机械通气的应用技术和通气模式的选择.pptx

机械通气的应用技术和通机械通气的应用技术和通气模式的选择气模式的选择山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 董亮董亮机械通气的应用技术机械通气的应用技术l机械通气应用的指征机械通气应用的指征 l禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症 l呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接l吸呼气切换方式吸呼气切换方式l呼气末正压呼气末正压l双相状态调定双相状态调定机械通气应用的指征机械通气应用的指征 机械通气的目的在于：机械通气的目的在于：（1）改善肺气体交换：改善肺气体交换：纠正低氧血症，纠正低氧血症，缓解急性呼吸性缓解急性呼吸性酸中毒；酸中毒；（2）缓解呼吸窘迫：）缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，降低呼吸氧耗，改善呼吸肌疲劳；改善呼吸肌疲劳；（3）改变压力）改变压力容量关系：容量关系：避免或逆转肺膨胀不全，避免或逆转肺膨胀不全，改改善肺顺应性，善肺顺应性，避免进一步的肺损伤；避免进一步的肺损伤；（4）容许肺和气道的修复；）容许肺和气道的修复；（5）避免并发症。）避免并发症。机械通气应用的指征机械通气应用的指征 判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件：者，可参考以下条件：（1）呼吸频率大于）呼吸频率大于3540次次/分或小于分或小于68次次/分；分；（2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；（3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍；）呼吸衰竭伴有严重意识障碍；（4）严重肺水肿；）严重肺水肿；（5）PaO2小于小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6）PaCO2进行性升高，进行性升高，pH动态下降。动态下降。机械通气应用的指征机械通气应用的指征具体适应症：具体适应症：（1）肺部疾病：）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。（2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；中毒等所致中枢性呼衰；（3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力；）严重的胸部疾患或呼吸肌无力；（4）心肺复苏。）心肺复苏。禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症 （1）气胸及纵隔气肿未行引流者；）气胸及纵隔气肿未行引流者；（2）肺大疱；）肺大疱；（3）低血容量性休克未补足血容量者；）低血容量性休克未补足血容量者；（4）严重肺出血；）严重肺出血；（5）缺血性心脏病及充血性心力衰竭。缺血性心脏病及充血性心力衰竭。禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症l判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：意：（1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；能防止病情进行性发展，应及早上机；（2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；绝对禁忌症；（3）撤机的可能性；撤机的可能性；（4）社会和经济因素）社会和经济因素。呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接 1鼻鼻/面罩面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。顺利实施机械通气十分重要。2.气管插管气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。3.气管切开适应症：气管切开适应症：(1)长期行机械通气患者；长期行机械通气患者；(2)已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；(3)头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；(4)解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺 呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接吸吸-呼切换方式呼切换方式 常见的方式常见的方式:压力切换压力切换 容量切换容量切换 时间切换时间切换 流速切换，流速切换，即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间时间切换。