直肠癌的教学查房.pptx

微创外科 张艳直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。概述肛管皮肤与直肠黏膜相肛管皮肤与直肠黏膜相连合处，可见一条由肛连合处，可见一条由肛瓣的边缘和肛柱下端连瓣的边缘和肛柱下端连接所围成的一个锯齿形接所围成的一个锯齿形环行线环行线大肠解剖图 解解 剖剖 概概 要要 直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管。生生 理理 功功 能能直肠的主要生理功能：排便。直肠分泌的粘液帮助粪便的排出，也能吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分的药物，排便时通过结肠的蠕动，粪便由乙状结肠送至直肠，刺激肠壁神经丛，产生便意。排便时肛管外括约肌反射性松弛，粪便经肛门排出体外，排便后括约肌收缩，肛门紧闭。但若经常抑制便意，粪便在大肠内停留过久，水份被吸收而变干硬，易造成便秘。病因与病理病因与病理病因病因：（尚未明确）1、饮食习惯：高脂肪、高蛋白和低纤维饮食易引起大肠癌。2、遗传因素：大肠癌患者血亲中死于此病者比一般人明显增高。3、癌前病变：大肠慢性炎症、大肠腺瘤、血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等有关。大体分型：大体分型：1、溃疡型：多见，占50%形状为圆形或卵圆型，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层浸润生长并向周围浸润，早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低。转移较早。2、肿块型：菜花状，生长缓慢、转移较迟，恶性程度较低，预后较好。3、浸润型：癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，易发生肠梗阻。分化程度低，转移早预后差。肿块型肿块型 浸润型浸润型 溃疡型溃疡型组织学分型组织学分型:1、直肠管状腺癌、直肠管状腺癌癌细胞呈管状或腺泡状结构，根据分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌三级，高分化腺癌癌细胞分化较好，排列整齐；中分化腺癌癌细胞分化差，大小不一致，排列不整齐；低分化腺癌癌细胞分化极差，多形性且大小不一，可形成不规则的细胞条索和癌巢。2、直肠乳头状腺癌、直肠乳头状腺癌癌组织成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质，生长方式可分为腺癌组织向粘膜表面生长呈绒毛状、癌肿深部腺腔扩大呈囊状二种类型，预后较好。3、直肠粘液腺癌、直肠粘液腺癌此型癌以种组织中出现大量粘液为特征，恶性程度较高。4、直肠印戒细胞癌、直肠印戒细胞癌癌肿由弥漫成片的印戒细胞构成，细胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。5、直肠未分化癌、直肠未分化癌肿瘤内癌细胞弥漫成片或呈团块状，不形成腺管状或其它组织结构，细胞跑咧无规律，癌细胞较小，形态较一致，未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，预后差。扩散与转移扩散与转移1、直接蔓延:系癌瘤沿钻膜层和粘膜下层向深层浸润，并可沿肠管的纵轴上下及沿肠壁环状蔓延，扩散的范围大小与癌的恶性程度有关。癌瘤向深层发展时可穿透肠壁侵犯邻近组织和器官，如胰、胆、牌、胃、膀肪、输尿管、阴道、子宫等;晚期可形成内瘦，如直肠膀就瘦、直肠阴道姿。脱落的癌细脑可种植于腹腔内器官(如卵巢等)，或播散于腹膜表面。也有手术时种植于吻合口及腹壁切口者;2、淋巴转移:首先转移至病变肠拌的结肠上淋巴结，然后依次转移至约肠旁淋巴结、中间淋巴结、肠系膜根部淋巴结，晚期可远距离转移至锁骨上淋巴结。应予指出淋巴结转移不一定为连续性，可呈跳跃式转移。因此高位结扎肠系膜动脉，清扫相应部位的淋巴结，可减少木后复发;3、血行转移:多发生于较晚期。疡瘤侵犯肠壁愈深，血行转移机会愈多。一殷经门静脉转移至肝脏，或经下腔静脉入体循环转移至肺、骨、肾上腺等脏器。4、种植播散：脱落的癌细胞可种植于腹膜和其它器官表面。症状p排便异常即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。p粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。p梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。体征 直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直 肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包 块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。直肠镜检:是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可 直接取介入组织作病检。影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助 不大，故不列为常规检查。