机械通气护理与气道管理.12.pptx

机械通气护理与气道管理机械通气护理与气道管理 周幸埔周幸埔v人工气道-将气管导管经口或鼻插入气管或气管切开所建立的气体通道。建立人工气道，及时准确地行机械通气，改善气体交换功能，增加氧饱合，减少呼吸功的消耗和缓解呼吸肌疲劳，是重要的抢救手段。人工气道套管位置与气囊的护理 气管插管的护理(一)（1）插入深度：成人经口插管深度2024cm，经鼻深度2529cm，儿童/婴幼儿经口插管深度12+年龄/4cm，经鼻15+年龄/4cm。（2）固定：气管插管应妥善固定，以口插管固定胶布和盘带双道固定法固定。气管插管的护理（二）（3）病人体位：气管插管的病人头部稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并每12小时转动头部，以变换导管压迫点。（4）观察：做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。气管插管连接呼吸机，经常检查气管导管的深度，听诊双肺呼吸音情况。v 气管切开的护理 为防止气管套管脱落，用系带缚于患者颈部作固定，松紧以能插进一手指为宜，并随时调整。气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，每天更换气管套管垫12次，以防切口感染。气囊的护理 v气囊的充气 气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。目前认为理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管壁间隙的最小压力。科学检测气囊压力应用气囊测压表，可准确判断病人实际气囊压力，保证护理工作的准确无误。人工气道的湿化v正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，建立人工气道后，上呼吸道的加温湿化功能丧失导致呼吸道黏膜干燥，其发病率达30%66%，有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高，因此要重视人工气道的加温及湿化 v湿化的前提 保证充足的液体入量。液体入量随病情不同而不同，机械通气时，液体入量保持25003000ml。湿化方法 2.2.1 电热恒温湿化器 电热恒温湿化器可以加温湿化吸入管道的气体，预防气道水分丢失过多所至的分泌物黏稠和排出障碍。v 2.2.2 气道内间断推注法 临床常用注射器取湿化液35ml，取下针头后将湿化液直接滴入人工气道，常在吸痰前推注。v 2.2.3 气道内持续滴注法 传统持续法是以输液管持续滴注，目前临床应用微量注射泵或输液泵持续注入较多见，因为二者具有定时定量持续湿化的作用，成本低、操作简单，能有效防止痰痂的形成。v2.2.4 雾化吸入 通过文丘里效应将药物水溶液雾化送入气道后在局部发挥药物作用。v 2.2.5 人工鼻 人工鼻又称温湿交换过滤器，是利用人体呼出气体的温度与水分来加温湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用 湿化液种类与量的选择 2.3.1 湿化量 一般认为长期湿化的病人每天的湿化量在300500ml，小于300ml起不到湿化作用，大于500ml则成为湿化过度。老年病人每天的湿化量在200300ml为宜。确切的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量、痰液的量和性质作适当调整。2.3.2 湿化液种类 临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。国外新的护理操作常规已不将滴注生理盐水作为气管插管及气管切开的常规护理操作，而且实验证明，无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于生理盐水。陈超男通过实验证明，1.25碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。临床现根据病情可选择沐舒坦、普米克令舒、爱全乐、万托林等为药物湿化液。气道内吸痰 3.1 吸痰管的选择 长度应选择比气管套管长45cm，以深入气管导管下方12cm为宜，粗细宜选择气管插管内径的1/2粗度或略小于人工气道内径的1/2。