切换。呼气末正压（呼气末正压（PEEP）调定调定 l1.使气道压处于正压水平，平均气道压升高。使气道压处于正压水平，平均气道压升高。2.一定水平的一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改的对抗作用，有利于改善通气。善通气。3.功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，降低，V/Q改善。改善。4.弥散增加。弥散增加。呼气末正压（呼气末正压（PEEP）调定调定 PEEP过过高高除除对对血血流流动动力力学学产产生生不不利利影影响响外外，还还使使肺肺泡泡处处于于过过度度扩扩张张的的状状态态，顺顺应应性性下下降降，持持久久会会引引起起肺肺泡泡上上皮皮和和毛毛细细血血管管内内皮皮损损，通通透透性性增增加加，形形成成所所谓谓的的“容容积积伤伤”（volutrauma）。由由此此可可见见，PEEP的的作作用用是是双双相相的的，临临床床上上应应根根据据气气体体交交换换、呼呼吸吸力力学学和和血血流流动动力力学学的的监监测测调调节节PEEP.双相状态调定双相状态调定 l持续气道正压（持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）l气气 道道 压压 力力 释释 放放 通通 气气（airway pressure release ventilation,APRV）l双相正压气道通气（双相正压气道通气（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,BIPAP）持续气道正压持续气道正压 CPAP （continuouspositiveairwaypressure）l（1）定定义义：持持续续气气道道正正压压（CPAP）应应用用于于有有自自主主呼呼吸吸的的患患者者，在在呼呼吸吸周周期期的的全全过过程程中中使使用用正正压压的的一一种种通通气气模模式式。应应有有稳稳定定的的呼呼吸吸驱驱动动力力和和适适当当潮潮气气量量，在在通通气气时时通通气气机机不不给给予予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。l CPAP在在呼呼气气末末给给患患者者予予正正压压支支持持，所所以以可可防防止止肺肺泡泡塌塌陷陷，改改善善功功能能残残气气量量（FRC）并并提提高高氧氧合合作作用用。就就这这些些来来说说，CPAP的的生生理理作作用用等等于于PEEP。CPAP与与PEEP区区别别在在于于，CPAP是是患患者者自自主主呼呼吸吸的的情情况况下下，基基础础压压力力升升高高的的一一种种通通气气模模式式，与与是是否否应应用用通通气气机机无无关关；而而PEEP也也是是基基础础压压力力升升高高的的一一种种通通气气，但但是是患患者者同同时时也也应应有有其其他他方方式式的的呼呼吸吸支支持持(如：如：A/C，SIMV，PSV等等)。l持续气道正压持续气道正压 CPAP （continuouspositiveairwaypressure）l（2）CPAP的应用指征的应用指征l 功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。l 气气道道水水肿肿或或阻阻塞塞（如如阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征，0SAS），），需要维持人工气道。需要维持人工气道。l 准准备备撤撤离离通通气气机机，在在撤撤机机的的过过程程中中应应用用CPAP改改善善肺肺泡泡稳定性和改善功能残气量。稳定性和改善功能残气量。持续气道正压持续气道正压 CPAP （continuouspositiveairwaypressure）l（3）CPAP的优缺点的优缺点l 优点：优点：l 能能减减轻轻肺肺不不张张，同同时时能能维维持持和和增增加加呼呼吸吸肌肌群群的的强强度度。因为因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功。时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功。l CPAP常常用用于于撤撤机机的的过过程程中中，与与SIMV交交换换使使用用，随随着患者呼吸肌群功能的改善着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。