病历书写基本规范ppt课件.pptx

病历书写基本规范四川省住院病历评分标准核心医疗制度在病历中的体现1.医医疗核心制度核心制度1、首、首诊负责制制2、三、三级医医师查房制度房制度3、疑、疑难病例病例讨论制度制度4、会、会诊制度制度5、危重患者、危重患者抢救制度救制度6、手、手术分分级制度制度7、术前前讨论制度制度8、死亡病例、死亡病例讨论制度制度9、分、分级护理制度理制度10、查对制度制度11、病、病历书基本基本规范与管理制度范与管理制度12、值班与交接班制度班与交接班制度13、临床用血床用血审核制度核制度14、病人知情同意、病人知情同意书管理制度管理制度15、转院院转科制度科制度16、临床床药事管理制度事管理制度17、麻醉精神、麻醉精神药品品处方管理制度方管理制度2.n使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔n用中文书写，使用规范用语n通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文n内容真实完整，重点突出n不得模仿或代替他人签名病病历书写注意事写注意事项3.入院入院记录书写要求（写要求（1）n由住院医师于病人入院后24小时内完成n一般项目填写齐全：患者一般情况包括姓名、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（可靠程度？）n主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断n既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全4.入院入院记录书写要求（写要求（2）n现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴线或阳性资料等n发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果n对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别5.n既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等n辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号n初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病历应列出可能性较大的诊断入院入院记录书写要求（写要求（3）6.n有专科或重点检查n初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断n初步诊断为多项时，应当主次分明n待查病例应列出可能性较大的诊断n诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析入院入院记录书写要求（写要求（4）7.入院入院记录中的几个中的几个“诊断断”n医师书写入院记录时，应用“初步初步诊断断”字样n病人住院期间诊断有变化时，应书写修正修正诊断断，注明日期n修正修正诊断断与病程病程记录有何联系？n病人出院时，医师应在入院记录相应格式中书写出院出院诊断断，注明日期n病人死亡，应书写死亡死亡诊断断，注明日期8.病程病程记录书写要求（写要求（1）首次病程首次病程记录n患者入院8小时内由住院医师完成n内容：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分n主治医师应审签首次病程记录n诊疗计划：拟作的作的检查项目目 处理？理？初步治初步治疗措施措施9.日常病程日常病程记录n可由住院医师或实习医师书写n病危病危：根据病情随时书写，记录时间具体到分钟，每天至少 1次n病重病重：2天记录1次 n病情病情稳定定：3天记录1次病程病程记录书写要求（写要求（2）10.n及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察n更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 辅助助检查结果正常，是否需要果正常，是否需要记入病程入病程记录？n临床危急值报告以及处理记录n诊治过程中须向患者以家属交代的病情、诊治情况以及他们的医院（医患沟通记录）n记录会诊意见及其处理情况病程病程记录书写要求（写要求（3）11.n危重患者每日的病程记录要反映上级医师的意见n临床危重值报告管理。医技科室与临床科室的报告管理流程，病历记录分析、观察与处理n有出院前一天上线医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录病程病程记录书写要求（写要求（4）12.n长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由n阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划n交接班记录、转科记录均可代替阶段小结n住院超过30天病例的管理：报告医务科；主任大查房；终末病历的质控以及临床科室和质控部门定期的管理评估阶段小段小结n交班记录接班记录n转出记录转入记录13.n科主任科主任/副主任医副主任医师查房房n及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划n审查重大手术的适应症及术前准备情况n决定重大手术及特殊检查治疗n重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题n抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量三三级查房内容房内容14.n主治医主治医师查房房n对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房n对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师n检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导n检查医嘱执行情况及治疗效果三三级查房内容房内容15.n住院医住院医师查房房n重点巡视危重、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者n审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见n检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱n负责指导实习医师书写病历并予以修改n详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行n负责书写病历相关内容三三级查房内容房内容16.n病程记录须及时准确的反映三级查房情况n住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由（如用药及更改用药的理由等）三三级查房房记录书写要求写要求医院 临床医师配置要保证三级医师查房和两级人员值班的需要三级查房的执行情况是医疗核心制度的具体体现如何做到？