机械通气的撤离12.pptx

机械通气的撤离王淑红王淑红内容提要内容提要n n定义n n撤机时机的评估n n撤机方法n n撤机失败的评估n n拔管的指证、执行、并发症定义定义n n逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械通气的过程。目前临床医生面临的最大难题：确定什么时候可以撤机，确定什么时候可以撤机，-即撤机时机的把握。即撤机时机的把握。撤机后再插管率为撤机后再插管率为3-19%3-19%。撤离机械通气时机的掌握撤离机械通气时机的掌握现状现状n撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%16%,其中约50%不需重新插管 -撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了医疗费用-合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高的部分原因撤机三步骤撤机三步骤n撤机筛查评估n nSBTn n气道评估步骤一：撤机筛查n n导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：导致机械通气的病因好转或祛除；导致机械通气的病因好转或祛除；氧合指标：氧合指标：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150-200150-200；PEEP5-8 cmHPEEP5-8 cmH2 2OO；FiOFiO2 20.4 to 0.50.4 to 0.5；pH7.25pH7.25；COPDCOPD患者：患者：pHpH7.307.30，PaOPaO2 250mmHg50mmHg，FiOFiO2 20.350.35血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-5-10ug/kg/min10ug/kg/min）；）；有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准(附加附加附加附加/理想标准理想标准理想标准理想标准)标准标准说明说明客观的客观的测量结果测量结果 足够的氧合足够的氧合（如：（如：PaOPaO2 260mmHg60mmHg且且FiOFiO2 20.350.35；PEEP5-10 cmHPEEP5-10 cmH2 2OO；PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150-300150-300）；）；稳定的心血管系统（如：稳定的心血管系统（如：HR140HR140；血压稳定；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热没有高热,38,1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加原因对对 策策:给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。2、弹性阻力：、弹性阻力：弹弹性性阻阻力力增增加加 (临临床床检检查查,胸胸部部X X线线片片和和呼呼吸吸系系统统顺顺应应性性5070ml/cmH5070ml/cmH2 2O O提示弹性负荷增加提示弹性负荷增加 )。对对 策策:因因肺肺水水增增加加可可用用利利尿尿剂剂；胸胸腔腔积积液液或或气气胸胸的的引引流流；置置鼻鼻胃胃管管或或腹腹腔腔穿穿刺刺来来减减低低腹腹压压；应应用用支支气气管管舒舒张剂以降低张剂以降低PEEPiPEEPi；治疗肺炎、肺水肿。；治疗肺炎、肺水肿。拔管前评价拔管前评价气道评估气道评估n n气道通畅程度的评价气道通畅程度的评价-气囊漏气试验气囊漏气试验n nA/CA/C模式，松开气囊模式，松开气囊n n漏气量漏气量110ml110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率加拔管成功率n n出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺或肾上腺皮质激素（也可用无创通气和皮质激素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管而不需重新插管 n n如果患者漏气量较低，也可在拔管前如果患者漏气量较低，也可在拔管前2424小时使用类固小时使用类固醇和醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。或肾上腺素预防拔管后喘鸣。n n还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。