的时间可适当延长。l 应应用用CPAP时时，由由于于患患者者仍仍与与通通气气机机相相连连接接，在在撤撤机机时时，如如EVT偏偏低低，小小于于预预定定的的警警戒戒数数值值或或出出现现呼呼吸吸暂暂停停，通气机会报警，此时可改变通气机会报警，此时可改变持续气道正压持续气道正压 CPAP （continuouspositiveairwaypressure）l缺点：应用缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持一力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。因此，水平。因此，CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气实际上是一种自主呼吸模式，吸气VT与与CPAP水平、水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。它与吸气努力和呼吸力学状况有关。它与PEEP不同之处在于前不同之处在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。CPAP的生理学效应与的生理学效应与PEEP基本相似。基本相似。气道压力释放通气气道压力释放通气（airway pressure release ventilation,APRV）（1）定定义义 在在气气道道压压力力释释放放通通气气（APRV）期期间间，患患者者在在自自主呼吸的基础上接受主呼吸的基础上接受CPAP，l在在呼呼气气时时阀阀门门间间断断打打开开，释释放放出出一一定定的的压压力力低低于于预预先先设设置置的的压压力力或或低低于于周周围围的的压压力力，因因而而同同时时应应用用了了两两种种水水平平的的压压力力：CPAP水水平平、气气道道压压力力释释放放水水平平。气气道道压压力力释释放放后后，仍仍保保留留CPAP水水平平。通通气气机机需需设设置置：CPAP水水平平、气气道道压压力力释释放放频频率，气道压力释放的压力水平和气道压力释放的时期。率，气道压力释放的压力水平和气道压力释放的时期。l气道压力释放通气气道压力释放通气（airway pressure release ventilation,APRV）l应应用用APRV模模式式，在在CPAP水水平平期期间间，FRC保保留留在在一一定定水水平平上上。压压力力释释放放期期间间，在在气气体体被被动动释释放放出出后后，FRC降降至至一一个个新新水水平平。在在气气道道压压力力释释放放时时肺肺部部被被动动排排空空，使使肺肺泡泡通通气气增增加加并并促促进进C02呼呼出出。压压力力释释放放与与呼呼气气末末暂暂停停相相似似，应应考考虑虑到到最最佳佳释释放放时时间间，压压力力释释放放的的时时间间通通常常为为1.5秒秒。严严重重的的限限制制性性肺肺部部疾疾病病患患者者，这这一一时时间间对对于于完完全全呼呼出出气气体体是是不不恰恰当当的的，因而这类患者对于应用因而这类患者对于应用APRV为相对禁忌证。为相对禁忌证。气道压力释放通气气道压力释放通气（airway pressure release ventilation,APRV）l（2）APRV的应用指征的应用指征l 急急性性肺肺损损伤伤引引起起FRC的的降降低低，以以及及肺肺顺顺应应性性的的减少，但是呼吸肌群的强度或呼吸驱动力尚正常。减少，但是呼吸肌群的强度或呼吸驱动力尚正常。l 手术后轻度的呼吸功能不全。手术后轻度的呼吸功能不全。气道压力释放通气气道压力释放通气（airway pressure release ventilation,APRV）l（3）APRV的的优优缺缺点点 APRV模模式式可可增增加加肺肺容容量量和和肺肺顺顺应应性性，防防止止呼呼吸吸肌肌群群的的萎萎缩缩，通通过过降降低低肺肺容容量量（而而不不是是增增加加肺肺容容量量）来来促促进进CO2排排出出。平平均均气气道道压压力力也也不不超超过过CPAP水水平平，PIP也也较较低低，因因而而降降低低了了肺肺部部气气压压伤伤的的可可能能性性，对对循环系统的影响也较少。循环系统的影响也较少。l APRV和和PCV均均能能在在肺肺顺顺应应性性差差的的患患者者中中降降低低PIP，减减少少肺肺部部气气压压伤伤和和稳稳定定塌塌陷陷的的肺肺泡泡。这这两两种种模模式式在在设设定定吸吸气气压压力力和和呼呼气气压压力力水水平平方方面面来来说说较较为为相相似似，区区别别在在于于APRV为为自自主主呼呼吸吸模模式式，而而PCV则则不不然然。APRV不不需需对对患患者者使使用用镇静剂及肌松剂。镇静剂及肌松剂。气道压力释放通气气道压力释放通气（airway pressure release ventilation,APRV）l另另外外，APRV的的通通气气辅辅助助与与自自主主呼呼吸吸频频率率相相关关，呼呼吸吸频频率率增增快快，压压力力释释放放通通气气的的频频率率也也相相应应增增加加，通通气气辅辅助助增增大大。