17.主治医主治医师查房房记录书写要求写要求（1）n4848小时以内n病危当天n病重次日n节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房首次首次查房房记录时间要求要求18.主治医主治医师查房房记录书写要求写要求（2）n核实下级医师书写n病史有无补充n体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱首次首次查房房记录时间要求要求19.主治医主治医师查房房记录书写要求写要求（3）n病危 1 1天一次 n病重 2 2天一次n一般病人 3 3天一次（或每周2 2次）常规查房记录20.主任医主任医师查房房记录书写要求写要求n一般病人 7272小时以内n急诊危重入院病人 2424小时以内正副主任医师首次首次查房房记录时间要求正副主任医师常规查房房记录时间要求n一般病人 至少7 7天1 1次21.n一般由科主任、正（副）主任医一般由科主任、正（副）主任医师或或职称最高称最高的医的医师主持主持n及及时向危重患者家属或代理人向危重患者家属或代理人讲明病情或明病情或预后，后，充分履行告知充分履行告知义务n 危重患者危重患者抢救制度救制度22.n病情变化情况n抢救时间及措施n参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务n抢救记录时间具体到分钟n如因抢救危重患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢救救记录书写基本要求写基本要求注意注意（1 1）上）上级医医师必必须到达到达抢救救现场（2 2）不能由）不能由实习生生书写写抢救救记录23.n对象：诊断困难或疗效不确切的患者n危重病人大于一周未确诊：全科讨论n待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论n主持人，参加人n科内讨论，全院讨论，院外专家会诊n病历中记录内容：时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病历报告人n病史摘要n讨论内容n总结意见n疑疑难病例病例讨论记录24.注意注意 讨论目的（目的（诊断断/治治疗方案）与方案）与讨论内容的内容的一致性一致性问题疑疑难病例病例讨论记录疑疑难病例病例讨论记录本本一般每年至少一般每年至少应讨论几例？几例？25.n特殊手特殊手术n需填写术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案n重要器官的切除n可能导致毁容或致残的n可能引起司法纠纷的n疑难手术n被手术者系外宾、华侨n高干、名人n手手术审批批权限限26.患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，所有手所有手术病例均需病例均需书写写 术前小前小结n简要病情n术前诊断n手术指征与禁忌症n拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式n注意事项n记录手术者术前查看患者相关情况等27.n病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术n副主任以上医师主持n术前讨论详细内容记入术前讨论本n内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方式选择、可能出现的意外及防范措施及预案；预期效果评价、有无替代疗法、风险评估、术前准备情况、是否使用高价高价值医医疗耗材耗材、预防用抗菌药物情况、是否备血、总结意见等术前前讨论术前讨论能否代替术前小结？28.n术前一天：主管医生查看病人的病程记录n术前一天：第一术者查看病人的记录n麻醉师查看病人的记录n术前小结（所有手术病例必须书写）n术前讨论（中等以上的手术）n手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名按规定应有的审批或授权记录n手手术风险评估表估表（术中、中、术后）后）与手与手术相关病相关病历的的书写要求写要求手手术前前29.n麻醉记录单n手手术安全核安全核查记录n手手术清点清点记录与手与手术相关病相关病历的的书写要求写要求手手术中中30.n手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名n麻醉术后访视记录n术后首次病程由参加手术的医师在术后即即时完成n术后连续记录三天病程n三天内要有上级医师查看病人的记录n记录出院前一天手术病人的情况，包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况与手与手术相关病相关病历的的书写要求写要求手手术后后31.n完成时限：7 7天内n记录内容n护士长和参加抢救的护士必须参加讨论n病历记录与死亡讨论记录本内容的异同：病历中记录讨论的总括性意见，不记录每位参加者的发言n“具体的讨论意见”？