v 3.2 吸引负压要求 美国呼吸治疗协会2004年提出成人适合的负压范围13.320.0KPa。吸痰吸引负压波动范围较大，不同病种、不同病情的患者应采取不同的吸痰负压，并应注意气道湿化及吸痰过程中患者的反应，以此为依据来选择合适的吸引负压。v 气道内吸痰v3.3 吸痰注意事项 应用呼吸机病人吸痰前后提高吸氧浓度2 min，即按100%纯氧或智能吸痰操作键，避免吸痰时发生严重的低氧血症。吸痰操作要柔、准、稳、快。吸引时间小于15s。注意无菌操作，避免造成肺部感染，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管决不可再吸气道内分泌物。v 3.4 吸痰方法 有开放式和密闭式2种，而密闭式吸痰的安全性更高，因此广泛用于严重呼吸窘迫综合征(ARDS)病人。v 拔管的护理 v计划拔管 v气管插管拔管 气管插管患者如病情好转、自主呼吸增强，常与呼吸机对抗，可撤机观察12d，待患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平稳、血气正常，方可拔除气管插管。拔管前先向患者做好解释工作，吸尽气管内及口、鼻腔内的分泌物，解开固定导管的胶布，将吸痰管插入气管导管内至气管，再将气囊放气，边吸引边拔管，鼓励患者咳嗽，并经鼻导管给氧，以防低氧血症。拔管后应严密观察患者有无会咽炎、喉痉挛等并发症，做好口腔护理，床旁仍应备好重新插管或气管切开的用物，拔管后仍要观察病情变化。气管切开拔管v对配有套管外囊的，可先将气囊放气，试堵内套管管口，一般全堵管2448h后病人无呼吸困难即可拔管。拔管后用蝶形胶布将切口皮肤拉拢，不需缝合，23天可自愈。拔管后48h应注意病人的呼吸，同时备气管切开包和合适的套管于床旁，以备急用。意外拔管v发生意外拔管应立即面罩吸氧辅助通气，同时立即设法重新置管。气管切开已形成窦道者，可直接将新导管沿窦道插入。窦道未形成者，则先试行重新置管，操作时间不宜过长，一旦不成功，立即经口气管插管。气管插管要深，通过漏气的气管切口。保持病人通气功能，然后设法重新置管。v人工气道的护理至关重要。如果能在人工气道护理中采取各种有效措施，有针对性地加强对气道温、湿化，气囊管理，及时有效地清除呼吸道分泌物，可以确保气管插管后人工气道的安全性、可靠性和有效性。不仅有利于患者早日拔除人工气道，减少并发症，同时可以提高病员的生命质量。机械通气的护理 v利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术，是抢救危重病人和治疗呼吸功能不全的重要工具和有效方法。机械通气的目的：v改善氧合和维持有效通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，减少病人呼吸机氧耗和呼吸做功。v1、增进通气效果。v2、增进供氧效果。v3、减低“呼吸工”。机械通气的临床目标 v1、纠正低氧血证：通过改善肺泡通气量，增加功能残气量，降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧。v2、纠正急性呼吸性酸中毒。v3、缓解呼吸窘迫，缓解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫。v4、防止或改善肺不张。v5、防止或改善呼吸肌疲劳。v6、保证镇静和肌松剂使用的安全性。v7、减少全身和心肌氧耗。v8、降低颅内压：通过控制性的过度通气，降低颅内压。v9、促进胸壁的稳定：胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。适应症：v任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气功能时应用。v1、中枢控制衰竭。v2、外围肌肉神经衰竭。v3、胸部受伤。v4、肺部感染。v5、心跳骤停后的支持。v6、大型手术后的支持。v7、长期全身麻醉后的支持。护理：v一、维持安全及有效的通气治疗 v1、护士要维持连续性及紧密性的监测，以确保呼吸机正常运作及确保足够的供氧及通气。v2、为确保患者在突发事件时（如意外性脱管），能及时获得抢救，呼吸机的警报系统应保持开启。