APRV模模式式的的优优点点还还在在于于：用用气气道道压压力力的的周周期期性性降降低低来来增增加加肺肺泡泡通通气气，可可使使部部分分呼吸衰竭患者避免气管插管。呼吸衰竭患者避免气管插管。lAPRV的缺点：对气道阻力较高的的缺点：对气道阻力较高的COPD患者，因患者，因可产生内源性可产生内源性PEEP，能导致肺部过度扩张。能导致肺部过度扩张。APRV为一种新模式，尚有待临床验证。为一种新模式，尚有待临床验证。双相间隙正压气道通气双相间隙正压气道通气BIPAP（biphasic interminttent positive airway pressure,）l定定义义：双双水水平平气气道道正正压压通通气气（BiPAP），是是无无创创伤伤性性的的通通气气模模式式。同同时时设设定定呼呼吸吸道道内内吸吸气气正正压压水水平平（IPAP）和和气气道道内内呼呼气气正正压压水水平平（EPAP）。如如与与常常规规通通气气机机比比较较，IPAP等等于于PSV，EPAP则则等等于于PEEP。双相间隙正压气道通气双相间隙正压气道通气BIPAP（biphasic interminttent positive airway pressure,）lBiLevel是一种压力调节通气方式，是一种压力调节通气方式，其压力波形与压其压力波形与压力控制通气相似力控制通气相似lBiLevel在高低两种在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主压力水平均能允许病人自主呼吸呼吸Spontaneous BreathsPPressure SupportT双相间隙正压气道通气双相间隙正压气道通气BIPAP（biphasic interminttent positive airway pressure,）l建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平的的CPAP模式下进行自主呼吸模式下进行自主呼吸BiLevel 在在840呼吸机可作呼吸机可作为第四种模式选择为第四种模式选择n是自主呼吸和指令通气的混和型通气模式是自主呼吸和指令通气的混和型通气模式n指令通气部分均为压力控制指令通气部分均为压力控制n自主呼吸部分可以进行压力支持自主呼吸部分可以进行压力支持Spontaneous BreathsPPressure SupportT双相间隙正压气道通气双相间隙正压气道通气BIPAP（biphasic interminttent positive airway pressure,）l两相压力分别称为两相压力分别称为 PEEPH及及 PEEPLl两相压力相对应的时间称为两相压力相对应的时间称为 TH 和和TLl高低压的交替转换可与病人的呼吸同步高低压的交替转换可与病人的呼吸同步n病人自主呼吸时进行同步触发病人自主呼吸时进行同步触发n无自主呼吸时由双相压力定时设置决定无自主呼吸时由双相压力定时设置决定PTSynchronized TransitionsPEEPHIGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronized Transitions双相间隙正压气道通气双相间隙正压气道通气BIPAP（biphasic interminttent positive airway pressure,）l在通气的任一时相中病人均可自主呼吸在通气的任一时相中病人均可自主呼吸n自主呼吸时可以加 PS n当PS设置值 PEEPL高于所设 PEEPH,高压相自主呼吸也将得到一定的PSTPEEPHigh+PS PPEEPLPEEPHPressure Support通气模式的选择通气模式的选择l控制通气控制通气l辅助控制通气辅助控制通气l间歇指令通气间歇指令通气l压力支持通气压力支持通气l压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气l容量支持通气容量支持通气控制通气控制通气l1.容积控制通气（容积控制通气（VCV）（1）概念：潮气量（概念：潮气量（VT）、）、呼吸频率（呼吸频率（RR）、）、吸呼比（吸呼比（I/E）和吸气和吸气流速完全由呼吸机来控制。（流速完全由呼吸机来控制。（2）调节参数：吸氧浓度调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.（3）特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。利于呼吸肌锻练。l2.压力控制通气（压力控制通气（PCV）（1）定义定义 ：PCV为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。吸气压力的支持。PCV也可以也可以A/C模式。模式。