肠结核和结核性腹膜炎ppt课件.ppt

肠肠 结结 核核intestinal tuberculosis 中日友好医院消化科中日友好医院消化科 张张明明刚刚1.病因病因是是是是结结结结核分枝杆菌引起的核分枝杆菌引起的核分枝杆菌引起的核分枝杆菌引起的肠肠肠肠道慢性特异性感染道慢性特异性感染道慢性特异性感染道慢性特异性感染n n结结结结核分枝杆菌侵犯核分枝杆菌侵犯核分枝杆菌侵犯核分枝杆菌侵犯肠肠肠肠道主要是道主要是道主要是道主要是经经经经口感染。口感染。口感染。口感染。n n肠结肠结肠结肠结核也可由血行播散引起，核也可由血行播散引起，核也可由血行播散引起，核也可由血行播散引起，见见见见于粟粒性于粟粒性于粟粒性于粟粒性结结结结核。核。核。核。n n腹腔内腹腔内腹腔内腹腔内结结结结核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器结结结结核。核。核。核。n n患者多有患者多有患者多有患者多有结结结结核病史，包括核病史，包括核病史，包括核病史，包括现现现现在的活在的活在的活在的活动动动动性肺性肺性肺性肺结结结结核或既往感染史（如肺部核或既往感染史（如肺部核或既往感染史（如肺部核或既往感染史（如肺部陈陈陈陈旧病灶）。旧病灶）。旧病灶）。旧病灶）。n n结结结结核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌进进进进入入入入肠肠肠肠道后，道后，道后，道后，多在回盲部引起多在回盲部引起多在回盲部引起多在回盲部引起结结结结核病核病核病核病变变变变。含含含含结结结结核分枝杆菌的核分枝杆菌的核分枝杆菌的核分枝杆菌的肠肠肠肠内容物在回盲部停留内容物在回盲部停留内容物在回盲部停留内容物在回盲部停留较较较较久，增加了局部久，增加了局部久，增加了局部久，增加了局部肠肠肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜的感染机会的感染机会的感染机会的感染机会 结结结结核分枝杆菌易侵犯淋巴核分枝杆菌易侵犯淋巴核分枝杆菌易侵犯淋巴核分枝杆菌易侵犯淋巴组织组织组织组织，而回盲部有丰富的淋巴，而回盲部有丰富的淋巴，而回盲部有丰富的淋巴，而回盲部有丰富的淋巴组织组织组织组织，因此，因此，因此，因此成成成成为肠结为肠结为肠结为肠结核的好核的好核的好核的好发发发发部位。部位。部位。部位。n n结结结结核病的核病的核病的核病的发发发发病是人体和病是人体和病是人体和病是人体和结结结结核分枝杆菌相互作用的核分枝杆菌相互作用的核分枝杆菌相互作用的核分枝杆菌相互作用的结结结结果。当人体免疫功果。当人体免疫功果。当人体免疫功果。当人体免疫功能低下、能低下、能低下、能低下、肠肠肠肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱功能紊乱引起局部抵抗力削弱功能紊乱引起局部抵抗力削弱功能紊乱引起局部抵抗力削弱时时时时，才会，才会，才会，才会发发发发病。病。病。病。2.发发病部位病部位n n肠结肠结肠结肠结核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相邻邻邻邻的回的回的回的回肠肠肠肠和和和和结肠结肠结肠结肠。其次其次其次其次为为为为升升升升结肠结肠结肠结肠、回、回、回、回肠肠肠肠、空、空、空、空肠肠肠肠、其他部位非常少、其他部位非常少、其他部位非常少、其他部位非常少见见见见，如横，如横，如横，如横结结结结肠肠肠肠、降、降、降、降结肠结肠结肠结肠。胃。胃。胃。胃结结结结核（胃酸的作用）、食管核（胃酸的作用）、食管核（胃酸的作用）、食管核（胃酸的作用）、食管结结结结核（核（核（核（结结结结核菌核菌核菌核菌不易停留）罕不易停留）罕不易停留）罕不易停留）罕见见见见。n n回盲部回盲部回盲部回盲部 升升升升结肠结肠结肠结肠 回回回回肠肠肠肠 空空空空肠肠肠肠 阑阑阑阑尾尾尾尾 横横横横结肠结肠结肠结肠 降降降降结肠结肠结肠结肠 十二十二十二十二指指指指肠肠肠肠 乙状乙状乙状乙状结肠结肠结肠结肠、直、直、直、直肠肠肠肠3.4.正常回盲部及回正常回盲部及回肠肠末段末段5.病理（大体病理分型）病理（大体病理分型）病理（大体病理分型）病理（大体病理分型）(一一一一)溃疡溃疡溃疡溃疡性性性性肠结肠结肠结肠结核核核核 肠肠肠肠壁的淋巴壁的淋巴壁的淋巴壁的淋巴组织组织组织组织、呈充血、水、呈充血、水、呈充血、水、呈充血、水肿肿肿肿及炎症穆出性病及炎症穆出性病及炎症穆出性病及炎症穆出性病变变变变，进进进进步步步步发发发发展展展展为为为为干酷干酷干酷干酷样样样样坏坏坏坏死，随后形成死，随后形成死，随后形成死，随后形成溃疡溃疡溃疡溃疡。