机械通气监护.pptx

机械通气时的监护机械通气时的监护 (通气压力的监护和通气容量的监护通气压力的监护和通气容量的监护)一、通气时的压力监测v吸气峰压（PIP）v平均气道压力（Paw)v暂停压1.PIP，即：吸 气 峰 压（Peak Inspiratory Pressure）也称气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最高压力，在吸气末测得。正常值为 9-16 cm HO。机械通气时应保持 PIP 40 cm HO，高于 40 cm HO，发生肺部气压伤的可能性增加。PIP 增加可诱发呼吸机所致的急性肺损伤。2.平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw 与氧合程度及血流动力学相关。*Paw 能预计平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。*通气频率、吸气时间、PIP、PEEP、内源性 PEEP 和吸气流速波形等均能影响 Paw。由于 Paw 可对氧合产生影响，应记录和监测 Paw 的变化。3.暂停压：又称吸气平台压（P plat），是吸气后屏气时的压力，正常值为513 cm HO。*机械通气时应使暂停压 35 mm HO。*P plat 超过 35 cm HO，气压伤的可能性增加。暂停压过高也使肺内血循环受影响。4.气道压力的监测和限制（1）高压限制：设定在比吸气峰压（PIP）高 10 cm HO的水平上。如气道压力高于该水平则呼吸机将报警，同时中止吸气。原因有：气流阻力增加：管道扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。肺部顺应性降低：常见原因有：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。患者与呼吸机相对抗。张力性气胸（2 2）吸气压力降低吸气压力降低 吸吸气气压压力力的的低低压压报报警警通通常常设设定定在在 5 510 10 cm cm H HO O，低于患者的平均气道压力。，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，呼吸机将会报警。如果气道压力下降，呼吸机将会报警。吸气压力降低的常见原因为：吸气压力降低的常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。二、通气容量的监护二、通气容量的监护 1.呼出气潮气量或每分钟通气量的下降呼出气潮气量或每分钟通气量的下降潮潮气气量量低低限限报报警警数数值值的的设设置置：通通常常将将该该值值设设定定在在低低于预定潮气量（于预定潮气量（V）10 15 的以下水平，的以下水平，平平均均每每分分钟钟通通气气量量的的低低限限报报警警数数值值也也可可设设置置在在这这一一水水平平，即即 10 15低低于于预预定定平平均均每每分分钟钟通通气气量量的的水平。水平。这这些些报报警警装装置置对对保保证证适适当当的的肺肺泡泡通通气气很很有有价价值值，尤尤其对呼吸状态多变的患者特别适用。其对呼吸状态多变的患者特别适用。呼出气潮气量或每分钟通气量下降的原因呼出气潮气量或每分钟通气量下降的原因：v呼呼吸吸机机连连接接管管道道脱脱落落，或或在在患患者者呼呼吸吸机机的的某某一一连连接部位出现漏气。接部位出现漏气。v患患者者使使用用压压力力支支持持或或压压力力控控制制的的通通气气模模式式时时，如如果果肺肺部部出出现现顺顺应应性性的的降降低低、气气道道阻阻力力的的增增加加，或或有有呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳等等表表现现时时，均均可可有有呼呼出出气气潮潮气气量量或或每每分分钟钟通气量下降。通气量下降。v流流量量传传感感器器受受潮潮，使使所所测测定定的的呼呼出出气气潮潮气气量量发发生生误误差。差。v气气体体流流量量和和吸吸呼呼比比例例不不适适当当。此此时时需需调调整整吸吸呼呼比比例例，增加吸气流速率。增加吸气流速率。2.呼出气潮气量或每分钟通气量的增加呼出气潮气量或每分钟通气量的增加 呼出气潮气量（呼出气潮气量（EV）或每分钟通气量的高限报警设）或每分钟通气量的高限报警设置：在高于预定置：在高于预定 EV或每分钟通气量或每分钟通气量 10 15 以上的水平。以上的水平。当呼出容量高于所设置的参数时，呼吸机会报警。当呼出容量高于所设置的参数时，呼吸机会报警。呼出气潮气量和每分钟通气量的增加原因：呼出气潮气量和每分钟通气量的增加原因：呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。等。呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。灵敏度和压力支持水平等。三三、患者与呼吸机对抗或非同步、患者与呼吸机对抗或非同步 “与呼吸机对抗与呼吸机对抗”表示：表示：患者有急性呼吸窘迫的症患者有急性呼吸窘迫的症状，状，而且患者与呼吸机之间出现呼吸的非同步。而且患者与呼吸机之间出现呼吸的非同步。