（2）调节参数：）调节参数：FiO2,压力压力控制水平，控制水平，RR,I/E。（3）特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有有利于气体交换。利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。同步（辅助）控制通气同步（辅助）控制通气（AssistedCMV,ACMV）1.概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置可大于预置RR。2.调节参数：调节参数：FiO2，触发灵敏度触发灵敏度VT,RR,I/E。3.特点：具有特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。通气过度。4.应用：同应用：同CMV。同步间歇强制通气同步间歇强制通气（synchronizedIMV,SIMV）1.SIMV的的每每一一次次送送气气在在同同步步触触发发窗窗内内由由自自主主呼呼吸吸触触发发，若若在在同同步步触触发发窗窗内内无无触触发发，呼呼吸吸机机按按预预置置参参数数送送气气，间间隙隙期期间允许自主呼吸存在。间允许自主呼吸存在。l同同步步间间歇歇强强制制通通气气（SlMV）时时，患患者者能能获获得得预预先先设设定定的的潮潮气气量量和和接接受受设设置置的的呼呼吸吸频频率率，在在这这些些通通气气机机设设定定的的强强制制通通气气期期间间，患患者者能能触触发发自自主主呼呼吸吸，自自主主呼呼吸吸潮潮气气量量的的大大小小与与患患者者产产生生的的呼呼吸吸力力量量有有关关。SlMV与与lMV不不同同，lMV模模式式通通气气时时，通通气气机机在在一一定定的的时时间间内内给给予予患患者者以以强强制制通通气气，而而与与患患者者的的呼呼吸吸状状态态无无关关；然然而而，SIMV模模式式通通气气时时通通气气机机释释放放的的强强制制通通气气量量与与患患者者的的吸吸气气负负压压相相同同步步。如如果果患患者者不不能能产产生生吸吸气气负负压压，则则通通气气机机能能在在预预定定的的时时间间内内给给予予强强制制通通气。气。同步间歇强制通气同步间歇强制通气（synchronizedIMV,SIMV）2.调节参数：调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置还需设置触发灵敏度。触发灵敏度。3.特点：支持水平可调范围大（特点：支持水平可调范围大（0100）,能能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。阻力。同步间歇强制通气同步间歇强制通气（synchronizedIMV,SIMV）lSlMV缺点：缺点：如患者自主呼吸良好，会使如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先频率增加，可超过原先设置的频率；设置的频率；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮气量为可导致通气量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮气量为200ml，设定的呼吸机设定的呼吸机SIMV潮气量为潮气量为600ml，则此时的一则此时的一次潮气量可达次潮气量可达800ml；如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足；不足；由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。当将导致呼吸肌群的疲劳。压力支持通气压力支持通气 PSV （pressuresupportventilation）1.概概念念：是是指指当当患患者者的的自自主主呼呼吸吸再再加加上上通通气气机机能能释释出出预预定定吸吸气气正正压压的的一一种种通通气气。当当患患者者触触发发吸吸气气时时，通通气气机机以以预预先先设设定定的的压压力力释释放放出出气气流流，并并在在整整个个吸吸气气过过程程中中保保持持一一定定的的压压力力。应应用用PSV时时，不不需需要要设设定定VT，故故VT是是变变化化的的，VT是是由由患患者者的的吸吸气气力力量量和和所所使使的的压压力力支支持持水水平平，以以及及患患者者和和通通气气机机整整个个系系统统的的顺顺应应性性和和阻阻力力等等多多种种因因素素所所决决定定的的。只只有有患患者者有有可可靠靠的的呼呼吸吸驱驱动动时时，方方能能使使用用PSV，因因为为通通气气时时必必须须由由患患者者触触发发全部的呼吸。全部的呼吸。气流以减速波的形式所释出，气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式。为一种流量切换的通气模式。PSV模模式式可可单单独独应应用用或或与与sIMV联联合合应应用用。