大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段。处 理 原 则手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。n n手术治疗手术治疗:局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）姑息性手术 n n非手术治疗非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等 病病 例例 导导 入入患者于10月20日遵医嘱拔出胃肠减压管及留置导尿管，给予二级护理，半流饮食，ADL评分70分，MORSE评分35分，BARDEN评分21分，营养筛查2分，疼痛评分2分。于10月24日由主管医生拔出盆底引流管，患者一般情况良好，无恶心、呕吐，切口疼痛可忍会阴区切口轻度水肿，愈合良好，无不适症状，于10月28日报出院。手术治疗手术治疗全全麻麻腹腔腹腔镜镜下行腹会下行腹会阴阴联合直肠联合直肠癌癌根治根治术术 （MilesMiles手手术术）饮食与营养饮食与营养u评评估估和改和改善患者善患者的的营养营养状态，状态，测测量体重，量体重，增增加加营养营养，可，可摄入摄入高高蛋白蛋白、高、高热热量、高量、高维维生素、生素、易易消化的少消化的少渣饮渣饮食。食。u对对于于严严重重营养营养不不良良和水电解和水电解质紊乱者质紊乱者，给予胃，给予胃肠外肠外营养营养治治疗疗，纠纠正正贫贫血和血和低蛋白低蛋白血症。血症。心理护理心理护理 需作结肠造口，会给病人带需作结肠造口，会给病人带来来生活上不生活上不便便和和精精神上的神上的负负担，应关心体担，应关心体贴患者贴患者，告告知结肠造口的知结肠造口的作用，以及减少造口作用，以及减少造口对日对日常生活的常生活的影响影响，帮助患帮助患者增者增强治强治疗疾疗疾病的信心，使其能以最病的信心，使其能以最佳佳心理状态心理状态接受手接受手术术治治疗疗。肠道准备肠道准备 术术前前3 3天天进少进少渣半渣半流流饮饮食，食，术术前前2 2天天进无进无渣渣流流质饮质饮食，食，术术前前1 1天禁天禁食，以减少食，以减少粪便粪便和容和容易易清清洗洗肠道。肠道。术术前前3 3天天口口服服肠道抗生素，肠道抗生素，抑制抑制肠道肠道细菌细菌，预预防防术术后感后感染。如染。如甲硝唑甲硝唑、庆庆大大霉霉素等。素等。术术前前1 1天天口口服复服复方方甘露醇甘露醇。术术前给予清前给予清洁灌洁灌肠肠 （适用于不完全（适用于不完全梗阻梗阻的病人），至的病人），至排出液为排出液为黄色透黄色透明液体或清水明液体或清水样便样便为为止止 其它准备其它准备u指导作适应性训练，如深呼吸，有效咳嗽，翻身及肢体活动等。u皮肤准备等体 位 护 理麻醉清醒，生命体征平稳给予半卧位，床头抬高45，以利于呼吸和引流，减轻腹部张力，从而减轻切口疼痛。饮食与营养u术后禁食，持续胃肠减压，行胃肠外营养。u待肠蠕动恢复，造口排气，停止胃肠减压后方 可进食。u饮食要循序渐进，开始时进食少量流质，如无 异常，逐步增加流质量，1周后改为少渣半流 质，2周左右可进少渣普食。饮食与营养u补充高热量、高蛋白、高维生素、低脂食物。u避免胀气或有刺激性气味的食物。u注意饮食卫生，避免腹泻。病情观察 心电监护：监测血压、脉搏、呼吸、血氧 饱和度。体温：及时发现切口感染、腹腔脓肿以及 吻合口瘘等情况发生。创面敷料：观察腹部及会阴部的创面敷料 有无活动性出血及切口感染 腹胀：注意肠梗阻发生。下肢静脉血栓形成 造口观察 胃肠减压l 持续胃肠减压5-10天，并保持有效的负压吸引。l 观察胃管插入的长度。l 至造口开放、胃肠功能恢复正常后方可拔除。引流管u 保持盆腔及腹腔引流管通畅。u 妥善固定引流管。u 观察引流液的性质、颜色、量。如引流量多，且为 鲜红色时要及时通知医生，及时处理。u 做好记录，班班交接。导尿管 一般放置两周左右，拔管前应于术后3天开始夹闭尿管，以此进行膀胱功能锻炼，拔尿管后注意观察有无排尿困难及尿潴留。结肠造口是在无法保留肛门的情况下，借由手术方式将肠道的一部分连接腹部表面，替代原来肛门的功能，以利于排便，称为人工肛门或肠造口。结肠造口 良好的造口标准：粘膜颜色红润，无水肿和出血，较湿润，高出皮肤约2厘米，周围皮肤 干燥，大便每日1次2次，成形。结肠造口造口开放前处于钳闭状态，造口外用无菌换药碗覆盖。造口于术后2-3天，肠蠕动恢复开放。结肠造口观察造口处周围肠粘膜的血运情况，造口处肠管有无回缩、出血、坏死、感染等。保持造口处皮肤清洁，用生理盐水进行清洗。保持造口处皮肤周围干燥，在周围皮肤上涂氧化锌软膏等。防止肠内容物直接与皮肤接触、刺激皮肤。防止局部皮肤炎症、糜烂、发生造口周围皮肤炎。同时观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水泡、破溃等。给予粘贴式造口袋，及时更换，防止造口袋渗漏，粪便污染腹壁切口。结肠造口 护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施P1:P1:清理呼吸道无效-与麻醉有关，与无效的咳嗽方式有关,与机体无力有关I1:I1:1.清除口腔分泌物,让患者平卧,头偏向一侧；2.训练病人深呼吸,按压创口咳嗽；3.翻身叩背,以利于清除痰液；4.遵医嘱雾化吸入；5.向患者解释咳嗽的重要性。O1:O1:患者患者能自行排能自行排痰痰护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P2:P2:潜在并发症：出血-与手术有关，与吻合口炎有关I2:I2:1.