(1)临床表现临床表现：明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇：明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。动、心动过速、多汗和血压升高等症状。(2)呼吸机各种报警参数触发：呼吸机各种报警参数触发：气道压力增加报警、气道压力增加报警、潮气量降低报警等，潮气量降低报警等，(3)脉搏氧饱和度计脉搏氧饱和度计：低氧血症，：低氧血症，(4)血流动力学监测血流动力学监测表现为不稳定状态，可伴有心律表现为不稳定状态，可伴有心律紊乱，甚至会出现休克或窒息。紊乱，甚至会出现休克或窒息。对抗原因：对抗原因：一为患者自身的因素；一为患者自身的因素；二为呼吸机方面的原因。二为呼吸机方面的原因。1.与患者有关的因素：与患者有关的因素：人工气道问题：人工气道问题：气管插管或气管切开管上的气囊疝入，气管插管或气管切开管上的气囊疝入，插管上移，支气管内插管；插管上移，支气管内插管；气道阻力增加：气道阻力增加：支气管痉挛，气道分泌物增加；支气管痉挛，气道分泌物增加；肺部顺应性的急剧改变：肺部顺应性的急剧改变：张力性气胸，肺水肿；张力性气胸，肺水肿；呼吸驱动力改变呼吸驱动力改变：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳；：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳；PEEP I 产生产生，需更大吸气力量，使呼吸功增加。，需更大吸气力量，使呼吸功增加。通气通气/灌注比例突然变化灌注比例突然变化：肺栓塞，体位改变后发生低：肺栓塞，体位改变后发生低氧血症。氧血症。烦燥不安和焦虑：烦燥不安和焦虑：与不适当的镇静，疼痛等有关。与不适当的镇静，疼痛等有关。2.与呼吸机有关的因素：与呼吸机有关的因素：灵敏度设置太高或太低；灵敏度设置太高或太低；吸气峰流速率设置不当；吸气峰流速率设置不当；通气支持不恰当或氧输送存在某些问题；通气支持不恰当或氧输送存在某些问题；呼吸机管道中漏气或患者呼吸机脱落。呼吸机管道中漏气或患者呼吸机脱落。3.患者与呼吸机对抗的处理患者与呼吸机对抗的处理 呼吸监护时，发生患者与呼吸机对抗，需查明原因，针呼吸监护时，发生患者与呼吸机对抗，需查明原因，针对病因处理：对病因处理：(1)纠正人工气道的并发症纠正人工气道的并发症，如支气管内插管，气囊疝入，如支气管内插管，气囊疝入等。等。选用适当的机械通气模式，必要时增加选用适当的机械通气模式，必要时增加 FiO和通气量，和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和调节吸气流速、吸呼比例和 PEEP。检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗对抗”，应及时吸痰、排除管路中积水。应及时吸痰、排除管路中积水。(2)对对于于张张力力性性气气胸胸、肺肺不不张张、肺肺栓栓塞塞、支支气气管管痉痉挛挛等原因产生的等原因产生的“对抗对抗”，应针对病因进行相应处理。，应针对病因进行相应处理。(3)对对烦烦躁躁、疼疼痛痛、焦焦虑虑所所致致“对对抗抗”，可可使使用用镇镇静静、止痛剂抑制自主呼吸。止痛剂抑制自主呼吸。(4)对对自自主主呼呼吸吸频频率率过过快快，潮潮气气量量降降低低时时，如如 ARDS，当当自自主主呼呼吸吸不不能能被被镇镇静静剂剂所所抑抑制制，可可使使用用非非去去极极化肌肉松弛剂。化肌肉松弛剂。(5)对对神神志志尚尚清清楚楚者者，应应说说明明机机械械通通气气的的必必要要性性、争争取合作。取合作。（1）气管插管的监护）气管插管的监护 应应随随时时检检查查气气管管插插管管插插入入的的深深度度，防防止止气气管管插插管管滑滑入入一侧支气管或向外脱出。一侧支气管或向外脱出。气管插管应妥善固定，防止滑动而损伤上气道的粘膜。气管插管应妥善固定，防止滑动而损伤上气道的粘膜。为为减减轻轻插插管管对对咽咽后后壁壁的的压压迫迫，头头部部位位置置宜宜稍稍后后仰仰，12 小小时时转转动动头头部部，以以变变换换插插管管的的压压迫迫部部位位，防防止止局局部部损损伤。伤。对对气气管管插插管管的的患患者者，应应注注意意口口腔腔的的清清洁洁，如如气气囊囊需需放放气，则需预先吸引气管内的分泌物，气，则需预先吸引气管内的分泌物，放放气气后后立立即即吸吸出出气气囊囊上上端端流流下下的的分分泌泌物物，以以防防止止分分泌泌物流入下呼吸道。物流入下呼吸道。（2）气管切开管的监护气管切开管的监护气管切开后注意呼吸运动情况。气管切开后注意呼吸运动情况。如如有有分分泌泌物物血血块块堵堵塞塞内内管管，下下呼呼吸吸道道被被分分泌泌物物阻阻塞塞，伪伪膜膜的的脱脱落落均均会会出出现现呼呼吸吸困困难难，发发生生这这些些情情况况应应立立即即查查找找原因，并作出相应措施。原因，并作出相应措施。固固定定气气管管切切开开管管，气气管管切切开开管管与与呼呼吸吸机机相相连连时时，应应用用适适当当的的支支架架支支撑撑呼呼吸吸机机管管道道，避避免免降降压压力力施施于于气气管管切切开开管管上，以免压迫气管造成坏死。上，以免压迫气管造成坏死。如如使使用用金金属属套套管管导导管管，外外套套管管每每周周应应更更换换一一次次（气气管管切切开后形成窦道后）、内套管每天消毒开后形成窦道后）、内套管每天消毒 2 次。次。结结 束束 语语 谢谢 谢谢