病例讨论68(低血糖)PPT课件.ppt

|病例讨论(68)南通市急诊医学提高班（第130期）南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋1内容病例讨论2 思考问题 3病史资料14总结 2Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19性别性别女女年龄年龄7575职业职业退休职工退休职工主诉主诉突发意识不清突发意识不清2 2小时。小时。既往史既往史现病史现病史既往有既往有“高血压高血压”1010年，平素服用硝苯地平治疗。年，平素服用硝苯地平治疗。“糖尿病糖尿病”史，初予口服二甲双胍治疗，血糖控制不理想。史，初予口服二甲双胍治疗，血糖控制不理想。2 2年前改用格年前改用格列美脲（列美脲（2mg qd2mg qd）降糖，血糖平素尚可。有脑梗死病史）降糖，血糖平素尚可。有脑梗死病史8 8年，年，未留有明显后遗症，无特殊用药。未留有明显后遗症，无特殊用药。入院当天患者早餐进食少，午餐未进食，格列美脲未停药，入院当天患者早餐进食少，午餐未进食，格列美脲未停药，2 2小时前家人发现其意识不清，呼之能应，无大小便失禁，无发小时前家人发现其意识不清，呼之能应，无大小便失禁，无发热、无口角歪斜，遂送至我院急诊就诊。热、无口角歪斜，遂送至我院急诊就诊。病史资料病史资料家族史家族史无无个人史个人史无烟酒等不良嗜好无烟酒等不良嗜好传染病接触史传染病接触史无无过敏史过敏史无无病史资料生命体征生命体征T T：36.36.7 7 P P：8484次次/分分 R R：20 20 次次/分分 BPBP：180/90 mmHg180/90 mmHg查体：查体：神志欠清神志欠清，营养中等，发育良好，体型偏瘦，平车推入病房，无明，营养中等，发育良好，体型偏瘦，平车推入病房，无明显脱水貌，全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅显脱水貌，全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔粘膜无溃疡，等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔粘膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率8484次次/分，律齐，无病理性杂音。分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。形，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动双足背动脉搏动减弱。脉搏动减弱。5病史资料实验室检查实验室检查血常规：血常规：Hb 116g/L,WBC 6.7*109,Plt 269*109Hb 116g/L,WBC 6.7*109,Plt 269*109血气分析：血气分析：PH7.41PH7.41，PCO2 38mmHg PCO2 38mmHg，PO2 92mmHg PO2 92mmHg 血电解质：血电解质：钾：钾：3.8mmol/L3.8mmol/L，钠，钠138mmol/L,138mmol/L,氯氯 102mmol/L102mmol/L肝功能：肝功能：ALT 14u/l,AST 17u/l,ALT 14u/l,AST 17u/l,肾功能：肾功能：Bun7.95mmol/l,Cr126umol/l,UA466umol/lBun7.95mmol/l,Cr126umol/l,UA466umol/l D-D-二聚体：二聚体：正常正常头颅头颅CTCT：右侧放射冠、半卵圆中心、基底节区、脑桥多发缺血及梗死灶右侧放射冠、半卵圆中心、基底节区、脑桥多发缺血及梗死灶心电图：心电图：正常正常床边胸片：床边胸片：未见异常未见异常讨论内容l1.该患者诊断最可能是什么？诊断依据？l2.应与哪些疾病鉴别？l3.辅助检查还需完善哪些？l4.如何急诊处理？入院诊断u低血糖昏迷性脑病u2型糖尿病u高血压病3级（极高危组）u脑梗塞u糖尿病周围血管病如皋市中医院 韩晓梅 诊断依据l1、该患者为老年女性 l2、有糖尿病病史，现服用格列美脲已两年 l3、发病当天患者进食量少，但未停药 l4、起病突然，症状逐渐加重 l5、既往有高血压、脑梗塞病史 l6、查体：BP180/90mmHg，双侧足背动脉搏动减弱，余无明显阳性体征l7、辅助检查：头颅CT未见明显出血及片状梗死灶，肝功能、血常规、血气、血TNI、心电图正常l如皋市中医院 韩晓梅 鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）l1、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，D-D二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常规未提示重症贫血，血气分析正常，予以除外。l2、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失血等病史，BP180/90mmHg，无休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：心律齐，无杂音，心电图正常，血清TNI正常。胸片：心影未提示异常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依据不足，但因发病仅2小时，必要时复查心电图及心梗指标，以进一步除外非ST段抬高心梗。鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）l3、电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷：患者辅助检查提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。l4、内源性毒物引起的昏迷:患者无慢性肝病等病史，必要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功能仅提示肌酐略升高，予以除外l5、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史，暂不考虑l6、环境异常及体温调节障碍引起的昏迷：患者体温正常，暂不考虑。鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）l7、中枢神经系统疾病引起的昏迷：患者无四肢抽动，查体提示瞳孔正常，无口角歪斜，颈软，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理发射未引出，头CT提示右侧放射冠、半卵圆中心、基底节、脑桥多发缺血及梗死灶。（未提示明显出血片状及梗死灶、肿瘤）依据不足,但不能排除，因发病时间短,头颅CT未显示病灶，必要时复查或进一步行头颅MRI检查。l8、内分泌疾病：患者既往无甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤等病史，依据不足，必要时完善甲功等辅助检查进一步除外。鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）l9、血糖异常引起的昏迷：结合患者糖尿病病史，长期服药，平时血糖控制可，病前进食明显减少，而格列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药，首先要考虑低血糖昏迷，完善血糖检查可明确。