术后给予心电监护,吸氧,严密监测生命体征变化,及时通知医生；2.给予持续低流量吸氧；3.观察并记录引流液的颜色、性质和量；4.遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗；5.观察患者切口有无渗出；6.准确记录24小时出入量，指导患者卧床休息，减少搬动。O2:O2:患者患者生生命命体征平体征平稳稳，无出血征，无出血征象象。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P3:P3:疼痛-与手术有关，与活动过度有关I3:I3:1.向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间；2.指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽；3.家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛；4.药物止痛，必要时给予止痛剂；5.协助患者取舒适卧位，血压平稳后取半卧位。O3:O3:患者患者主主诉诉伤口伤口疼痛疼痛护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P4:P4:有体液不足的危险-与年龄有关，与电解质紊乱有关，与长期卧床有关I4:I4:1.评估患者生命体征，皮肤弹性、尿量及各引流管的量、性质；2.全胃肠外营养护理，补充足够的维生素；3.密切观察血压、脉搏；4.胃管拔除后口服补液；5.遵医嘱给予少量多次输新鲜血浆。O4:O4:保持正常体液量保持正常体液量护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P5:P5:有感染的危险-与手术创伤有关，与机体抵抗力降低有关I5:I5:1.向患者及家属讲解发生感染的危险因素、临床表现、预防措施；2.密切观察体温变化，4次/天并记录 3.密切观察手术伤口和引流管附近皮肤有无红、肿、热、痛和恶臭味分泌物；4.治疗、护理、处置时严格无菌操作；5.告诉患者不随意揭开敷料或用手触碰伤口。O5:O5:住院住院期间期间患者患者不发生感染不发生感染护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P6:P6:有皮肤完整性受损的危险-与术后长期禁食卧床有关，与粪便污染刺激皮肤有关I6:I6:1.给予每1小时翻身一次，防止局部长期受压；2.遵医嘱补液营养支持治疗；3.保持床单位清洁干燥，加强生活护理；4.指导患者换袋时取半卧位，取肛门袋时从上环轻轻掀起，防止损伤皮肤；5.告诉患者及家属翻身时避免托、拉、拽；6.用生理盐水棉球洗净造口周围皮肤，涂氧化锌软膏。O6:O6:住院住院期间造口期间造口周周围皮肤无围皮肤无破损破损护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P7:P7:有体温改变的危险-与局部炎症和毒素吸收有关I7:I7:1.密切监测体温变化，4次/天，遵医嘱补液营养支持治疗，按时应用抗生素；2.体温超过39给予物理降温，如乙醇擦浴；头置冰袋等，必要时遵医嘱行药 物降温；3.保持床单位清洁干燥，温水擦浴，注意保护切口敷料干燥，加强生活护理；4.指导有效咳嗽，鼓励自主咳痰，按时予雾化吸入；5.加强营养，增强机体免疫力O7:O7:患者患者体体温维温维持在正常范围持在正常范围护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P8:P8:活动无耐力-与术后卧床、切口疼痛，体弱有关I8:I8:1.补充病人禁食期间所需的液体和电解质治疗；2.遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗；3.协助患者床上活动四肢；3.鼓励患者早期床上活动以促进肠蠕动，防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床 活动；护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P9:P9:焦虑-与恐惧癌症、手术及术后康复有关I9:I9:1.向患者及家属解释相关疾病知识；2.举例治疗成功病例，以增强患者的安全感、信任感和 治疗信心；3.寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P10:P10:自我形象紊乱-与结肠造瘘有关，与排便失去控制有关I10:I10:1.评估患者对自身形象的重视程度；2.讲述手术的必要性，使其面对现实；3.指导患者及时倾倒、更换肛门袋，室内可用空气清新剂减少臭味；4.指导患者家属参与造口护理，给患者以情感支持。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施健康教育：由于抵抗力较低，不要到公共场合及人多的地方；u术后休息2-3个月，保证充分的睡眠；促进康复；u病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等；u鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅；u出院后每隔23个月复查一次；敬请指导