n n漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好开设备）准备好 咳嗽能力评价咳嗽能力评价n n吸痰管管吸痰管管吸痰管管吸痰管管刺激反射刺激反射刺激反射刺激反射 +能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外+能咳至导管外露端能咳至导管外露端能咳至导管外露端能咳至导管外露端+有呛咳反射，但不见痰液有呛咳反射，但不见痰液有呛咳反射，但不见痰液有呛咳反射，但不见痰液+无呛咳反射无呛咳反射无呛咳反射无呛咳反射5 5 5 5 连续多次强有力的咳嗽连续多次强有力的咳嗽连续多次强有力的咳嗽连续多次强有力的咳嗽4 4 4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽3 3 3 3 有明显的咳嗽声响有明显的咳嗽声响有明显的咳嗽声响有明显的咳嗽声响2 2 2 2 较弱的咳嗽声响较弱的咳嗽声响较弱的咳嗽声响较弱的咳嗽声响1 1 1 1 但无明显的咳嗽声响但无明显的咳嗽声响但无明显的咳嗽声响但无明显的咳嗽声响0 0 0 0 咳嗽指导下，无咳嗽动作咳嗽指导下，无咳嗽动作咳嗽指导下，无咳嗽动作咳嗽指导下，无咳嗽动作n n主动咳嗽主动咳嗽主动咳嗽主动咳嗽能力能力能力能力 3 3 3 3痰量痰量痰量痰量吸痰次数吸痰次数吸痰次数吸痰次数 1111次次次次/2/2/2/2时时时时 估计量估计量估计量估计量 30ml/30ml/30ml/30ml/天天天天 试验终止标准试验终止标准主诉和主诉和主诉和主诉和临床症状临床症状临床症状临床症状主诉呼吸困难主诉呼吸困难主诉呼吸困难主诉呼吸困难兴奋、焦虑兴奋、焦虑兴奋、焦虑兴奋、焦虑精神抑郁精神抑郁精神抑郁精神抑郁发汗发汗发汗发汗面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与客观指标客观指标客观指标客观指标PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO2 2 2 290%,FiO90%,FiO90%,FiO90%,FiO2 2 2 20.50.50.50.5PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加8mmHg 8mmHg 8mmHg 8mmHg pHpHpHpH7.327.327.327.32或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加0.070.070.070.07f/Vtf/Vtf/Vtf/Vt105105105105RRRRRRRR35353535次次次次/分或较试验前增加分或较试验前增加分或较试验前增加分或较试验前增加50505050HRHRHRHR140140140140或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加20202020SBPSBPSBPSBP180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加20202020SBPSBPSBPSBP90mmHg 90mmHg 90mmHg 90mmHg 脱机困难的原因n n原发病因未解除原发病因未解除原发病因未解除原发病因未解除n n呼吸肌疲劳未得到有效治疗呼吸肌疲劳未得到有效治疗呼吸肌疲劳未得到有效治疗呼吸肌疲劳未得到有效治疗n n肺部感染未得到有效控制肺部感染未得到有效控制肺部感染未得到有效控制肺部感染未得到有效控制n n气管支气管分泌物潴留气管支气管分泌物潴留气管支气管分泌物潴留气管支气管分泌物潴留n n上气道阻塞上气道阻塞上气道阻塞上气道阻塞n n心理障碍心理障碍心理障碍心理障碍呼吸肌疲劳n原因原因n肺部疾病未愈肺部疾病未愈n心输出量心输出量n低氧血症低氧血症n通气机与吸气肌肉不协调通气机与吸气肌肉不协调n治疗治疗n治疗基础肺部疾病治疗基础肺部疾病n纠正血液动力血异常纠正血液动力血异常n应用合适的撤机技术应用合适的撤机技术n使用茶碱类药物增加膈肌强度使用茶碱类药物增加膈肌强度常见影响拔管成功的因素常见影响拔管成功的因素n n自主呼吸能力自主呼吸能力n n上气道通畅度上气道通畅度n n痰液量和性状痰液量和性状n n气道保护能力气道保护能力n n咳痰能力咳痰能力n n吞咽功能吞咽功能撤机失败的定义撤机失败的定义n nSBTSBT失败失败;n n 拔管后拔管后48 h48 h内重新插管或恢复机械通气内重新插管或恢复机械通气;n n拔管后拔管后48 h48 h内死亡内死亡 撤机失败的原因 原因原因描述描述神经系统神经系统中枢驱动；外周神经中枢驱动；外周神经 呼吸系统呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加吸肌的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：通气气体交换特性：通气/血流比血流比 上气道阻塞及气道分泌物过多等上气道阻塞及气道分泌物过多等心血管系统心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素心理因素焦虑和恐惧焦虑和恐惧Weaning failuren nAirway/lungn nBrainn nCardialn nDiaphragmn nEndocrine拔管步骤拔管步骤n n告知病人，与其沟通告知病人，与其沟通n n备好氧疗装置备好氧疗装置n n病人半卧位或坐位，病人半卧位或坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。