糖尿病酮症、高渗昏迷，完善血糖检查可以除外。l10、无外伤史，头颅CT未见出血，血压无休克提示，予以除外外伤引起的昏迷。l11、癔症：老年患者，既往无类似病史，查体所示，不予以考虑。进一步辅助检查l血糖测定l尿液常规l头颅MRIl心脏+双下肢动静脉彩超急诊处理l低血糖昏迷的处理：l1、50%高糖40-60ml静脉注射，同时输注10%葡萄糖注射液，10克/小时。l2、严重顽固的低血糖可以给予地塞米松10毫克肌注；肾上腺素0.5毫克肌注；胰高血糖素肌注。l3、低血糖昏迷6小时脑细胞坏死开始。l4、应用胰岛素前给钾可导致高钾危险；应用胰岛素后不给钾会出现低钾危险。l5、检测血糖q1/2小时。l6、清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12-48小时。思考问题l1、昏迷的诊断思维l2、糖尿病昏迷的常见原因及鉴别l3、低血糖昏迷诊治流程昏迷的诊断思维 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查昏迷的诊断思维l病史：是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：u1、昏迷发生的原因、诱因u2、确定昏迷前患者的状态 u3、划定昏迷的原发疾病范围u4、排除功能性疾病昏迷的诊断思维l现病史：了解昏迷的地点、时间、状态、原因u1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性u2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境u3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛昏迷的诊断思维l过去史：外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等l个人史：生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史l家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者昏迷的诊断思维l体检：u1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤u2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒u3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味u4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低昏迷的诊断思维l体检：u5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 u6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现u7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存昏迷的诊断思维l体检：u8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在u9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变u10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎昏迷的诊断思维u实验室检查u1、药毒物筛查u2、动脉血气（怀疑缺氧）u3、一氧化碳定性检查u4、快速血糖u5、血生化检查u6、腰穿(压力、常规、生化)u7、EEGu8、血、尿、便常规昏迷的诊断思维l神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行：u头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高uMRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高糖尿病急症所致的昏迷l1、糖尿病酮症酸中毒。l2、糖尿病高渗性昏迷。l3、糖尿病性低血糖症。l4、乳酸性酸中毒糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断 疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒酮症酸中毒1 124h24h口渴、多尿、恶心口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、呕吐、食欲减退、腹痛腹痛部分患者有部分患者有轻度脱水、轻度脱水、酸中毒呼酸中毒呼吸、呼吸吸、呼吸有酮味有酮味血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L尿糖（尿糖（+）尿酮（尿酮（+）PHPH和和COCO2 2CPCP 高渗性高血高渗性高血糖状态糖状态1 114d14d多为老年，有缺水多为老年，有缺水和感染史，和感染史，4040可可无糖尿病史无糖尿病史利尿药利尿药激素激素明显脱水、明显脱水、血压低或休血压低或休克，可有病克，可有病理反射和癫理反射和癫痫痫血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L尿糖（尿糖（+）尿酮（尿酮（）血渗透压血渗透压330mmol/L330mmol/L低血糖昏迷低血糖昏迷突然突然心悸、出汗、颤心悸、出汗、颤抖、意识障碍、抖、意识障碍、癫痫癫痫胰岛素或其胰岛素或其他降糖药物他降糖药物瞳孔散大、瞳孔散大、心率快、多心率快、多汗汗血糖血糖2.5mmol/L2.5mmol/L尿糖（尿糖（-）乳酸酸中毒乳酸酸中毒1 124h24h有肝肾病史或慢性有肝肾病史或慢性肺功能不全肺功能不全深大呼吸深大呼吸皮肤潮红皮肤潮红发热发热血乳酸血乳酸5mmol/L5mmol/L阴离子间隙阴离子间隙18mmol/L18mmol/L怀疑低血糖，立即测血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注低血糖诊治流程28每15分钟监测血糖一次血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖恢复:了解发生低血糖的原因，调整用药。建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生 对患者糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未恢复:静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时29|F老年患者，有“糖尿病”史，有“高血压病；脑梗死”病史，属于心脑血管病极高发人群，如突发昏迷急诊就诊，急诊医师除考虑急性心脑血管意外，需考虑糖尿病相关昏迷。F怀疑低血糖，立即测血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理。F急诊按低血糖诊治流程处理，患者意识恢复后至少监测血糖24-48小时F需要内分泌科医师指导患者后续治疗。总 结3030|治 疗五驾马车3131