溃疡边缘溃疡边缘溃疡边缘溃疡边缘不不不不规则规则规则规则，深浅不一，可达肌，深浅不一，可达肌，深浅不一，可达肌，深浅不一，可达肌层层层层或或或或浆浆浆浆膜膜膜膜层层层层，并累，并累，并累，并累及周及周及周及周围围围围腹膜或腹膜或腹膜或腹膜或邻邻邻邻近近近近肠肠肠肠系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴结结结结。因在慢性。因在慢性。因在慢性。因在慢性发发发发展展展展过过过过程中，病程中，病程中，病程中，病变肠变肠变肠变肠段常与周段常与周段常与周段常与周围围围围组织紧组织紧组织紧组织紧密粘密粘密粘密粘连连连连，所以，所以，所以，所以溃疡溃疡溃疡溃疡一般不一般不一般不一般不发发发发生急性穿孔，在病生急性穿孔，在病生急性穿孔，在病生急性穿孔，在病变变变变修复修复修复修复过过过过程中，大量程中，大量程中，大量程中，大量纤纤纤纤维组织维组织维组织维组织增生和增生和增生和增生和癫癫癫癫痕形成可痕形成可痕形成可痕形成可导导导导致致致致肠肠肠肠管管管管变变变变形和狭窄。形和狭窄。形和狭窄。形和狭窄。(二二二二)增生型增生型增生型增生型肠结肠结肠结肠结核核核核 病病病病变变变变多局限在回盲部，可有大量多局限在回盲部，可有大量多局限在回盲部，可有大量多局限在回盲部，可有大量结结结结核肉芽核肉芽核肉芽核肉芽肿肿肿肿和和和和纤维组织纤维组织纤维组织纤维组织增生，使局部增生，使局部增生，使局部增生，使局部肠肠肠肠壁增壁增壁增壁增厚、僵硬，亦可厚、僵硬，亦可厚、僵硬，亦可厚、僵硬，亦可见见见见瘤瘤瘤瘤样肿块样肿块样肿块样肿块突入突入突入突入肠肠肠肠腔，上述病腔，上述病腔，上述病腔，上述病变变变变均可使均可使均可使均可使肠肠肠肠腔腔腔腔变变变变窄，引起梗阻。窄，引起梗阻。窄，引起梗阻。窄，引起梗阻。(三三三三)混合型混合型混合型混合型肠结肠结肠结肠结核核核核6.病理特征病理特征？7.临临临临床表床表床表床表现现现现(一一一一)腹痛腹痛腹痛腹痛 多位于右下腹或多位于右下腹或多位于右下腹或多位于右下腹或脐脐脐脐周，周，周，周，间间间间歇性歇性歇性歇性发发发发作，多作，多作，多作，多为阵为阵为阵为阵痛伴腹痛伴腹痛伴腹痛伴腹鸣鸣鸣鸣，于，于，于，于进进进进餐后加重，排便或餐后加重，排便或餐后加重，排便或餐后加重，排便或排气后排气后排气后排气后缓缓缓缓解。痛的解。痛的解。痛的解。痛的发发发发生与生与生与生与进进进进餐引起胃餐引起胃餐引起胃餐引起胃肠肠肠肠蠕蠕蠕蠕动动动动及及及及肠痉挛肠痉挛肠痉挛肠痉挛，肠肠肠肠道狭窄有关。道狭窄有关。道狭窄有关。道狭窄有关。体体体体检检检检常有腹部常有腹部常有腹部常有腹部压压压压痛，部位多在右下腹。痛，部位多在右下腹。痛，部位多在右下腹。痛，部位多在右下腹。(二二二二)大便大便大便大便习惯习惯习惯习惯改改改改变变变变（腹泻与便秘）（腹泻与便秘）（腹泻与便秘）（腹泻与便秘）腹泻是腹泻是腹泻是腹泻是肠结肠结肠结肠结核的主要核的主要核的主要核的主要临临临临床表床表床表床表现现现现之一。排便次数因病之一。排便次数因病之一。排便次数因病之一。排便次数因病变严变严变严变严重程度和范重程度和范重程度和范重程度和范围围围围不同而异，不同而异，不同而异，不同而异，一般每日一般每日一般每日一般每日24 24 次，次，次，次，粪粪粪粪便呈糊便呈糊便呈糊便呈糊样样样样，一般不含服血，不伴有里急后重。有，一般不含服血，不伴有里急后重。有，一般不含服血，不伴有里急后重。有，一般不含服血，不伴有里急后重。有时时时时患者会患者会患者会患者会出出出出现现现现腹泻与便秘交替，腹泻与便秘交替，腹泻与便秘交替，腹泻与便秘交替，这这这这与病与病与病与病变变变变引起的胃引起的胃引起的胃引起的胃肠肠肠肠功能紊乱有关。增生型功能紊乱有关。增生型功能紊乱有关。增生型功能紊乱有关。增生型肠结肠结肠结肠结核可以核可以核可以核可以便秘便秘便秘便秘为为为为主要表主要表主要表主要表现现现现。(三三三三)腹部腹部腹部腹部肿块肿块肿块肿块 腹部腹部腹部腹部肿块肿块肿块肿块常位于右下腹，一般比常位于右下腹，一般比常位于右下腹，一般比常位于右下腹，一般比较较较较固定，中等固定，中等固定，中等固定，中等质质质质地，伴有地，伴有地，伴有地，伴有轻轻轻轻度或中度度或中度度或中度度或中度压压压压痛。腹痛。腹痛。腹痛。腹部部部部肿块肿块肿块肿块 多多多多为肠为肠为肠为肠段和周段和周段和周段和周围组织围组织围组织围组织帖帖帖帖连连连连，或同，或同，或同，或同时时时时有有有有肠肠肠肠系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴结结结结结结结结核存在。