，只有检查结果一大堆，而无相关分析而无相关分析出院记录出院记录是是是是患患患患者者者者住住住住院院院院诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过的的的的小小小小结结结结，便便便便于于于于以以以以后后后后复复复复诊诊诊诊