死亡死亡讨论记录在死亡讨论记录簿中详细记录全部的发言内容32.n即即时n1 1小小时内内n6 6小小时内内n8 8小小时内内n当天当天n次日次日n4848小小时内内n7272小小时内内n2424小小时内内住院病住院病历完成完成时限限n1 1（每）天（每）天1 1次次n2 2天天1 1次次n3 3天天1 1次次n连记3 3天天n每月每月1 1次次n7 7天内天内n出院后出院后2 2、3 3、7 7个工作日内个工作日内n记录时间具体到分具体到分钟33.n单项否决（丙否决（丙级，共，共2222项）n首首页空白空白n无入院无入院记录n首次病程首次病程记录无无诊断依据断依据n抢救病人无救病人无抢救救记录n无指征使用抗菌无指征使用抗菌药物物n无手无手术同意同意书或无医或无医师、病人的、病人的签名名n无麻醉同意无麻醉同意书或无医或无医师、病人的、病人的签名名n无手无手术记录单n无麻醉无麻醉记录单n未在未在术后后2424小小时内完成手内完成手术记录n输血病人未作血病人未作输血前九血前九项检查四川省住院病四川省住院病历质量量评分分标准准34.n实习医医务人人员或或试用期医用期医务人人员书写的病程写的病程记录无在本医无在本医疗机构合法机构合法执业的医的医务人人员审阅、修改并、修改并签名名n出院病人无出院出院病人无出院记录n死亡病人无死亡死亡病人无死亡记录n患者入院不足患者入院不足2424小小时出院的无出院的无2424小小时入出院入出院记录n患者入院不足患者入院不足2424小小时死亡的无死亡的无2424小小时内入院死亡内入院死亡记录n新生儿性新生儿性别错误n篡改、改、伪造病造病历n无无长期医嘱期医嘱单n因病因病历书写有医写有医疗事故事故隐患患n病病历打印模糊不清打印模糊不清n病病历质量量严重重错误四川省住院病四川省住院病历质量量评分分标准准35.n严重缺陷（乙重缺陷（乙级，共，共3434项）n出院出院诊断填写断填写错误或漏填或漏填n血型填写血型填写错误n传染病漏染病漏报n入院入院记录、再入院、再入院记录、多次入院、多次入院记录未在未在2424小小时内完成内完成n无完全民事行无完全民事行为能力的患者填写能力的患者填写为病史病史陈述者述者n无体格无体格检查n无无专科体格科体格检查n首次病程首次病程记录未在未在8 8小小时内完成内完成n首次病程首次病程记录无无诊疗计划划n抢救救记录未在未在抢救救结束后束后6 6小小时内完成内完成四川省住院病四川省住院病历质量量评分分标准准36.n无交（接）班无交（接）班记录或交（接）班或交（接）班记录未在未在规定定时间内完成内完成n转科病人科病人2424小小时内未完成内未完成转入、入、转出出记录或无或无转入、入、转出出记录n会会诊病人无会病人无会诊记录（会（会诊单）n抗菌抗菌药物使用不符合物使用不符合抗菌抗菌药物物临床床应用指南用指南n病危病危/病重病人无病危病重病人无病危/病重通知病重通知书n病危、病重、疑病危、病重、疑难病人无主任病人无主任/副主任医副主任医师查房房记录n病情病情较重的患者或重的患者或难度度较大的手大的手术无无术前前讨论n输血病人无血病人无输血同意血同意书或无或无签名名n无特殊无特殊检查、特殊治、特殊治疗同意同意书n无无临床床试验、药品品试验、医、医疗器械器械试验知情同意知情同意书n无按无按规定手定手术应经过审批或授批或授权的的记录n入院入院4848小小时内无主治医内无主治医师首次首次查房房记录四川省住院病四川省住院病历质量量评分分标准准37.n无新生儿患者出院无新生儿患者出院记录n出院出院记录无出院无出院诊断断n出院出院记录未在患者出院后未在患者出院后2424小小时内完成的内完成的n死亡死亡记录未在患者死亡后未在患者死亡后2424小小时内完成的内完成的n无住院期无住院期间对诊断、治断、治疗有重要价有重要价值的的辅助助检查报告告n在病在病历中模仿或代替他人中模仿或代替他人签名名n违规涂改病涂改病历n无无临时医嘱医嘱单n无无术后医嘱后医嘱n病病历记录缺缺页n因病因病历书写有医写有医疗纠纷隐患患四川省住院病四川省住院病历质量量评分分标准准38.基基础质量量病病历质量控制的三个量控制的三个环节环节质量量终末末质量量39.n质控组织机构 医疗质量与安全管理委员会；病案管理委员会；质控办/科质控部；病案质控医师；临床各科兼职质控员n规范医范医疗文文书电子病子病历模板和表格：由医院模板和表格：由医院医医疗质量量监控部控部门统一一审核制定！核制定！n质量标准n质量标准质控体系运行有效n基础培训：实习生、见习医师、进修医师；全员n常规培训与考核（纳入“三基、三严”）n病案质量与科室以及科主任的绩效评价挂钩基基础质量量40.n医疗质量监控部门抽查运行病历n临床科主任的职责n科室质控小组/医疗小组的有效运行n医疗核心制度执行情况n三级医师查房质量与职责的履行n病病历完成完成时限；限；输血病血病历；手；手术病例；疑病例；疑难病病历n检查指指导：反：反馈；改；改进；提高；回；提高；回查环节质量量41.n有三级查房n科主任参加疑难病例讨论与死亡病例讨论n术前讨论有效执行n对住院病历进行实时监控n执行手术核查与风险评估环节质量量42.n质控医师评估总结n医疗质量监控部门的病案质量点评n纳入绩效考核n问题病历与问题病历书写者的管理：n关于病历的“整改”问题n目前的病历终末质控：是质控控还是质检？病病历环节质量控制非常重要！量控制非常重要！终末末质量量43.n病人入院后1小时内必须下达医嘱n急诊危重入院病人在24小时内完成主任医师查房n一般病人入院48小时内完成主治医师查房n入院大于一周未确诊的危重病人须组织全科讨论n治疗与检查相适宜：治疗与检查的依据与结果分析n有具体完善的诊疗计划n输血记录完整住院管理住院管理44.n普通会诊时间24小时n入院诊断为“XX待查”的病例，入院大于10天未确诊，须组织相关科室讨论n住院超过30天的患者应进行管理与评价：主任大查房，上报住院超30天评价表，医务科督导，追踪评价n出院病历须有完整的出院医嘱n手术医师按照分级手术执行（主任审批主刀资格）n重大手术审批与病历记录一致n择期手术科主任审批；急诊手术须有二线值班医师查看与审批记录住院管理住院管理45.n二级及以上手术的审批：手术可能致残/畸；有严重内科合并症；新手术监管期；非计划再次手术；特殊人群由院长审批（高干、外籍人士、纠纷）n诊断是否明确n手术指征与反指征、绝对/相对禁忌症；手术预期效果n术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗法（有效、安全、经济的原则）n麻醉方式的选择n输血否，准备情况如何n围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等住院管理住院管理46.n参加人员不能写成“全体医师”等n科主任必须参加，并记录其意见n应记录所汇报的病史，不可书写为“详见死亡记录”n必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人小结意见不能代替科室讨论综合意见n必须有主持人审签疑疑难病例与死亡病例病例与死亡病例讨论记录要求要求47.谢 谢48.