核存在。核存在。核存在。(四四四四)全身症状和全身症状和全身症状和全身症状和肠肠肠肠外外外外结结结结核表核表核表核表现现现现 结结结结核中毒症状：表核中毒症状：表核中毒症状：表核中毒症状：表现为现为现为现为不同不同不同不同热热热热型的型的型的型的长长长长期期期期发热发热发热发热（午后低（午后低（午后低（午后低热热热热多多多多见见见见），伴有盗汗，消），伴有盗汗，消），伴有盗汗，消），伴有盗汗，消瘦、瘦、瘦、瘦、贫贫贫贫血，血，血，血，8.辅辅助助检查检查（一）（一）（一）（一）实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查 贫贫贫贫血，炎性指血，炎性指血，炎性指血，炎性指标标标标（ESRESR，CRPCRP），），），），PPDPPD，结结结结核抗体，核抗体，核抗体，核抗体，ADAADA，结结结结核菌培养核菌培养核菌培养核菌培养（二）（二）（二）（二）X X 线检查线检查线检查线检查 X X 线线线线小小小小肠顿剂肠顿剂肠顿剂肠顿剂造影造影造影造影对肠结对肠结对肠结对肠结模的模的模的模的诊诊诊诊断具有重要价断具有重要价断具有重要价断具有重要价值值值值。病。病。病。病变肠变肠变肠变肠段呈段呈段呈段呈现现现现激惹征象，排空很快，激惹征象，排空很快，激惹征象，排空很快，激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病充盈不佳，而在病充盈不佳，而在病充盈不佳，而在病变变变变的上、下的上、下的上、下的上、下肠肠肠肠段段段段钡剂钡剂钡剂钡剂充盈良好，称充盈良好，称充盈良好，称充盈良好，称为为为为影跳影跳影跳影跳跃跃跃跃征象。病征象。病征象。病征象。病变肠变肠变肠变肠段如能充段如能充段如能充段如能充盈，盈，盈，盈，则显则显则显则显示粘膜粗乱、示粘膜粗乱、示粘膜粗乱、示粘膜粗乱、肠肠肠肠壁壁壁壁边缘边缘边缘边缘不不不不规则规则规则规则，有，有，有，有时时时时呈呈呈呈锯齿锯齿锯齿锯齿状，可状，可状，可状，可见龛见龛见龛见龛影。也可影。也可影。也可影。也可见肠见肠见肠见肠腔腔腔腔变变变变窄、窄、窄、窄、肠肠肠肠段段段段缩缩缩缩短短短短变变变变形、回形、回形、回形、回肠肠肠肠盲盲盲盲肠肠肠肠正常正常正常正常结结结结构消失。构消失。构消失。构消失。（三）（三）（三）（三）结肠镜检查结肠镜检查结肠镜检查结肠镜检查 结肠镜结肠镜结肠镜结肠镜可以可以可以可以对对对对全全全全结肠结肠结肠结肠和回和回和回和回肠肠肠肠末段末段末段末段进进进进行直接行直接行直接行直接观观观观察，因病察，因病察，因病察，因病变变变变主要在回盲部，故常可主要在回盲部，故常可主要在回盲部，故常可主要在回盲部，故常可发现发现发现发现病病病病 变变变变，对对对对本病本病本病本病诊诊诊诊断有重要价断有重要价断有重要价断有重要价值值值值。内。内。内。内镜镜镜镜下下下下见见见见病病病病变肠变肠变肠变肠粘膜充血、水粘膜充血、水粘膜充血、水粘膜充血、水肿肿肿肿，环环环环形形形形溃疡溃疡溃疡溃疡形成，亦可形成，亦可形成，亦可形成，亦可见见见见大小及形大小及形大小及形大小及形态态态态各异的炎症息肉，各异的炎症息肉，各异的炎症息肉，各异的炎症息肉，肠肠肠肠腔腔腔腔变变变变窄等。窄等。窄等。窄等。镜镜镜镜下取活体下取活体下取活体下取活体组织组织组织组织送病理送病理送病理送病理检查检查检查检查具有确具有确具有确具有确诊诊诊诊价价价价值值值值。9.典型典型肠结肠结核核图图片片10.诊诊断思路断思路11.诊诊断思路断思路n n有有有有肠肠肠肠外外外外结结结结核病史，主要是肺核病史，主要是肺核病史，主要是肺核病史，主要是肺结结结结核。核。核。核。n n临临临临床表床表床表床表现现现现有腹泻、腹痛、右下腹有腹泻、腹痛、右下腹有腹泻、腹痛、右下腹有腹泻、腹痛、右下腹压压压压痛，也可有腹痛，也可有腹痛，也可有腹痛，也可有腹块块块块、原因不明的、原因不明的、原因不明的、原因不明的肠肠肠肠梗阻。梗阻。梗阻。梗阻。n n伴有伴有伴有伴有发热发热发热发热、盗汗等、盗汗等、盗汗等、盗汗等结结结结核毒血症状。核毒血症状。核毒血症状。核毒血症状。n nPPD(PPD(结结结结核菌素核菌素核菌素核菌素试验试验试验试验强强强强阳性。阳性。阳性。阳性。n n结肠镜检查发现结肠镜检查发现结肠镜检查发现结肠镜检查发现主要位于回盲部的主要位于回盲部的主要位于回盲部的主要位于回盲部的肠肠肠肠粘膜炎症、粘膜炎症、粘膜炎症、粘膜炎症、溃疡溃疡溃疡溃疡、炎症息肉或、炎症息肉或、炎症息肉或、炎症息肉或肠肠肠肠腔狭窄。腔狭窄。腔狭窄。腔狭窄。