SIMV和和PSV联联合合应应用用时时，只只有有自自主主呼呼吸吸得得到到压压力力支支持持，故故万万一一发发生生呼呼吸吸暂暂停停，患患者者会会得得到预定的强制通气支持。到预定的强制通气支持。压力支持通气压力支持通气 PSV （pressuresupportventilation）2.调节参数：调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。某些呼触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的到达峰压的“坡度坡度”（“垂直垂直”或或“渐升渐升”），初始流速过），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流速标准进行调节。对速标准进行调节。对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。压力支持通气压力支持通气 PSV （pressuresupportventilation）l3.PSV的优点：的优点：（1）PSV可可用用于于克克服服机机械械通通气气有有关关的的阻阻力力，与与通通气气有有关关的的氧氧耗耗量量也也能能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。（2）PSV使使患患者者的的自自主主呼呼吸吸与与通通气气机机相相配配合合，同同步步性性能能较较好好，通通气气过过程程感感觉觉舒舒适适，能能控控制制呼呼吸吸的的全全过过程程，也也就就是是患患者者能能决决定定何何时时触触发发一一次次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。（3）患者对比）患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。和酸碱平衡的控制较好。（4）临临床床医医师师能能应应用用PSV，对对患患者者较较弱弱的的自自主主呼呼吸吸及及潮潮气气量量进进行行适适当当“放放大大”，达达到到任任何何理理想想的的水水平平并并设设定定PIP。PSV模模式式通通气气时时，平平均均气道压力较低。气道压力较低。压力支持通气压力支持通气 PSV （pressuresupportventilation）l缺点：缺点：（1）PSV时时，VT为为多多变变的的，因因而而不不能能确确保保适适当当的的肺肺泡泡通通气气。如如肺肺顺顺应应性性降降低低或或气气道道阻阻力力增增加加，VT则则下下降降。所所以以，对对呼呼吸吸系系统统功功能能不不全全或或有有支支气气管管痉痉挛挛或或分分泌泌物物丰丰富富的的患患者者，使用使用PSV模式，应格外小心。模式，应格外小心。（2）如有大量气体泄漏，通气机就有可能不能切换到呼气）如有大量气体泄漏，通气机就有可能不能切换到呼气相，这与相，这与PSV模式时支持吸气压力的流速率不能达到切换模式时支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像像CPAP。压力支持通气压力支持通气 PSV （pressuresupportventilation）l4.PSV的应用指征的应用指征l（1）撤撤离离通通气气机机 患患者者呼呼吸吸肌肌群群所所作作功功的的质质和和量量，能能完完全全由由PSV水平的改变来控制。水平的改变来控制。PSV可作为撤机的重要模式。可作为撤机的重要模式。l（2）长长时时期期的的机机械械通通气气 通通过过增增加加吸吸气气气气流流，PSV能能降降低低与与人人工工气气道道和和通通气气机机管管道道相相关关的的呼呼吸吸功功。由由于于患患者者在在吸吸气气的的全全过过程程需需应应用用呼呼吸吸肌肌群群，故故能能减减弱弱呼呼吸吸肌肌的的废废用用性性萎萎缩。缩。压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）l1.定定义义：PRVC时时，患患者者接接受受预预定定的的呼呼吸吸频频率率和和潮潮气气量量，并并且且在在一一定定压压力力下下完完成成。通通气气机机的的设设置置，包包括括呼呼吸吸频频率率、吸吸气气时时间间以以及及预预计计的的潮潮气气量量/每每分分钟钟呼呼出出气气量量（VT/VE）。而而通通气气机机则则力力图图达达到到预预计计的的VT并并应应用用最最低低的的压压力力。通通气气机机总总是是应应用用尽尽可可能能低低的的压压力力去去获获得得理理想想的的潮潮气气量量。因因而而如如果果所所测测得得的的VT较较大大，那那么么压压力力会会下下降降，直直到到所所设设定定的的和和测测得得的的VT相相等等为为止止。PRVC为为一一种种VT保保证证型型控控制制通通气气，这这种种通通气气由由压压力力控控制制水水平平的的调调节节来来完完成成。最最大大的的压压力力控控制制水水平平允允许许低低于于设设定定压压力力上上限限的的0.5kPa（5cmH20）。