n n负压吸引气囊上下的痰液负压吸引气囊上下的痰液n n松掉固定带松掉固定带n n用人工呼吸机进行数次深呼吸用人工呼吸机进行数次深呼吸n n注射器抽出气囊气体注射器抽出气囊气体n n深吸气时拔出气管导管深吸气时拔出气管导管n n安置氧疗装置安置氧疗装置 注意：撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，注意：撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应做出评价。在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应做出评价。拔管步骤拔管步骤n n 设备拔管后处理拔管后处理n n密切监测密切监测n n主诉、症状、体征主诉、症状、体征n n心电监测心电监测n n辅助检查辅助检查n n血气、胸片血气、胸片n n拔管后呼吸支持方式选择拔管后呼吸支持方式选择n n鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPVNPPVn n痰液引流痰液引流n n胸部振动与扣拍、指导性咳嗽胸部振动与扣拍、指导性咳嗽n n指导患者呼吸方式、体位摆放指导患者呼吸方式、体位摆放n n再插管准备再插管准备拔管后常见问题及处理拔管后常见问题及处理n n部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管时间，主要原因：管时间，主要原因：气道保护能力尚未恢复，患者误吸气道保护能力尚未恢复，患者误吸损伤的上气道发生阻塞损伤的上气道发生阻塞咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物n n并发症：并发症：喉部、会厌的保护功能低下，发生误吸喉部、会厌的保护功能低下，发生误吸 喉头水肿喉头水肿 气管狭窄，大多数病人在拔管后三个月出现气管狭窄，大多数病人在拔管后三个月出现ACCPSCCMAARC撤机指南推荐一：推荐一：呼吸机依赖的病理学需要呼吸机依赖的病理学需要 机械通气24h以上的患者，对所有可能引起呼吸机依赖的原因都应该认真寻找。逆转呼吸衰竭所有呼吸的和非呼吸的因素是撤机过程的重要部分。ACCPSCCMAARC撤机指南推荐二：推荐二：自主呼吸时进行评估自主呼吸时进行评估 正正式式的的撤撤机机评评估估应应该该在在自自主主呼呼吸吸时时而而不不是是还还在在接接受受机机械械通通气气时时进进行行。初初始始可可用用短短暂暂的的自自主主呼呼吸吸时时间间来来评评估估患患者者做做正正规规SBTSBT的的能能力力。评评估估患患者者SBTSBT期期间间的的耐耐受受性性的的标标准准是是呼呼吸吸方方式式，气气体体交交换换是是否否恰恰当当，血血流流动动力力学学的的稳稳定定性性，主主观观感感觉觉的的舒舒适适程程度度。能能耐耐受受SBT SBT 30120min30120min的患者可考虑迅速撤机。的患者可考虑迅速撤机。推荐三：人工气道的去除推荐三：人工气道的去除推荐三：人工气道的去除推荐三：人工气道的去除 已已成成功功撤撤机机的的患患者者，是是否否能能去去除除人人工工气气道道，应应根根据据对对患患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。推荐四：推荐四：推荐四：推荐四：SBTSBT失败后的通气支持失败后的通气支持失败后的通气支持失败后的通气支持 SBTSBT失失败败的的患患者者，应应接接受受稳稳定定的的，非非致致疲疲劳劳性性的的，舒舒适适的通气支持方式。的通气支持方式。推荐五：推荐五：推荐五：推荐五：SBTSBT失败失败失败失败 如如果果患患者者SBTSBT失失败败，应应确确定定患患者者需需要要继继续续机机械械通通气气的的原原因因。SBTSBT失失败败的的可可逆逆性性原原因因一一旦旦去去除除，每每2424小小时时就就应应进进行行SBTSBT。推荐六：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案推荐六：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案推荐六：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案推荐六：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案 对于已进行了手术的患者，麻醉剂和镇静剂的应用策略对于已进行了手术的患者，麻醉剂和镇静剂的应用策略和呼吸机治疗应以早期拔管为目标。减少应用镇静剂以避和呼吸机治疗应以早期拔管为目标。减少应用镇静剂以避免过度镇静。免过度镇静。