n nX X 线线线线小小小小肠钡剂检查发现肠钡剂检查发现肠钡剂检查发现肠钡剂检查发现跳跳跳跳跃跃跃跃征、征、征、征、溃疡溃疡溃疡溃疡、肠肠肠肠管管管管变变变变形和形和形和形和肠肠肠肠腔挟窄等征象。腔挟窄等征象。腔挟窄等征象。腔挟窄等征象。对怀对怀对怀对怀疑疑疑疑肠肠肠肠梗阻的病例，梗阻的病例，梗阻的病例，梗阻的病例，应应应应先行先行先行先行肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查。n n如活体如活体如活体如活体组织组织组织组织病病病病检检检检能找到干酷性肉芽能找到干酷性肉芽能找到干酷性肉芽能找到干酷性肉芽肿肿肿肿具确具确具确具确诊诊诊诊意意意意义义义义.活活活活检组织检组织检组织检组织中找到抗酸染色阳性中找到抗酸染色阳性中找到抗酸染色阳性中找到抗酸染色阳性杆菌有助珍断。杆菌有助珍断。杆菌有助珍断。杆菌有助珍断。n n对对对对高度高度高度高度怀怀怀怀疑疑疑疑肠结肠结肠结肠结核的病例核的病例核的病例核的病例.如抗如抗如抗如抗结结结结核治核治核治核治疗疗疗疗数周数周数周数周(26(26 周症状明周症状明周症状明周症状明显显显显改善，改善，改善，改善，2 2 至至至至3 3 个个个个月后月后月后月后肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查病病病病变变变变明明明明显显显显改善或好改善或好改善或好改善或好转转转转，可作出，可作出，可作出，可作出肠结肠结肠结肠结核的核的核的核的临临临临床床床床诊诊诊诊断。断。断。断。n n对诊对诊对诊对诊断有困断有困断有困断有困难难难难而又有手而又有手而又有手而又有手术术术术指征的病例行手指征的病例行手指征的病例行手指征的病例行手术术术术剖腹探剖腹探剖腹探剖腹探查查查查。12.鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断克克克克罗罗罗罗恩恩恩恩 Crohn disease Crohn disease 本病的本病的本病的本病的临临临临床表床表床表床表现现现现、X X 线线线线及内及内及内及内镜镜镜镜所所所所见见见见常和常和常和常和肠结肠结肠结肠结核酷似核酷似核酷似核酷似.两者两者两者两者鉴别鉴别鉴别鉴别有有有有时时时时非非非非常困常困常困常困难难难难.然而两病治然而两病治然而两病治然而两病治疗疗疗疗方案及方案及方案及方案及预预预预后截然不同后截然不同后截然不同后截然不同.对鉴别对鉴别对鉴别对鉴别有困有困有困有困难难难难不能除外不能除外不能除外不能除外肠肠肠肠结结结结核者，核者，核者，核者，应应应应先行先行先行先行诊诊诊诊断断性抗断断性抗断断性抗断断性抗结结结结核治核治核治核治疗疗疗疗。克。克。克。克罗罗罗罗恩病恩病恩病恩病经经经经抗抗抗抗结结结结核治核治核治核治疗疗疗疗26 26 周周周周后症状多无明后症状多无明后症状多无明后症状多无明显显显显改善。有手改善。有手改善。有手改善。有手术术术术指征者可行手指征者可行手指征者可行手指征者可行手术术术术探探探探查查查查.同同同同时对时对时对时对病病病病变肠变肠变肠变肠段及段及段及段及肠肠肠肠系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴结进结进结进结进行病理行病理行病理行病理组织组织组织组织学学学学检查检查检查检查。13.鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断14.Crohn disease15.鉴别诊鉴别诊断断n n肠结肠结肠结肠结核有核有核有核有时还应时还应时还应时还应与与与与肠恶肠恶肠恶肠恶性淋巴瘤性淋巴瘤性淋巴瘤性淋巴瘤鉴别鉴别鉴别鉴别。n n其他，如，耶其他，如，耶其他，如，耶其他，如，耶尔尔尔尔森杆菌森杆菌森杆菌森杆菌肠肠肠肠炎，非典型分枝杆菌多炎，非典型分枝杆菌多炎，非典型分枝杆菌多炎，非典型分枝杆菌多见见见见于艾于艾于艾于艾滋病患者、性病性淋巴肉芽滋病患者、性病性淋巴肉芽滋病患者、性病性淋巴肉芽滋病患者、性病性淋巴肉芽肿肿肿肿、梅毒侵犯、梅毒侵犯、梅毒侵犯、梅毒侵犯肠肠肠肠道、道、道、道、肠肠肠肠放放放放线线线线菌病等菌病等菌病等菌病等鉴别鉴别鉴别鉴别。16.鉴别诊鉴别诊断断结肠结肠结肠结肠癌癌癌癌 本病比本病比本病比本病比肠结肠结肠结肠结核核核核发发发发病年病年病年病年龄龄龄龄大，一般无大，一般无大，一般无大，一般无发热发热发热发热、盗汗等、盗汗等、盗汗等、盗汗等结结结结核毒血核毒血核毒血核毒血症表症表症表症表现现现现。结肠镜检查结肠镜检查结肠镜检查结肠镜检查及活及活及活及活检检检检一般可容易确定一般可容易确定一般可容易确定一般可容易确定结肠结肠结肠结肠癌癌癌癌诊诊诊诊断。