为为安安全全起起见见，上上限限压压力力应应尽尽量量设设置置在在低低水水平平。目目前前只只有有servo300通通气气机机有有PRVC模模式式，由由微微处处理理机机连连续续测测定定肺肺胸胸顺顺应应性性并并自自动动计计算算下下一一次次通通气气要要达达到到预预定定潮潮气气量量所所需需的的吸吸气气压压力力，通通过连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。过连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）l2.PRVC的应用指征的应用指征 PRVC尤尤其其是是应应用用于于缺缺乏乏稳稳定定和和可可靠靠的的呼呼吸吸驱驱动动的的患患者者，这这些些患患者者由由基基础础疾疾病病或或呼呼吸吸驱驱动动受受镇镇静静剂剂和和/或或麻麻醉醉剂剂的的作作用用而而发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭。PRVC对对肺肺顺顺应应性性较较差差的的患患者者而而言言是是一一种种有有用用的的通通气气模模式式，这这些些患患者者的的肺肺脏脏由由于于疾疾病病造造成成了了肺肺泡泡充充盈盈时时间间的的差差异。异。容量支持通气容量支持通气 VSV （volumesupportventilation,）1.定定义义：VSV时时，患患者者每每次次呼呼吸吸得得压压力力支支持持，而而且且每每一一预预置置的的潮潮气气量量都都得得到到保保证证，为为一一种种容容量量为为目目标标的的通通气气，等等于于PRVC，但但又又是是一一种种自自主主通通气气模模式式，患患者者触触发发每每一一次次呼呼吸吸。故故VSV实实际际上上为为PRVC与与PSV的的联联合合应应用用。其其基基本本通通气气模模式式为为PSV，为为保保证证PSV时时的的潮潮气气量量稳稳定定，通通气机根据每次呼吸所测定的顺应性和压力气机根据每次呼吸所测定的顺应性和压力-容积关系，自动调节容积关系，自动调节PS水平。水平。VSV模模式式应应用用时时，如如PSV那那样样，患患者者触触发发每每次次通通气气，触触发发后后的的吸吸气气量量，呼呼吸吸比比例例由由患患者者控控制制。又又如如PRVC模模式式，不不断断调调节节PS水水平平，以以保保证证潮潮气气量量达达到到预预置置的的VT。随随着着患患者者呼呼吸吸能能力力的的增增加加，可可自自动动降降低低PS水水平平，直直到到自自动动转转换换为为自自主主呼呼吸吸。如如呼呼吸吸暂暂停停超超过过20秒秒，通通气气机机自自动动从从VSV转换为转换为PRVC。容量支持通气容量支持通气 VSV （volumesupportventilation,）l2.VSV的应用指征的应用指征 lVSV适适用用于于呼呼吸吸肌肌群群力力量量不不足足于于产产生生恒恒定定潮潮气气量量的的患患者者，而而患患者者又又准准备备撤撤离离通通气气机机。目目前前只只有有Servo300通气机具通气机具VSV模式。模式。l容量支持通气容量支持通气 VSV （volumesupportventilation,）3.VSV的优缺点的优缺点 VSV可可看看作作为为PSV的的“精精确确”类类型型，故故具具备备PSV的的全全部部优优点点。PSV时时，可可确确保保最最大大吸吸气气峰峰压压，而而VT则则随随着着每每次次呼呼吸吸而而有有改改变变。而而VSV，VT是是保保证证的的，而而压压力力则则随随着着肺肺顺顺应应性性和和气气道道阻阻力力的的改改变变而而不不断断变变化化。但但与与MMV模模式式不不同同，患患者者不不能能通通过过浅浅而而速速的的呼呼吸吸来来达达到到预预先先设设定定的的每每分分钟钟呼呼出出气气量量。由由于于患患者者能能控控制制呼呼吸吸频频率率和和吸吸气气时时间间，自自觉觉更更为为舒舒适。适。l可将可将VSV看作看作PRVCV与与PSV的联合。具有的联合。具有PSV的特点：自的特点：自主呼吸触发并主呼吸触发并RR和和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际调整压力支持水平，使实际VT与预置与预置VT相等。若两次呼相等。若两次呼吸间隔超过吸间隔超过20秒，则转为秒，则转为PRVCV。新通气模式的临床价值新通气模式的临床价值l据据2002年年Am J Respir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科个内科、外科ICU调查发现临床医生最常调查发现临床医生最常用的通气模式仍是用的通气模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV；我国国内急诊、我国国内急诊、ICU也是如此。也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。究证明其确切效果。谢 谢