v3、为防止任何意外事故发生，并且观察患者有无因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭，任何时间都应有护士在床边进行监测、观察。v4、床边应常备人工气囊、氧气装置及吸痰装置，以便随时应用。二、维持足够的供氧及通气 v1、按医嘱调校呼吸机的通气设定，包括：v通气模式；通气速度；潮气量（6-8ml/kg）；v压力支持；呼气末正压（PEEP）；氧气浓度；v吸呼比（I：E）；触发灵敏度。v2、为减少患者胃胀及增进肺部扩张，护士应为患者插上鼻胃管，以引流出过多的胃液及空气。v3、呼吸机的通气设定需按医嘱、患者情况或血气报告做适当调节。护士须定时核查呼吸机的参数，以确保设定被意外改动。v4、护士须时常观察患者对正压通气的反应，包括肤色、血气报告及X线肺片报告。v5、观察呼吸机的气道压力是否过高，正常气道压力一般低于30cmH2O，气道压力增高常见于气道分泌物过多，呼吸机管道曲折、气道内导管移位、气管痉挛、压力性气胸及患者与呼吸机对抗等情况。v6、为确保在接受机械通气治疗期间能减少不适及焦虑，应给予适量的止痛剂和镇静剂，必要时应放入防咬垫或防咬器于患者口中。v7、应用加湿器，以防止因气道分泌物过多而导致气道阻塞。这个措施对于患儿、痰液多且浓及需长期通气的患者非常重要。v8、及时清除呼吸道分泌物，除施行物理治疗外，应经常吸痰，吸痰时应用无菌技术，最好应用密闭式吸痰器。v9、定时为患者更换卧位，它不但可以防止压疮，更可以增进肺内气体的分布及减轻肺内痰液的潴留。v10、在通气期间，如患者出现缺氧或通气困难时，护士应立即使用人工气囊做人工通气，然后查找原因做适当处理。三、人工气道的护理v1、护士要确保人工气道能够安全固定在正确位置，以确保人工气道畅通无阻。v2、为防止人工气道移位，护士应该用胶布或绳子固定，且松紧要适宜，以能伸入一指为度。v3、经常用听诊器检查患者肺部以确保两肺的入气量正常及相同。v4、每次更换体位时，用手固定患者口中或鼻中的人工气管，以防脱管 v5、过长外露的人工气管部分应被剪短，以减少死腔及减低人工气管对声带造成刺激或损伤。v6、为防止气管内壁受压坏死，人工导管气囊避免过度的气囊充气，一般采用最小闭合容量和最小漏气技术。v7、做好气道湿化。v加湿交换器：适合短期通气加湿用，防止气道内过于干燥，可减少与呼吸机有关的感染的机会。v加热加湿器：适合需较长时间通气时用，需加热至37才能达到最佳的加湿效果，温度太低会增加雾化灌中细菌繁殖机会，而温度太高则有可能会烫伤气道 v8、应用无菌技术，减少肺部感染的机会。v吸痰前后应增加氧浓度至100%。v每次吸痰为1015S。v避免吸力过大。v每次吸痰时，观察痰液性状、颜色。v吸痰时如遇SpO2，立即停止吸痰并行人工气囊辅助通气。拔除人工气管 v1、做好解释工作，以取得配合。v2、拔管前，检查患者生命体征、氧合。v3、患者取座位利于胸廓运动，如可能患者可下床取座位。v4、充分吸净气管、导管和口咽部分泌物 v5、解除气管内导管的固定带。v6、气管内导管气囊放气。v7、鼓励患者咳嗽，同时拔除导管。v8、给予面罩或鼻导管吸氧。v9、密切监测患者基本生命体征和SaO2。v10、床旁保留插管器材以备再插管。v11、口腔清洗。v12、告知患者可能有暂时声嘶和吞咽困难。v13、鼓励咳嗽。三 雾化治疗 v气溶胶吸入疗法。所谓气溶胶是指悬浮于空气中微小的固体或液体微粒。因此雾化吸入疗法是用雾化的装置将药物（溶液或粉末）分散成微小的雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，并进入呼吸道及肺内，达到洁净气道.2化气道.局部治疗（解痉.消炎.祛痰）及全身治疗的目的。v射流式雾化器及超声雾化器的驱动气流量为6L/min-8L/minv呼吸道对吸入气体有加温和加湿的作用。吸入气体的温化、湿化是保证气道黏膜纤毛活动正常的重要条件。在呼吸困难、氧疗、机械通气等情况下,过度通气丢失大量水分或大量吸入湿化不足的气体,易引起气道黏膜损伤,纤毛活动减弱或消失,易导致排痰不畅,痰痂阻塞等。干燥的气体会损害呼吸道上皮,影响纤毛-黏液痰的清除力,使呼吸道的抗感染能力明显下降。随着气道湿化被广泛应用于临床,为维护呼吸道的正常生理需求,保证分泌物引流通畅,近年来气道湿化方式在临床护理研究中有了很大的进展,并且在现存非完全客观指标的衡量下实现了临床应用。为了便于护理人员了解现代气道湿化的新进展和注意事项 谢谢