断。断。断。17.治治疗疗（一）休息与一）休息与一）休息与一）休息与营营营营养养养养 休息与休息与休息与休息与营营营营养可加养可加养可加养可加强强强强患者的低抗力患者的低抗力患者的低抗力患者的低抗力.是治是治是治是治疗疗疗疗的基的基的基的基础础础础。营营营营养养养养对结对结对结对结核病的治核病的治核病的治核病的治疗疗疗疗是非常重要的，是非常重要的，是非常重要的，是非常重要的，必要必要必要必要时时时时可用可用可用可用肠肠肠肠内或内或内或内或场场场场外外外外营营营营养。养。养。养。（二）抗（二）抗（二）抗（二）抗结结结结核化学核化学核化学核化学药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗 是本病治是本病治是本病治是本病治疗疗疗疗的关的关的关的关键键键键。（三）（三）（三）（三）对对对对症治症治症治症治疗疗疗疗 对对对对不完全性不完全性不完全性不完全性肠肠肠肠梗阻患者，有梗阻患者，有梗阻患者，有梗阻患者，有时时时时需需需需进进进进行胃行胃行胃行胃肠肠肠肠减减减减压压压压。在有效的抗。在有效的抗。在有效的抗。在有效的抗结结结结核治核治核治核治疗过疗过疗过疗过程中，程中，程中，程中，肠肠肠肠梗阻有梗阻有梗阻有梗阻有时时时时会加重。会加重。会加重。会加重。（四）手（四）手（四）手（四）手术术术术治治治治疗疗疗疗 适适适适应证应证应证应证包括包括包括包括:完全性完全性完全性完全性肠肠肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻;急性急性急性急性肠肠肠肠穿孔，或慢性穿孔，或慢性穿孔，或慢性穿孔，或慢性肠肠肠肠穿孔瘤管形成穿孔瘤管形成穿孔瘤管形成穿孔瘤管形成经经经经内科治内科治内科治内科治疗疗疗疗而未能而未能而未能而未能闭闭闭闭合者合者合者合者:肠肠肠肠道大量出血道大量出血道大量出血道大量出血经积经积经积经积极极极极抢抢抢抢救不能有效止血者救不能有效止血者救不能有效止血者救不能有效止血者:诊诊诊诊断困断困断困断困难难难难需剖腹探需剖腹探需剖腹探需剖腹探查查查查者。者。者。者。18.结结 核核 性性 腹腹 膜膜 炎炎Tuberculous peritonitis中日友好医院中日友好医院中日友好医院中日友好医院 张张张张明明明明刚刚刚刚19.病因病因 结结结结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结结结结核病直接蔓延核病直接蔓延核病直接蔓延核病直接蔓延为为为为主，主，主，主，肠肠肠肠系系系系膜淋巳膜淋巳膜淋巳膜淋巳结结结结结结结结核、核、核、核、输输输输卵管卵管卵管卵管结结结结核、核、核、核、肠结肠结肠结肠结核等核等核等核等为为为为常常常常见见见见的原的原的原的原发发发发病灶。少数病例病灶。少数病例病灶。少数病例病灶。少数病例由血行播散引起，常可由血行播散引起，常可由血行播散引起，常可由血行播散引起，常可发现发现发现发现活活活活动动动动性肺性肺性肺性肺结结结结核。核。核。核。20.病理病理(一一一一)渗出型渗出型渗出型渗出型 腹膜充血、水腹膜充血、水腹膜充血、水腹膜充血、水肿肿肿肿，表面覆有，表面覆有，表面覆有，表面覆有纤维纤维纤维纤维蛋白渗出物蛋白渗出物蛋白渗出物蛋白渗出物.有有有有许许许许多黄白色或灰白色多黄白色或灰白色多黄白色或灰白色多黄白色或灰白色细细细细小小小小结节结节结节结节，可融合成可融合成可融合成可融合成较较较较大的大的大的大的结节结节结节结节或斑或斑或斑或斑块块块块。腹腔内有。腹腔内有。腹腔内有。腹腔内有浆浆浆浆被被被被纤维纤维纤维纤维蛋白渗出物蛋白渗出物蛋白渗出物蛋白渗出物积积积积聚，腹水少量聚，腹水少量聚，腹水少量聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有至中等量，呈草黄色，有至中等量，呈草黄色，有至中等量，呈草黄色，有时时时时可可可可为为为为血性，偶血性，偶血性，偶血性，偶见见见见乳廉性腹水。乳廉性腹水。乳廉性腹水。乳廉性腹水。(二二二二)粘粘粘粘连连连连型型型型 有大量有大量有大量有大量纤维组织纤维组织纤维组织纤维组织增生，腹膜、增生，腹膜、增生，腹膜、增生，腹膜、肠肠肠肠系膜明系膜明系膜明系膜明显显显显增厚。增厚。增厚。增厚。肠肠肠肠拌相互粘拌相互粘拌相互粘拌相互粘连连连连，井和其他，井和其他，井和其他，井和其他脏脏脏脏器器器器紧紧紧紧密密密密缠结缠结缠结缠结在一起，在一起，在一起，在一起，肠肠肠肠管常因受到管常因受到管常因受到管常因受到压压压压迫与束迫与束迫与束迫与束缚缚缚缚而而而而发发发发生生生生肠肠肠肠梗阻。大网膜也增厚梗阻。大网膜也增厚梗阻。大网膜也增厚梗阻。大网膜也增厚变变变变硬，卷硬，卷硬，卷硬，卷缩缩缩缩成成成成团块团块团块团块。本型常由渗出型在腹水吸收后逐。本型常由渗出型在腹水吸收后逐。本型常由渗出型在腹水吸收后逐。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐渐渐渐形成，但也可因起病形成，但也可因起病形成，但也可因起病形成，但也可因起病隐袭隐袭隐袭隐袭，病，病，病，病变发变发变发变发展展展展缓缓缓缓慢，病理慢，病理慢，病理慢，病理变变变变化始化始化始化始终终终终以粘以粘以粘以粘连为连为连为连为主。主。主。主。(三三三三)干酪型干酪型干酪型干酪型 以干酪以干酪以干酪以干酪样样样样坏死病坏死病坏死病坏死病变为变为变为变为主，主，主，主，肠肠肠肠管、大网膜、管、大网膜、管、大网膜、管、大网膜、肠肠肠肠系膜或腹腔内其他系膜或腹腔内其他系膜或腹腔内其他系膜或腹腔内其他脏脏脏脏器之器之器之器之间间间间相互相互相互相互粘粘粘粘连连连连，分隔成，分隔成，分隔成，分隔成许许许许多小房，小房腔内有多小房，小房腔内有多小房，小房腔内有多小房，小房腔内有浑浊积浑浊积浑浊积浑浊积液，干醋液，干醋液，干醋液，干醋样样样样坏死的坏死的坏死的坏死的肠肠肠肠系膜淋巳系膜淋巳系膜淋巳系膜淋巳结结结结参与其中，形成参与其中，形成参与其中，形成参与其中，形成结结结结核性核性核性核性脓肿脓肿脓肿脓肿。小房可向。小房可向。小房可向。小房可向肠肠肠肠管、腹腔或阴道穿破而形成管、腹腔或阴道穿破而形成管、腹腔或阴道穿破而形成管、腹腔或阴道穿破而形成窦窦窦窦道。道。道。道。本型多由渗出型或粘本型多由渗出型或粘本型多由渗出型或粘本型多由渗出型或粘连连连连型演型演型演型演变变变变是本病的重型，并是本病的重型，并是本病的重型，并是本病的重型，并发发发发症常症常症常症常见见见见。21.临临临临床表床表床表床表现现现现 一般起病一般起病一般起病一般起病缓缓缓缓慢，早期症状慢，早期症状慢，早期症状慢，早期症状较轻较轻较轻较轻;极少数起病急极少数起病急极少数起病急极少数起病急骤骤骤骤，以急性腹痛或，以急性腹痛或，以急性腹痛或，以急性腹痛或骤骤骤骤起高起高起高起高热为热为热为热为主主主主要表要表要表要表现现现现，有，有，有，有时时时时起病起病起病起病隐袭隐袭隐袭隐袭，无明，无明，无明，无明显显显显症状，症状，症状，症状，仅仅仅仅因和本病无关的腹部疾病在手因和本病无关的腹部疾病在手因和本病无关的腹部疾病在手因和本病无关的腹部疾病在手术进术进术进术进入腹腔入腹腔入腹腔入腹腔时时时时，才被意外，才被意外，才被意外，才被意外发现发现发现发现。(一一一一)全身症状全身症状全身症状全身症状 结结结结核毒血症常核毒血症常核毒血症常核毒血症常见见见见，主要是，主要是，主要是，主要是发热发热发热发热与盗汗，消瘦。与盗汗，消瘦。与盗汗，消瘦。与盗汗，消瘦。(二二二二)腹痛腹痛腹痛腹痛 早期腹痛不明早期腹痛不明早期腹痛不明早期腹痛不明显显显显，以后可出，以后可出，以后可出，以后可出现现现现持持持持续续续续性性性性隐隐隐隐痛或痛或痛或痛或钝钝钝钝痛，也可始痛，也可始痛，也可始痛，也可始终终终终没有腹痛。疼痛多没有腹痛。疼痛多没有腹痛。疼痛多没有腹痛。疼痛多位于位于位于位于脐脐脐脐周、下腹，有周、下腹，有周、下腹，有周、下腹，有时时时时在全腹。当并在全腹。当并在全腹。当并在全腹。当并发发发发不完全性不完全性不完全性不完全性肠肠肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻时时时时，有，有，有，有阵发阵发阵发阵发性性性性绞绞绞绞痛。痛。痛。痛。偶可表偶可表偶可表偶可表现为现为现为现为急腹症，系因急腹症，系因急腹症，系因急腹症，系因肠肠肠肠系膜淋巳系膜淋巳系膜淋巳系膜淋巳结结结结结结结结核或腹腔内其他核或腹腔内其他核或腹腔内其他核或腹腔内其他结结结结核的干酷核的干酷核的干酷核的干酷样样样样坏死坏死坏死坏死病灶病灶病灶病灶溃溃溃溃破引起，也可由破引起，也可由破引起，也可由破引起，也可由肠结肠结肠结肠结核急核急核急核急 性穿孔所致。性穿孔所致。性穿孔所致。性穿孔所致。22.(三三三三)腹部触腹部触腹部触腹部触诊诊诊诊 腹壁柔腹壁柔腹壁柔腹壁柔韧韧韧韧感感感感（揉面感）系腹膜受（揉面感）系腹膜受（揉面感）系腹膜受（揉面感）系腹膜受轻轻轻轻度刺激或有慢性炎症的一种表度刺激或有慢性炎症的一种表度刺激或有慢性炎症的一种表度刺激或有慢性炎症的一种表现现现现，是，是，是，是结结结结核核核核性腹膜炎的常性腹膜炎的常性腹膜炎的常性腹膜炎的常见见见见体征。腹部体征。腹部体征。腹部体征。腹部压压压压痛一般痛一般痛一般痛一般轻压轻压轻压轻压痛，且有反跳痛。痛，且有反跳痛。痛，且有反跳痛。痛，且有反跳痛。(四四四四)腹水腹水腹水腹水腹水以少量至中量多腹水以少量至中量多腹水以少量至中量多腹水以少量至中量多见见见见，患者常有腹患者常有腹患者常有腹患者常有腹胀胀胀胀感感感感 。(五五五五)腹部腹部腹部腹部肿块肿块肿块肿块 肿块肿块肿块肿块多由增厚的大网膜、多由增厚的大网膜、多由增厚的大网膜、多由增厚的大网膜、肿肿肿肿大的大的大的大的肠肠肠肠系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴结结结结、粘、粘、粘、粘连连连连成成成成团团团团的的的的肠肠肠肠曲或干酣曲或干酣曲或干酣曲或干酣样样样样坏坏坏坏死服性物死服性物死服性物死服性物积积积积聚而戚，其大小不一，聚而戚，其大小不一，聚而戚，其大小不一，聚而戚，其大小不一，边缘边缘边缘边缘不整，表面不平，有不整，表面不平，有不整，表面不平，有不整，表面不平，有时时时时呈呈呈呈结节结节结节结节感，活感，活感，活感，活动动动动度小。度小。度小。度小。(六六六六)其他其他其他其他 腹泻常腹泻常腹泻常腹泻常见见见见，一般每日不超，一般每日不超，一般每日不超，一般每日不超过过过过3-4 3-4 次，次，次，次，粪粪粪粪便多呈糊便多呈糊便多呈糊便多呈糊样样样样。有。有。有。有时时时时腹泻与便秘交替出腹泻与便秘交替出腹泻与便秘交替出腹泻与便秘交替出现现现现。同同同同时时时时存在存在存在存在结结结结核原核原核原核原发发发发病灶者，有病灶者，有病灶者，有病灶者，有结结结结核原核原核原核原发发发发病灶相病灶相病灶相病灶相应应应应症状、体征及相关症状、体征及相关症状、体征及相关症状、体征及相关检查检查检查检查表表表表现现现现。并并并并发发发发症以症以症以症以肠肠肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻为为为为常常常常见见见见，多，多，多，多发发发发生在粘生在粘生在粘生在粘连连连连型。型。型。型。23.实验实验室和其他室和其他检查检查(一一一一)血象、血象、血象、血象、红细红细红细红细胞沉降率与胞沉降率与胞沉降率与胞沉降率与结结结结核菌素核菌素核菌素核菌素(PPD)(PPD)试验试验试验试验(二二二二)腹水腹水腹水腹水检查检查检查检查 对鉴别对鉴别对鉴别对鉴别腹水性腹水性腹水性腹水性质质质质有重要价有重要价有重要价有重要价值值值值。本病腹水一般。本病腹水一般。本病腹水一般。本病腹水一般为为为为黄色渗出液，少数黄色渗出液，少数黄色渗出液，少数黄色渗出液，少数为为为为淡血色，偶淡血色，偶淡血色，偶淡血色，偶见见见见乳廉性，比重一般超乳廉性，比重一般超乳廉性，比重一般超乳廉性，比重一般超过过过过1.018 1.018，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白质质质质含量在含量在含量在含量在30g/L 30g/L 以以以以上，白上，白上，白上，白细细细细胞胞胞胞计计计计数超数超数超数超过过过过500 X 106/L 500 X 106/L，以淋巴，以淋巴，以淋巴，以淋巴细细细细胞胞胞胞为为为为主。但有主。但有主。但有主。但有时时时时因低自因低自因低自因低自蛋白血症，腹水蛋白含量减少，蛋白血症，腹水蛋白含量减少，蛋白血症，腹水蛋白含量减少，蛋白血症，腹水蛋白含量减少，检测检测检测检测血清血清血清血清-腹水白蛋白梯度有助腹水白蛋白梯度有助腹水白蛋白梯度有助腹水白蛋白梯度有助诊诊诊诊断。断。断。断。结结结结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶酶酶酶（ADAADA）活性常增高，有一定特异性。）活性常增高，有一定特异性。）活性常增高，有一定特异性。）活性常增高，有一定特异性。结结结结核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水细细细细胞学胞学胞学胞学检查检查检查检查目的是排除癌性腹目的是排除癌性腹目的是排除癌性腹目的是排除癌性腹水，宜作水，宜作水，宜作水，宜作为为为为常常常常规检查规检查规检查规检查。24.(三三三三)腹部腹部腹部腹部B B 型超声型超声型超声型超声检查检查检查检查 少量腹水需靠少量腹水需靠少量腹水需靠少量腹水需靠B B 型超声型超声型超声型超声检查发现检查发现检查发现检查发现，并可提示穿刺抽腹水的，并可提示穿刺抽腹水的，并可提示穿刺抽腹水的，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。准确位置。准确位置。准确位置。(四四四四)X)X 结检查结检查结检查结检查 腹部腹部腹部腹部X X 线线线线平片平片平片平片检查检查检查检查有有有有时时时时可可可可见见见见到到到到钙钙钙钙化影，提示化影，提示化影，提示化影，提示钙钙钙钙化的化的化的化的肠肠肠肠系膜系膜系膜系膜淋巴淋巴淋巴淋巴结结结结结结结结核。核。核。核。(五五五五)腹腔腹腔腹腔腹腔镜检查镜检查镜检查镜检查 对诊对诊对诊对诊断有困断有困断有困断有困难难难难者具确者具确者具确者具确诊诊诊诊价价价价值值值值。一般适用于有游离腹水的患。一般适用于有游离腹水的患。一般适用于有游离腹水的患。一般适用于有游离腹水的患者，可者，可者，可者，可窥见窥见窥见窥见腹膜、网膜、内腹膜、网膜、内腹膜、网膜、内腹膜、网膜、内脏脏脏脏表面有散在的灰白色表面有散在的灰白色表面有散在的灰白色表面有散在的灰白色结节结节结节结节，浆浆浆浆膜失去正常光膜失去正常光膜失去正常光膜失去正常光泽泽泽泽。活。活。活。活组织检查组织检查组织检查组织检查有确有确有确有确诊诊诊诊价价价价值值值值。25.诊诊诊诊断及断及断及断及鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断中青年患者，有中青年患者，有中青年患者，有中青年患者，有结结结结核病史。核病史。核病史。核病史。结结结结核中毒症状核中毒症状核中毒症状核中毒症状腹水腹水腹水腹水为为为为渗出液，以淋巴渗出液，以淋巴渗出液，以淋巴渗出液，以淋巴细细细细胞胞胞胞为为为为主。腹壁柔主。腹壁柔主。腹壁柔主。腹壁柔韧韧韧韧感或腹部包感或腹部包感或腹部包感或腹部包块块块块。X X 线线线线胃胃胃胃肠顿肠顿肠顿肠顿餐餐餐餐检查发现肠检查发现肠检查发现肠检查发现肠粘粘粘粘连连连连等征象等征象等征象等征象;PPD PPD 试验试验试验试验呈呈呈呈强强强强阳性。阳性。阳性。阳性。可以排除可以排除可以排除可以排除肿肿肿肿瘤性腹水瘤性腹水瘤性腹水瘤性腹水 典型病例可作出典型病例可作出典型病例可作出典型病例可作出临临临临床床床床诊诊诊诊断，予抗断，予抗断，予抗断，予抗结结结结核治核治核治核治疗疗疗疗(2(2 周以上有效可确周以上有效可确周以上有效可确周以上有效可确诊诊诊诊。不。不。不。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查镜检查镜检查镜检查并作活并作活并作活并作活检检检检，符合，符合，符合，符合结结结结核改核改核改核改变变变变可确可确可确可确诊诊诊诊。26.鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断(-)(-)以腹水以腹水以腹水以腹水为为为为主要表主要表主要表主要表现现现现者者者者1.1.腹腔腹腔腹腔腹腔恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤 包括腹膜包括腹膜包括腹膜包括腹膜转转转转移癌、移癌、移癌、移癌、恶恶恶恶性淋巴瘤、腹膜性淋巴瘤、腹膜性淋巴瘤、腹膜性淋巴瘤、腹膜间间间间皮瘤等。皮瘤等。皮瘤等。皮瘤等。腹水腹水腹水腹水细细细细胞学胞学胞学胞学检查检查检查检查如果方法得当，阳性率如果方法得当，阳性率如果方法得当，阳性率如果方法得当，阳性率较较较较高且假阳性少，如腹水找到癌高且假阳性少，如腹水找到癌高且假阳性少，如腹水找到癌高且假阳性少，如腹水找到癌细细细细胞，胞，胞，胞，腹膜腹膜腹膜腹膜转转转转移癌可确移癌可确移癌可确移癌可确诊诊诊诊。可同。可同。可同。可同时时时时通通通通过过过过B B 超、超、超、超、CTCT、内、内、内、内镜镜镜镜等等等等检查寻检查寻检查寻检查寻找原找原找原找原发发发发癌灶癌灶癌灶癌灶(一般以一般以一般以一般以肝、膜、胃肝、膜、胃肝、膜、胃肝、膜、胃肠肠肠肠道及卵巢癌道及卵巢癌道及卵巢癌道及卵巢癌肿肿肿肿常常常常见见见见)。原。原。原。原发发发发性肝癌或肝性肝癌或肝性肝癌或肝性肝癌或肝转转转转移癌、移癌、移癌、移癌、恶恶恶恶性淋巴瘤在未性淋巴瘤在未性淋巴瘤在未性淋巴瘤在未有腹膜有腹膜有腹膜有腹膜转转转转移移移移时时时时，腹水，腹水，腹水，腹水细细细细胞学胞学胞学胞学检查为检查为检查为检查为阴性，此阴性，此阴性，此阴性，此时时时时主要靠主要靠主要靠主要靠B B 超、超、超、超、CT CT 等等等等检查寻检查寻检查寻检查寻找原找原找原找原发发发发灶。灶。灶。灶。对对对对腹水腹水腹水腹水细细细细胞学胞学胞学胞学检查检查检查检查未找到癌未找到癌未找到癌未找到癌细细细细胞而胞而胞而胞而结结结结核性腹膜炎与腹腔核性腹膜炎与腹腔核性腹膜炎与腹腔核性腹膜炎与腹腔肿肿肿肿瘤瘤